一期后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合治療上胸椎結(jié)核

張學(xué)良，王文己

(蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

臨床論著

一期后路內(nèi)固定病灶清除植骨融合治療上胸椎結(jié)核

張學(xué)良，王文己

(蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000)

目的探討一期后路椎弓根釘內(nèi)固定、病灶清除、植骨融合治療上胸椎結(jié)核的臨床療效。方法自2009年3月至2011年1月，應(yīng)用脊柱后正中切口一期行椎弓根釘內(nèi)固定、切除肋骨頭及橫突行側(cè)前方病灶清除、植骨融合治療上胸椎結(jié)核12 例，其中男10 例，女2 例；年齡9～45 歲，平均36.2 歲；病變節(jié)段：T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例；所有患者均以胸背部疼痛首診并伴不同程度的神經(jīng)功能障礙，術(shù)前后凸角15°～52°，平均30.2°；Frankel分級B級2 例，C級2 例，D級8 例；入院時查血沉平均71 mm/h，術(shù)前血沉平均35 mm/h。結(jié)果術(shù)后隨訪6～22個月，1 例患者手術(shù)切口皮緣壞死經(jīng)換藥后愈合，余患者均一期愈合。術(shù)后1～3個月內(nèi)血沉恢復(fù)至正常水平，胸椎后凸畸形均明顯改善。術(shù)后后凸角度10°～27°，平均19°；植骨融合時間4～7個月，平均5個月，至終末隨訪時無結(jié)核復(fù)發(fā)及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。末次隨訪時2 例Frankel分級B級者恢復(fù)至C級，2 例C級者1 例恢復(fù)至D級，1 例恢復(fù)至E級，8 例D級恢復(fù)至E級。結(jié)論一期后路椎弓根內(nèi)固定、病灶清除、植骨融合治療上胸椎結(jié)核手術(shù)入路簡單，創(chuàng)傷小，有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，且操作安全，并發(fā)癥少。

上胸椎結(jié)核；病灶清除；植骨融合；內(nèi)固定

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核類型，幾乎占到骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一半[1]。高胸段脊柱結(jié)核在脊柱結(jié)核中所占比例較低，但因其位置高、連續(xù)累及的病變椎體數(shù)目多，常同時合并胸椎后凸畸形、胸髓壓迫、全身情況差，加上結(jié)核病本身致病菌的固有特點(diǎn)，其致殘率很高，因此一直是脊柱外科治療中較棘手的問題。目前，脊柱結(jié)核的外科手術(shù)方法報道很多，特別是手術(shù)入路方面，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，單一后路病灶清除及重建越來越被廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可[2，3]。我們應(yīng)用一期后正中切口，肋骨橫突入路行病灶清除、前方植骨、后路內(nèi)固定治療上胸段脊柱結(jié)核，探討其可行性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者病例信息采集于2009年3月至2011年1月，術(shù)前經(jīng)臨床、X線、CT或MRI檢查，診斷為上胸椎結(jié)核，均有手術(shù)適應(yīng)證[4]。12 例患者中男10 例，女2 例；年齡9～45 歲，平均36.2 歲；病程在3～24個月，平均8個月。胸部X線片示：6 例肺部有陳舊性肺結(jié)核病灶，未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核。病變節(jié)段在T2～31 例，T3～52 例，T4～66 例，T5～62 例，T61 例。累及連續(xù)的椎體數(shù)目：1個椎體1 例，2個椎體3 例，3個椎體8 例。所有患者均伴結(jié)核中毒及胸背部疼痛癥狀，并伴不同程度的神經(jīng)功能損害，患者入院時按Frankel脊髓損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，達(dá)B級2 例，C級2 例，D級8 例。X線片測量后凸角15°～52°，平均30.2°。MRI或CT提示所有病例椎體均有不同程度的破壞，椎間隙變窄甚至消失，破壞的椎體或椎間盤壓迫脊髓及神經(jīng)根，11 例患者伴椎旁膿腫。入院時查血沉平均71 mm/h，術(shù)前血沉平均35 mm/h。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均臥床休息，規(guī)律三聯(lián)抗癆治療2周以上，采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇，至患者一般情況好轉(zhuǎn)，中毒癥狀減輕，血沉恢復(fù)正常或明顯下降(小于40 mm/h)，并積極改善患者體質(zhì)，糾正貧血，盡量將血紅蛋白提高至100 g/L以上；對于駝背明顯患者(后凸角大于30°)，平臥困難，囑其適當(dāng)俯臥以助于后凸畸形慢性矯正；對于術(shù)前截癱術(shù)后需長期臥床的患者，指導(dǎo)其抬頭擴(kuò)胸，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力；對于合并內(nèi)科疾病患者，積極給予治療。

