腰骶部轉移性腫瘤的外科治療

趙錫江，齊新生

( 無錫市第四人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214062)

腰骶部轉移性腫瘤的外科治療

趙錫江，齊新生

( 無錫市第四人民醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214062)

目的探討腰骶部轉移瘤外科治療的效果。方法2009年9月至2012年12月共有 26 例腰骶部轉移性腫瘤患者接受手術治療。肺癌轉移9 例，直腸癌轉移3 例，乳腺癌轉移7 例，肝癌轉移4 例，不明原因轉移性腫瘤3 例。其中有腰骶部疼痛和/或下肢疼痛者23 例，有骶髂關節(jié)不穩(wěn)、活動時疼痛加重者20 例，術前15 例出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺減退，排尿困難或便秘，部分下肢活動及感覺障礙。結果2 例術后出現(xiàn)腦脊液漏，3 例術后切口感染及延期愈合，26 例患者中有21 例患者術后疼痛明顯緩解。疼痛術前數(shù)字評分量表評分平均 8.1 分(4～9 分)，術后為2.1分(0～4分)，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間未出現(xiàn)釘棒斷裂情況。術前15 例有神經功能損害的患者中，12 例術后癥狀改善，3 例術后膀胱、直腸功能無改善，總的術后癥狀緩解率為 80%，半數(shù)患者能正常從事一般學習和工作。結論依據腰骶椎轉移性腫瘤對椎體破壞程度的不同使用不同的后路脊柱-骨盆固定融合術，手術設計更靈活，固定更加牢固，能有效解決脊柱和骨盆的穩(wěn)定性重建這一治療中的難點，取得了較滿意的臨床治療效果。

腰椎；骶椎；腫瘤轉移；骨科手術方法；治療結果

腰骶部轉移瘤屬于腫瘤晚期，其治療目標是減輕疼痛、解除脊髓壓迫、穩(wěn)定脊柱、改善生活質量、延長生存期。由于放化療或介入治療難以改善神經癥狀和脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)，因此，對于有頑固性疼痛、神經癥狀和/或脊柱失穩(wěn)的患者常需要手術治療。我院自2009年9月至2012年12月對26 例腰骶部轉移性腫瘤患者按腫瘤侵及部位選擇相應的重建方式，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2009年9月至2012年12月共有 26 例腰骶部轉移性腫瘤患者接受手術治療。手術時年齡為 58～83 歲；男性10 例，女性16 例；肺癌轉移9 例，直腸癌轉移3 例，乳腺癌轉移7 例，肝癌轉移4 例，不明原因轉移性腫瘤3 例。其中有骶尾部疼痛和/或下肢疼痛者23 例，有骶髂關節(jié)不穩(wěn)、活動時疼痛加重者20 例，術前15 例出現(xiàn)馬鞍區(qū)感覺減退，排尿困難或便秘，部分下肢活動及感覺障礙。我科將病例分為兩組，A組為未累及脊柱-骨盆穩(wěn)定性的病例，共6 例，其中采用閉合腫瘤活檢及椎體成形術治療或經后路腫瘤刮除及骨水泥填充治療；B組為轉移性腫瘤累及脊柱-骨盆穩(wěn)定性的病例，共20 例，其中采用經后路腫瘤刮除、骨水泥填充及腰骶螺釘內固定6 例，采用髂骨螺釘固定14 例。

1.2 疼痛評價與神經系統(tǒng)功能評價標準 疼痛程度的數(shù)字等級評分法數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)是將疼痛程度用0到10這11個數(shù)字表示，0表示無痛，10表示最痛。被測者根據個人疼痛感受在其中一個數(shù)字記號。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。根據1992年美國脊髓損傷學會修訂的Frankel分級標準，A：完全性損害。在脊髓損傷平面以下，包括骶段(S4～5)無任何感覺和運動的功能保留。B：不完全性損害。在損傷神經平面以下包括骶段(S4～5)存在感覺功能，但無運動功能。C：不完全性損害。在損傷神經平面以下存在感覺和運動功能，但大部分關鍵肌的肌力小于3級。D：不完全性損害。損傷平面以下存在感覺和運動功能，且大部分關鍵肌的肌力大于或等于3級。E：感覺和運動功能正常。所有患者均采用住院追蹤和電話隨訪。

1.2 手術方法 A組患者肺癌轉移2 例，肝癌轉移1 例，乳腺癌2 例，不明原因轉移性腫瘤1 例。其中累及S1及S2椎體共3 例。采用單純后方入路完整切除腫瘤，均行廣泛切除術。經后方鑿除椎板顯露骶管，小心分離骶神經根，將腫瘤刮除后常規(guī)物理抗腫瘤處理后予以骨水泥填充骨破壞區(qū)，因骶髂關節(jié)完整性未遭到完全破壞，沒有進行內固定。累及L5椎體共3 例予以閉合穿刺活檢及椎體成形術治療，術后均無神經損傷表現(xiàn)。

