微創(chuàng)內(nèi)固定并注射硫酸鈣治療胸腰椎骨折

衛(wèi)力晉，劉巖，宋正鑫，吳立君，劉兵兵

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，北京 102300)

微創(chuàng)內(nèi)固定并注射硫酸鈣治療胸腰椎骨折

衛(wèi)力晉，劉巖，宋正鑫，吳立君，劉兵兵

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，北京 102300)

目的探討微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合傷椎內(nèi)經(jīng)椎弓根植入可注射硫酸鈣手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效。方法回顧性分析2008年11月至2012年10月收治的37 例胸腰椎骨折患者的臨床資料，其中男31 例，女6 例；年齡19～62 歲，平均41.2 歲。均采用手法結(jié)合體位復(fù)位、經(jīng)皮椎弓根釘固定及經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植入硫酸鈣人工骨，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間85 min，平均術(shù)中出血量80 mL，平均住院時(shí)間11.5 d，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷及傷口感染，無(wú)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)。術(shù)后即刻和終末隨訪時(shí)，患者傷椎前、后緣高度與正常椎體前、后緣高度的比值和Cobb角度均較術(shù)前改善。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合硫酸鈣人工骨強(qiáng)化椎體治療胸腰椎骨折損傷小、出血少，椎體高度及脊柱序列恢復(fù)良好。

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘；可注射硫酸鈣；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前越來(lái)越多的骨科醫(yī)師在臨床上采用后路短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但是術(shù)后內(nèi)固定失效、復(fù)位丟失的發(fā)生率高達(dá)20%～40%[1]。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的傷椎椎體強(qiáng)化技術(shù)在胸腰椎骨折方面得到廣泛應(yīng)用[2-7]，提升椎體內(nèi)骨強(qiáng)度，防止傷椎塌陷和脊柱后凸畸形。自2008年11月至2012年10月，對(duì)不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者采用體位復(fù)位微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)可注射硫酸鈣人工骨植入技術(shù)進(jìn)行治療，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37 例，男31 例，女6 例；年齡19～62 歲，平均41.2 歲。煤礦井下砸傷18 例，墜落傷13 例，車(chē)禍致傷6 例。胸椎(T11、T12)骨折18 例，腰椎(L1、L2、L3)骨折19 例，均為單節(jié)段椎體骨折。按AO分型，A2型11 例，A3型26 例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～9 d，平均4.8 d。胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分[8]4～7分，平均5.2分。

1.2 治療方法 全身麻醉，俯臥位，將手術(shù)床調(diào)整為胸腰部呈凹狀進(jìn)行體位復(fù)位，隨后分別牽引肩部、雙下肢，按壓胸腰椎使腰背部背伸，然后施行手法復(fù)位操作。在C型臂X線機(jī)透視下，確定擬行置釘及傷椎的椎弓根部位，在皮膚標(biāo)記處作一長(zhǎng)約1.5 cm縱形切口，切開(kāi)皮膚及深筋膜，經(jīng)肌纖維間隙鈍性分離至椎弓根及關(guān)節(jié)突部骨質(zhì)。沿橫突中點(diǎn)水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，即透視下“眼睛”的中心點(diǎn)偏外側(cè)緣，開(kāi)口器于此點(diǎn)開(kāi)口，鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)成一定夾角順椎弓根方向以椎體復(fù)位所需的角度進(jìn)入椎體，用細(xì)探針確認(rèn)通道位于椎弓根及椎體內(nèi)，并測(cè)量通道深度。使用Depuy VIPER微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，選取長(zhǎng)度及直徑合適的椎弓根釘置入，同法完成其余3枚椎弓根釘?shù)闹萌?。依脊柱正常生理曲度彎棒，從一端切口縱形經(jīng)肌纖維間隙置入長(zhǎng)度合適的固定棒，并擰入固定螺釘，鎖緊固定，同法對(duì)側(cè)置入固定棒，鎖緊螺釘，去掉長(zhǎng)尾釘螺尾。選擇傷椎壓縮較多的一側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺，置入工作通道，透視證實(shí)穿刺針穿入椎體前中1/3并位于骨折中心處，取出穿刺針芯，將可注射硫酸鈣人工骨置入穿刺針管并注入傷椎內(nèi)強(qiáng)化植骨，植骨量為2.5～3.5 mL，平均3.1 mL。因硫酸鈣人工骨固化時(shí)間約4 min，故操作一定要快。植骨完成后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)椎體復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后沖洗并逐層縫合小切口，不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗感染藥物，嚴(yán)密觀察傷口皮膚情況，術(shù)后2～3 d疼痛緩解后佩戴胸腰圍支具下地負(fù)重活動(dòng)，4～6周后開(kāi)始進(jìn)行腰背肌后伸鍛煉，3個(gè)月內(nèi)禁止腰背部劇烈活動(dòng)。術(shù)后10～18個(gè)月取出內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià) 圍手術(shù)期觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥等，術(shù)后功能恢復(fù)情況使用Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[9]問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)。影像學(xué)觀察指標(biāo)為術(shù)前、術(shù)后即刻、終末隨訪時(shí)進(jìn)行X線片檢查，分別測(cè)量傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值、脊柱矢狀面Cobb角度。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察結(jié)果 本組37 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～24個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間65～105 min，平均85 min；術(shù)中出血量55～120 mL，平均85 mL；住院時(shí)間7～15 d，平均11.5 d；術(shù)后2～4 d(平均3.2 d)可在支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)3枚椎弓根螺釘誤入椎管，但無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；無(wú)切口感染，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后遺留腰背部輕度疼痛3 例。ODI問(wèn)卷調(diào)查術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別為17.2%、4.7%。