1.2.2 術(shù)中處理 患者氣管插管全麻，俯臥位，術(shù)中全程神經(jīng)電生理檢測儀監(jiān)測，后正中切口，顯露雙側(cè)椎板等附件。先行脊柱椎弓根釘固定，視病變及后凸畸形，常規(guī)2～3組椎弓根釘(4～6釘)固定，椎弓根釘固定困難時，不強(qiáng)求對稱固定。棒彎成生理后凸，對后凸明顯者，增大棒的預(yù)彎弧度，以免矯正過多，置棒，固定。于病灶嚴(yán)重的一側(cè)，充分顯露病變椎體的肋橫關(guān)節(jié)，咬除肋骨頭及橫突，暴露橫突關(guān)節(jié)面，同時行椎板減壓，暴露游離出肋間神經(jīng)及肋間動脈，予以保護(hù)，在直視硬膜的前提下，經(jīng)肋橫關(guān)節(jié)面顯露病灶(暴露時保護(hù)胸膜，如出現(xiàn)壁層胸膜撕裂，則在鼓肺時縫合)，徹底清除結(jié)核病灶，包括殘存的椎間盤、硬化骨及對側(cè)的膿液、肉芽、死骨。伴有截癱的病例，行椎管前方減壓，解除脊髓壓迫。減壓后適當(dāng)撐開上下相鄰的正常椎體，并在相鄰椎體上開槽，將取下的足夠長度的2根肋骨適當(dāng)塑形，逐次鑲嵌修整好的肋骨植骨。沖洗創(chuàng)面后，術(shù)野內(nèi)加入異煙肼0.2 g、鏈霉素1 g(術(shù)前皮試)，放置骨科引流管，逐層縫合切口。手術(shù)時間105～180 min，平均140 min，術(shù)中出血300～600 mL，平均400 mL。

1.2.3 術(shù)后處理 對癥支持治療，引流管術(shù)后24～48 h拔除，術(shù)后平臥8 h，8 h后鼓勵患者軸向翻身；第2天開始雙下肢功能鍛煉；第3天行腰椎正側(cè)位X線片檢查；1周后開始腰背肌功能鍛煉；8～10 d常規(guī)拆除切口縫線；臥床3個月后若無活動性結(jié)核體征，且神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好，則佩戴支具坐起，逐漸下地活動，避免負(fù)重活動6個月；全身抗癆治療12～18個月，每月復(fù)查血常規(guī)、血沉及生化全項(xiàng)，預(yù)防藥物對肝腎功能損害，每3個月復(fù)查脊柱X線片，了解植骨融合及內(nèi)固定情況，評估結(jié)核病灶控制情況。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后隨訪6～22個月，平均9個月。1 例患者手術(shù)切口皮緣壞死經(jīng)換藥后愈合，余患者均一期愈合，無竇道形成。4 例患者于術(shù)后出現(xiàn)不同程度高熱，經(jīng)對癥處理后，3～5 d癥狀逐漸消失。按脊柱結(jié)核的愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后抗結(jié)核治療半年以上，病灶無復(fù)發(fā)，一般情況良好，體溫、飲食正常；血沉在正常范圍；X線片顯示植骨塊生長良好，病變椎體已骨性愈合，無其他并發(fā)癥；恢復(fù)正?；顒蛹肮ぷ?，無疼痛及發(fā)熱癥狀。本組12 例患者均達(dá)以上治愈標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后3個月時行X線片檢查示后凸角10°～27°，平均19°，隨訪至植骨塊融合時，角度僅丟失0°～8°。末次隨訪時2 例Frankel分級B級者恢復(fù)至C級，2 例C級者1 例恢復(fù)至D級，1 例恢復(fù)至E級，8 例D級均恢復(fù)至E級。所有患者骨性愈合時間4～7個月，平均5個月，未出現(xiàn)植骨塊脫出、吸收，無內(nèi)固定器械松動、斷裂等手術(shù)并發(fā)癥。

典型病例為一21 歲男性患者，主因“胸背部疼痛伴雙下肢無力4個月，加重1個月收住”。查體：胸背部后凸畸形，T3棘突壓痛明顯，叩擊痛(+)，雙下肢感覺減退，雙下肢肌力3級。手術(shù)后患者癥狀消失，肌力逐漸恢復(fù)正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前胸椎正位X線片