B組患者肺癌轉移7 例，肝癌轉移3 例，乳腺癌5 例，直腸癌轉移3 例，不明原因轉移性腫瘤2 例。后路采用廣泛或邊緣切除椎體腫瘤組織，若椎弓根未破壞，予以椎弓根螺釘或側塊螺釘固定。若患者腫瘤累及骶髂關節(jié)則予以髂骨螺釘固定，恢復脊柱骨盆穩(wěn)定性。術中注意保護骶神經根。

骶骨螺釘及髂骨螺釘植入技術[1]：第1骶椎椎弓根與腰椎相似，進釘點位于 S1關節(jié)突外側緣與骶骨上緣和第1骶后孔之間的連線中點上，側塊釘進釘點屬同一點；椎弓根釘?shù)尼數(shù)澜嵌葍葍A約 20°，側塊螺釘軸線外傾約 20°。S2螺釘置入采用經第2骶椎骶髂螺釘固定技術，以S1骶孔外緣1 mm的垂線和下緣1 mm水平線的交點作為進釘點，術中C型臂機透視調整角度使釘?shù)来┻^骶骨側塊和骶髂關節(jié)，穿行于髂骨內。經第2骶椎骶髂螺釘在橫斷面上穿過骶骨側塊、骶髂關節(jié)和髂骨，通過穿透三層骨皮質可有效增加釘?shù)篱L度和牢固性。若骶骨破壞嚴重，則通過向兩側髂骨內置入萬向椎弓根螺釘，與下腰椎和骶椎體常規(guī)置入椎弓根螺釘聯(lián)合固定，使得與腰椎縱向的金屬棒固定體系延續(xù)到髂骨，腰骶髂得到牢固的固定。

2 結 果

手術時間 90～300 min，平均 180 min。術中出血 1 200～4 000 mL，平均1 850 mL。2 例術后出現(xiàn)腦脊液漏，經取頭低足高位、加壓包扎等處理治愈。3 例術后切口感染及延期愈合，經換藥、抗感染治療4 周愈合。疼痛術前NRS 評分平均 8.1 分(4～9 分)，術后為 2.1 分(0～4分)，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中21 例患者術后疼痛明顯緩解，5 例患者術后疼痛較前加重，予以對癥處理 3 個月后疼痛逐漸減輕。隨訪期間未出現(xiàn)釘棒斷裂情況。術前15 例有神經功能損害的患者中，12 例術后癥狀改善，3 例術后膀胱、直腸功能無改善(見表1)，總的術后癥狀緩解率為 80%，半數(shù)患者能正常從事一般學習和工作。26 例骶骨轉移性腫瘤患者，均獲得完整隨訪，隨訪6～46個月?；颊呱媲闆r見表2。典型病例為一66 歲男性患者，不明原因骨轉移，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前CT橫斷面示病變累及椎體，骶髂關節(jié)未累及

圖2 術前MRI矢狀位病變主要累及L5、S1，周圍無明顯軟組織腫塊

3 討 論

L5椎體及高位骶骨腫瘤由于部位深在，四周解剖關系復雜，骶骨前方有直腸及膀胱，如果腫瘤位置位于高位骶骨，更有腸腔臟器存在，早期不易發(fā)覺，一旦有癥狀出現(xiàn)，腫瘤往往已很大，骨質破壞已很明顯。骶骨腫瘤切除后脊柱及骨盆的穩(wěn)定性重建問題是腰骶部轉移性腫瘤治療的一個主要難題。如果骶骨切除S1以下，將失掉骨盆承重能力的30%，而S1切除將失掉承重能力的50%。即使腫瘤切除后，可保留S1上部和兩側骶骨翼以阻擋腰椎下移，如果不重建骶骨，腰骶部受力過大，會導致不能長時間坐位和站立以及嚴重的腰腿痛，所以這類手術必須重建脊柱-骨盆的穩(wěn)定性。迄今有多種不同的內固定方式，主要有以下3類：椎板下裝置、骶骨螺釘固定及髂骨棒或螺釘。椎板下的裝置如“鉤、線纜”，能提供腰骶融合后側的張力帶作用，但該裝置抗扭轉力差，術后融合率低，易致假關節(jié)形成，因此，該類內固定已較少采用。骶骨螺釘技術相對于椎板下裝置能提供更有效的穩(wěn)定，螺釘可置于S1和S2椎弓根、骶骨翼、髂骨平臺之間或從髂骨打入骶骨。由于S1、S2前方為髂總動脈分叉，對于螺釘植入技術要求較高。髂骨螺釘固定是Galveston髂骨固定系統(tǒng)發(fā)展過程中合理的改良和進展，通過合理的彎棒技術使得棒與螺釘之間具備了模塊性，再結合縱向金屬棒連接器，多樣化的選擇更使得置入物具有優(yōu)良的模塊性和置入操作方便性，能提高腰骶髂界面的融合率。