2.2 影像學(xué)指標(biāo)觀察結(jié)果 術(shù)后即刻和終末隨訪時(shí)，局部后凸角Cobb角度及傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測(cè)量比值較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；終末隨訪時(shí)，雖傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測(cè)量比值較術(shù)后即刻減少、Cobb角度較術(shù)后即刻有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。典型病例為一51 歲男性患者，L1椎體爆裂骨折A3.1型，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

表1 術(shù)前、術(shù)后及終末隨訪患者 局部影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

圖1 MRI T2像示L1椎體爆裂骨折合并后方復(fù)合韌帶損傷

3 討 論

對(duì)于胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分大于等于4分，不需要進(jìn)行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者，手術(shù)的選擇主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎旁肌間隙入路內(nèi)固定及經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)。盡管各種術(shù)式的治療對(duì)脊柱遠(yuǎn)期的功能恢復(fù)從文獻(xiàn)報(bào)道并沒(méi)有顯著差異[10]，但后路微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)由于術(shù)中無(wú)需廣泛剝離骶棘肌，對(duì)椎旁肌肉及其支配神經(jīng)的干擾小，可最大限度地保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后疼痛的程度及持續(xù)時(shí)間；可節(jié)約手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量；比開(kāi)放手術(shù)有更低的椎弓根螺釘位置不正確率[11]；固定節(jié)段少并保留運(yùn)動(dòng)功能[12]，目前臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但由于椎體劈裂及爆裂骨折而出現(xiàn)塌陷和空殼樣改變，傷椎內(nèi)產(chǎn)生較大缺損，椎體前、中柱易失去支撐，傷椎高度和角度出現(xiàn)再次丟失的可能性增加[13]。此外，單純的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定僅在早期起到支撐、固定的作用，傳導(dǎo)應(yīng)力主要集中于后路內(nèi)固定器械上，容易產(chǎn)生應(yīng)力疲勞而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，進(jìn)而發(fā)生傷椎再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥，影響脊柱的穩(wěn)定性，引發(fā)頑固性腰背痛[14-16]。

圖2 L1椎體爆裂骨折術(shù)后3 d腰椎正位X線片

圖3 L1椎體爆裂骨折術(shù)后3 d腰椎側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后1周CT示可注射硫酸鈣彌散于骨折區(qū)域

圖5 術(shù)后14周腰椎側(cè)位X線片示L1椎體骨折臨床愈合及硫酸鈣已吸收

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)是目前較為常用的將微創(chuàng)技術(shù)與椎體強(qiáng)化技術(shù)相結(jié)合的方法之一，是近年來(lái)治療胸腰椎骨折的新趨勢(shì)。椎體強(qiáng)化技術(shù)取得了滿意的臨床效果，傷椎高度丟失明顯下降[17]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告[17，18]，輔助經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的椎體內(nèi)填充材料主要有自體骨、骨水泥、羥基磷灰石等，均取得了良好的臨床效果。

自體骨由于具有骨誘導(dǎo)作用，無(wú)免疫排斥反應(yīng)，安全性又高，被認(rèn)為是治療骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。然而自體骨存在一系列問(wèn)題，如骨來(lái)源的有限性、術(shù)中額外失血及手術(shù)麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，椎體內(nèi)自體骨粒植入困難，還會(huì)造成一定的并發(fā)癥，如供區(qū)術(shù)后疼痛、取骨后供區(qū)骨折、感覺(jué)異樣性骨痛等。骨水泥有一定的滲漏率[19]，并可引起神經(jīng)脊髓及血管的損傷，且更適合于骨質(zhì)疏松患者[20]。