圖2 術(shù)前胸椎MRI示：T3椎體T2高信號

圖3 一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)后2 d胸椎正側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后6個月胸椎正側(cè)位X線片示病灶無復(fù)發(fā)征象

3 討 論

3.1 上胸椎結(jié)核手術(shù)方式與手術(shù)切口選擇 對于上胸椎結(jié)核，特別是T2～4結(jié)核，臨床報道了前路開胸(單經(jīng)胸腔前路手術(shù)可直視下同時清除脊柱兩側(cè)的病灶)、側(cè)臥位開胸及傳統(tǒng)采用后路內(nèi)固定并后外側(cè)入路病灶清除植骨融合等術(shù)式。近年來，對于上述手術(shù)入路，我院亦曾做過多例嘗試，筆者就其出現(xiàn)的問題總結(jié)如下。a)前路開胸手術(shù)：手術(shù)創(chuàng)傷大，解剖復(fù)雜，風(fēng)險大，因結(jié)核及腫瘤等病灶長期刺激，造成局部組織黏連，無法正常順利分離并暴露病損部位，故而給病灶清除及植骨造成很大障礙，且前路手術(shù)對脊柱后凸畸形矯正效果不佳[7]，有研究[8]報道僅行前路減壓與融合手術(shù)時后凸畸形進(jìn)展最嚴(yán)重。b)側(cè)臥位開胸手術(shù)：此手術(shù)入路由于解剖的原因，大部分患者無法暴露出T2的位置。c)后路內(nèi)固定并后外側(cè)入路病灶清除植骨融合術(shù)：近年來，我院用此手術(shù)方式治療了T2～12階段的大量結(jié)核患者，術(shù)野清晰，暴露簡單，療效滿意，但是需擺兩次體位及有兩個切口，時間長，創(chuàng)傷大，出血較多。我院在脊柱結(jié)核，特別是上胸椎結(jié)核手術(shù)入路上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改用單一后正中切口內(nèi)固定并病灶清除植骨融合，手術(shù)根據(jù)椎體破壞及膿腫位置，選擇切口左側(cè)或右側(cè)進(jìn)入。一方面，能夠徹底解除病灶對脊髓的壓迫，有利于脊髓功能的恢復(fù)；另一方面，植骨融合及內(nèi)固定系統(tǒng)為患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高提供了保障，結(jié)核復(fù)發(fā)率明顯降低。再者，單純后路手術(shù)切口小，出血少，并可保留肋間神經(jīng)及肋間血管，減少肋間神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.2 病灶清除與減壓 脊柱結(jié)核導(dǎo)致截癱的主要原因是椎體病變所產(chǎn)生的膿液、干酪樣物質(zhì)、肉芽組織、壞死的椎間盤組織或死骨壓迫脊髓及脊神經(jīng)所致。MRI顯示脊髓單純受壓水腫者，減壓后神經(jīng)癥狀大多可以完全恢復(fù)；如有脊髓軟化，則減壓后多為不完全恢復(fù)；若為脊髓萎縮或空洞形成，則減壓后多無恢復(fù)，效果較差[9]。多數(shù)患者截癱癥狀由慢性壓迫所致，故只有徹底清除脊髓周圍壓迫病灶，才能達(dá)到椎管減壓的目的。當(dāng)椎體嚴(yán)重破壞時，椎體塌陷形成后凸畸形，嚴(yán)重的后凸畸形及增厚的硬膜囊使該節(jié)段脊髓緊張、受壓變扁，逐漸發(fā)生遲發(fā)性截癱[10]。對于此類患者，影像學(xué)顯示壓迫大多來自后凸畸形的椎體后緣，需要減壓的范圍一般較長，可行椎體后緣切除，同時還應(yīng)矯正駝背畸形才能徹底減壓，必要時行椎體次全切除充分減壓，切除范圍以見到正常骨組織，骨面有出血為宜。而對于壓迫主要來自于椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽組織等形成的壓迫，且影像學(xué)檢查椎體相對完整的病例，行經(jīng)椎體后緣切除減壓較為困難，我們采用切除椎弓根前外側(cè)減壓，即切除肋骨頭、橫突及椎弓根和相應(yīng)的椎體側(cè)后方骨質(zhì)，暴露硬脊膜囊，對硬膜前方進(jìn)行減壓。如果椎管內(nèi)膿腫范圍較大，可切除上下相鄰的肋骨頭、橫突和椎弓根，進(jìn)一步擴(kuò)大減壓范圍，清除壓迫脊髓的結(jié)核性物質(zhì)，使椎管得到徹底減壓，減壓時需注意若關(guān)節(jié)突無明顯結(jié)核病變，建議保留關(guān)節(jié)突以減小對脊柱后方穩(wěn)定性的影響。減壓完畢后，以硬脊膜囊恢復(fù)搏動為佳。術(shù)中電生理監(jiān)測的應(yīng)用，為減壓及椎弓根釘內(nèi)固定提供了有力的保障。