圖3 術后X線片示骨水泥填充L5及S1椎體良好

術前Frankel分 級n術后Frankel分級BCDEB6321C752D22

表2 完整隨訪的 26 例患者腫瘤的原發(fā)部位、 例數(shù)以及末次隨訪患者生存情況

對于腰骶部轉移瘤患者的治療選擇，首先要明確手術適應證。郭衛(wèi)等[2]認為骶骨轉移瘤外科治療適應證包括：a)嚴重的骶尾部疼痛及腫瘤壓迫神經造成的神經根性疼痛[3]；b) 放療后疼痛癥狀緩解不滿意；c)腫瘤累及腰骶椎導致腰骶或骶髂關節(jié)不穩(wěn)定[4]；d) 累及S3以下的單發(fā)骨轉移。對于那些有手術適應證，但無法耐受手術的患者要慎重，避免不必要的醫(yī)療糾紛。如果沒有出現(xiàn)神經癥狀，建議行經皮椎體成形術，加固椎體[5]。本組治療中對于未累及脊柱-骨盆穩(wěn)定性的病例，采取微創(chuàng)明確病理及椎體成形治療，術后依據病理采取必要的放化療。對于未累及骶髂關節(jié)的病例，采取單純腫瘤切除治療，并用骨水泥填塞瘤腔，維持脊柱穩(wěn)定性及物理殺滅腫瘤細胞。對于轉移性腫瘤累及脊柱-骨盆穩(wěn)定性的病例，依據患者手術耐受情況及腫瘤侵犯情況采用不同內固定方式，術后療效良好。

脊柱轉移瘤是原發(fā)腫瘤的四期，腫瘤患者的身體狀況相對較差，手術治療有一定的風險，手術適應證的把握有一定難度，治療有爭議。晚期腫瘤患者主訴疼痛劇烈，手術方式選擇要盡量減少損傷，后路手術損傷較少，手術時間短，出血較少，適于姑息性治療。我們認為，依據腰骶椎轉移性腫瘤對椎體破壞程度的不同使用不同的后路脊柱-骨盆固定融合術，手術設計更靈活，固定更加牢固，能有效解決脊柱和骨盆的穩(wěn)定性重建這一治療中的難點，取得了滿意的臨床治療效果。

[1]李孟軍，戴國強，占新華，等.骶骨椎弓根及側塊的解剖和生物力學研究[J].醫(yī)用生物力學，2010，25(3)：217-223.

[2]郭衛(wèi)，曲華毅，楊榮利，等.骶骨轉移瘤的外科治療評價[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(6)：415-419.

[3]Raque GH Jr，Vitaz TW，Shields CB.Treatment of neoplastic diseases of the sacrum[J].J Surg Oncol，2001，76(4)：301-307.

[4]Ozdemir MH，Gurkan I，Yildiz C，etal.Surgical treatment of malignant tumors of the sacrum[J].Eur J Surg Oncol，1999，25(1)：44-49.

[5]湯小東，郭衛(wèi)，楊榮利，等.手術聯(lián)合椎體成型術治療多發(fā)性脊柱腫瘤[J].中華外科雜志，2005，43(4)：225-228.

TheSurgicalTreatmentoftheLumbosacralMetasticTumor

ZHAO Xi-jiang，QI Xin-sheng

(Department Of Orthopaedic Surgery，The Wuxi 4th People′s Hospital，Wuxi 214062，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment of lumbosacral metastic tumor.MethodsBetween September 2009 and December 2012，twenty-six patients with metastatic lumbosacral tumors treated in our department were studied retrospectively.There were metastasis of lung cancer in 9 cases；metastasis of rectal cancer 3 cases，breast cancer metastasis in 7 cases，liver metastasis，in 4 cases of metastatic tumors of undefined in 3 cases.Twenty-three patients had pain at lumbosacral region and/or lower limbs，of which twenty patients felt pain aggravated while ambulating.Saddle area hypoesthesia occurred in 15 patients with dysuria or constipation，part of lower extremity activity and sensory dysfunction.ResultsThe lumbosacral pain were alleviated significantly (21/26)，cerebrospinal fluid leakage in 2 cases，wound infection and delayed healing in 3 cases.NRS scores was 7.4 (4～9) before operation and was 2.4 (0～4) after operatio，there was significant difference compared with that before operation (P<0.05).No screw or rod fracture was found in the follow-up period.The neurological function were improved to some degrees (12/15).However bladder and rectum dysfunction and sexual dysfunction were observed in 3 patients.The total postoperative symptom relief rate was 80%，half of the patients can be normal in daily learning and working.ConclusionThe surgical treatment of lumbosacral metastases depends on the tumor type，location within spine and damage degree of vertebral.Different posterior spinal-pelvic fixation fusion are effective means of achieving stabilization，providing significant pain relief and preserving ambulatory capacity.

lumbar vertebrae；sacral vertebrae；neoplasm metastasis；orthopedic procedures；treatment outcome

1008-5572(2014)06-0492-03

R738.1

：B

2013-12-12

趙錫江(1978- )，男，主治醫(yī)師，無錫市第四人民醫(yī)院骨科，214062。