基于上述種種原因，人們一直在尋找其他骨移植替代品，其中硫酸鈣便是一種替代品。眾多成功的臨床應(yīng)用證實(shí)[21]，硫酸鈣生物相容性良好并有骨傳導(dǎo)功能，用于填充骨缺損區(qū)可形成局部微酸性的生物環(huán)境，有利于血管和成骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，又能限制纖維組織的長(zhǎng)入，是一種安全有效的骨移植替代物。不過(guò)，醫(yī)用硫酸鈣的劑型存在缺陷，成品系預(yù)先定型，無(wú)法完全填充骨缺損區(qū)的所有腔隙；用于治療骨折病例只能先內(nèi)固定，再進(jìn)行填充移植。這兩點(diǎn)也是現(xiàn)有植骨材料所共有的弱項(xiàng)。為了克服這些缺陷，臨床上出現(xiàn)了微創(chuàng)、可注射型硫酸鈣植骨材料，由特制硫酸鈣粉劑和相應(yīng)的稀釋劑組成，手術(shù)使用時(shí)配置成糊狀，經(jīng)過(guò)特制的針筒注入骨缺損區(qū)，直至完全充填。4～5 min后注射型硫酸鈣硬化，其強(qiáng)度與松質(zhì)骨相當(dāng)，能為骨髓提供臨時(shí)的內(nèi)部支撐作用。其在硬化過(guò)程中產(chǎn)熱少，局部溫度不超過(guò)30℃，對(duì)周?chē)M織損傷小。隨著新骨的長(zhǎng)入，注射型硫酸鈣以相應(yīng)的速率溶解、吸收直至完全被新骨代替。另外，由于注射型硫酸鈣植入后最終可100%吸收，即使術(shù)中不慎有滲漏也不需要進(jìn)行清除。

對(duì)于胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分大于等于4分，不需要進(jìn)行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者，經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根可注射型硫酸鈣植入是一種能維持運(yùn)動(dòng)節(jié)段的有效手術(shù)方式，在去除內(nèi)固定后脊柱序列矯正的維持是滿意的。

由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)量較少，部分病例隨訪時(shí)間短，且未設(shè)置對(duì)照組與其他手術(shù)方式詳盡地進(jìn)行比較，因此，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

[1]Butt MF，F(xiàn)arooq M，Mir B，etal.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation[J].Int Orthop，2007，31(2)：259-264.

[2]Blondel B，F(xiàn)uentes S，Pech-Gourg G，etal.Percutaneous management of thoracolumbar burst fractures：evolution of techniques and strategy[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(5)：527-532.

[3]Fuentes S，Blondel B，Metellus P，etal.Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco-lumbar burst fractures[J].Eur Spine J，2010，19(8)：1281-1287.

[4]Korovessis P，Hadjipavlou A，Repantis T.Minimal invasive short posterior instrumentation plus balloon kyphoplasty with calcium phosphate for burst and severe compression lumbar fracture[J].Spine，2008，33(6)：658-667.

[5]Maciejczak A，Barnas P，Dudziak P，etal.Posterior keyhole corpectomy with percutaneous pedicle screw stabilization in the surgical management of lumbar burst fracture[J].Neurosurgery，2007，60(4 Suppl 2)：232-241.

[6]Ni WF，Huang YX，Chi YL，etal.Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(8)：530-537.

[7]Rampersaud YR，Annand N，Dekutoski MB.Use of minimally invasive surgery techniques in the management of thoracolumbar trauma[J].Spine，2006，31(11 Suppl)：96-102.

[8]Vaccaro AR，Lehman RA Jr，Hurlbert RJ，etal.A new classification of thorocolumbar injuries：the importance of injury morphology，the integrity of the posterior ligamentous complex，and neurologic status[J].Spine，2005，30(20)：2325-2333.

[9]Fairbank JC，Pynsent PB.The oswestry disability index[J].Spine，2000，25(22)：2940-2952.

[10]Jiang XZ，Tian W，Liu B，etal.Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thorocolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex injury：a prospective randomized controlled trial[J].J Int Med Res，2012，40(4)：1343-1356.

[11]Yang WE，Ng ZX，Koh KM，etal.Percutaneous pedicle screw fixation for thorocolumbar burst fractures：singapore experience[J].Singapore Med J，2012，53(9)：577-581.

[12]徐德興，沈靖南.后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折41例[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2010，2(2)：156-158.

[13]Liao JC，F(xiàn)an KF，Keorochana G，etal.Transpedicular graftingafter short segment pedicle instrumentation for thoracolumbarbrust fracture：calcium sulfate cement versus autogenous iliacbone graft[J].Spine，2012，35(15)：1482-1488.

[14]W?lchli B，Heini P，Berlemann U.Loss of correction after dorsal stabilization of burst fractures of the thoracolumbar junction：the role of transpedicular spongiosa plasty[J].Unfallchirurg，2001，104(8)：742-747.

[15]趙學(xué)文，倪昱.后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療下胸椎及腰椎爆裂骨折46例分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(12)：2069-2072.

[16]朱虎剛.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥分析[J].山西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33(8)：751-752.

[17]李展振，祝海炳，龍亨國(guó)，等.經(jīng)皮椎體內(nèi)自固化磷酸鈣灌注成形治療胸腰椎骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(6)：86-88.

[18]王程，王文軍，宋西正.三種椎體填充材料在胸腰椎骨折微創(chuàng)治療中的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(5)：803-805.

[19]Kim JM，Shin DA，Byun DH，etal.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2012，52(5)：435-440.

[20]Rahamimov N，Mulla H，Shani A，etal.Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures[J].Eur Spine J，2012，21(5)：850-854.

[21]薛建鋒，曾炳芳.可注射硫酸鈣治療骨缺損[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25(3)：171-172.

1008-5572(2014)06-0540-04

R683.2

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2014-03-31

衛(wèi)力晉(1973- )，男，副主任醫(yī)師，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，102300。