3.3 植骨內(nèi)固定方法 脊柱結(jié)核所致椎體破壞、塌陷導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，并可引起不同程度的后凸畸形，且病變椎體死骨及椎間盤組織切除后，會留下較大的骨性缺損，從而影響脊柱穩(wěn)定性和正常的生理曲度，因而行脊柱植骨融合輔以內(nèi)固定是保持脊柱穩(wěn)定性的根本方法[11]。椎體間植骨可使胸椎獲得更高的穩(wěn)定性，同時椎體間較大的接觸面也提供了較為理想的植骨床，使植骨融合率大大提高，而且此種融合方式還可減少椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力和剪力，從而減少螺釘斷裂、松動、脫出的發(fā)生率。椎體間植骨還有利于椎間隙高度的恢復(fù)，從而擴(kuò)大椎間孔高度，緩解因椎間孔狹窄造成的神經(jīng)根受壓。內(nèi)固定系統(tǒng)短期內(nèi)提供脊柱穩(wěn)定性，為患者早期下地提供了支持，而且可以提高植骨融合率，維持后凸畸形的矯正，保證了遠(yuǎn)期療效[12]。以前認(rèn)為胸椎較穩(wěn)定，病灶清除后可不植骨，結(jié)果出現(xiàn)不少并發(fā)癥，特別是繼發(fā)二次截癱。我們在病灶清除完畢后，用骨鑿在上下椎體距椎體后緣1 cm前鑿一骨槽，在脊柱畸形矯正的情況下，測量骨缺損的距離，用肋骨鑲嵌植骨，術(shù)后隨訪所有患者4～7個月內(nèi)達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)植骨塊脫出、吸收等問題。

胸椎結(jié)核致殘率高，對患者、社會和家庭均造成沉重負(fù)擔(dān)。隨著外科技術(shù)發(fā)展以及對脊柱結(jié)核認(rèn)識的深入，在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上的積極外科治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)同。廣大同仁亦在外科手術(shù)的治療上，不停地研究探索，我們也期望有更大的突破。

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One-stageSurgicalManagementforupperThoracicTuberculosisbyPosteriorPediculeScrew-rodsSystemFixation，DebridementandBoneGraft

ZHANG Xue-liang，WANG Wen-ji

(1st Affilioted Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of one-stage surgical management for upper thoracic tuberculosis by posterior pedicule screw-rods system fixation，debridement and bone graft.MethodsA total of 12 patients with upper thoracic tuberculosis were treated by one-stage spinal fixation with midline incision，removing front-side focus by rib and transverse resection，grafting surgeries from March 2009 to January 2011.There were 10 males and 2 females；with the age of 9 to 45 years，36.2 years on average；1 case had segmental lesion at T2～3，2 at T3～5，6 at T4～6，2 at T5～6and 1 at T6.The primary symptom of all patients was chest and back pain with varying degrees of neurological dysfunction.The preoperative kyphosis was 15° to 52°，30.2° on average.There were 2 cases of grade of B，2 cases of grade C and 8 of grade of D in Frankel grading.The average erythrocyte sedimention rate on admission was 71 mm/h，and the average preoperative ESR was 35 mm/h.ResultsAll patients were followed up for 6～22 months.There was one case of skin necrosis and all the other would healed.The ERS decrsead to normal range in 1～3 months postoperative.Thoracic kyphosis were significantly improved，the postoperative kyposis was 10°～27°，19° on average.Spinal fusion was achieved in 4 to 7 months，5 months on average.There was no recurrence or fixation-related complications at the final follow up.2 cases of grade B recoverd to grade C，1 of grade C to grade D and another to grade E，8 of grade D to grade E.ConclusionThis surgical technique is a simple and less invasive way to.Treating upper thoracic tuberculosis，it is helpful to restore the spinal stability，correct the kyphosis，and the operation is safe and with few complications.

upper thoracic tuberculosis；debridement；fusion；fixation

1008-5572(2014)06-0481-04

R529.2

：B

2013-12-16

張學(xué)良(1978- )，男，主治醫(yī)師，蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，730000。