開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血后顱內(nèi)壓的影響比較

楊延飛

[摘要] 目的 探討開顱術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血（HICH）后顱內(nèi)壓的影響，為臨床HICH后選擇合理的手術(shù)治療提供依據(jù)。 方法 選擇HICH患者120例，隨機(jī)分為開顱組（n=60）和鉆孔組（n=60），開顱組采用開顱手術(shù)治療，鉆孔組采用鉆孔引流術(shù)結(jié)合尿激酶溶解術(shù)治療，比較兩組患者術(shù)后即時(shí)、24h、72h和1周時(shí)顱內(nèi)壓變化情況。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后即時(shí)顱內(nèi)壓均增高，術(shù)后72h達(dá)峰值，術(shù)后1周開始下降。開顱組顱內(nèi)壓在各時(shí)間點(diǎn)均低于鉆孔組（P<0.05）。 結(jié)論 開顱手術(shù)治療HICH在降低顱內(nèi)壓力，減少腦組織損害方面優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。但開顱手術(shù)由于存在創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，因此應(yīng)在術(shù)前綜合考慮患者全身狀況、出血部位、血腫量等因素，再選擇合適的術(shù)式，但不管何種術(shù)式，均以降低腦出血患者病死、病殘率，改善生存質(zhì)量為最終目的。

[關(guān)鍵詞] 開顱術(shù)；鉆孔引流術(shù)；高血壓腦出血；顱內(nèi)壓；

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）17-172-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of intracranial pressure after being treated hypertensive cerebral hemorrhage（HICH）with craniotomy and drainage，to provide clinical basis forreasonable selection of operation in HICH. Methods 120 HICH patients were selected and randomly divided into craniotomy group（n=60）and drilling group（n=60），craniotomy group were treated with craniotomy operation，drilling group were treated with trepanation and drainage combined with urokinase dissolved，the intracranial pressure changes at postoperative instant，24 hours，72 hours and 1 weeks between two groups were compared. Results The patients' intracranial pressure at postoperative instant increased in two groups，at postoperative 72 hours reached the peak，began to decline at postoperative 1 week.The intracranial pressure at each time point in craniotomy group were lower than that in drilling group（P<0.05）. Conclusion Treating HICH with surgicalo peration can reduced intracranial pressure，reduce the damage to the brain tissue，its effect is better than that in drilling group.But craniotomy operation is due to presence of trauma defects，and therefore the patients systemic conditions，hemorrhage position，hematoma volume and other factors should be considered before operation.and then choose a suitable operation，but no matter what kind of operation，its ultimate goal is reduce the patients mortality，cerebral hemorrhage rate of disability，improve his quality of life.

[Key words] Craniotomy；Trepanation and drainage；Hypertensive cerebral hemorrhage；Intracranial pressure

高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是一種常見的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血性疾病，其病死率和致殘率極高，多發(fā)生于45～65歲人群。目前多采用手術(shù)治療，主要有開顱手術(shù)和鉆孔引流兩種術(shù)式，這兩種術(shù)式各有利弊。但國內(nèi)多數(shù)學(xué)者傾向于使用鉆孔引流術(shù)治療[1-3]。本研究采用鉆孔引流術(shù)治療HICH患者，并與開顱手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比研究，觀察兩種手術(shù)后患者顱內(nèi)壓的變化情況，以探討鉆孔引流術(shù)治療HICH的臨床療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月～2013年6月我院神經(jīng)外科收治的HICH患者120例，所有患者均有高血壓病史，均為首次發(fā)病，發(fā)病前可有飲酒、過度勞累、情緒激動(dòng)等誘因，血腫量50～70mL（多田公式計(jì)算）。診斷參考全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定HICH的診斷要點(diǎn)[4]，并經(jīng)頭顱CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血。排除部位出血者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為開顱組和鉆孔組。開顱組60例，其中男43例，女17例。年齡38～64歲，平均（41.9±7.5）歲；病情嚴(yán)重度：Ⅲ級(jí)16例，IV a級(jí)25例，IVb級(jí)19例；手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病后7h行手術(shù)治療35例，7～24h行手術(shù)治療19例，>24h行手術(shù)治療6例。鉆孔組60例，其中男40例，女20例；年齡37～65歲（42.7±7.8）歲；病情嚴(yán)重度：Ⅲ級(jí)18例，IVa級(jí)24例，IVb級(jí)18例；手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病后7h行手術(shù)治療36例，7～24h行手術(shù)治療16例，>24h行手術(shù)治療8例。

1.2 治療方法

1.2.1 開顱組 術(shù)前給予降壓治療控制血壓，均采用氣管插管全麻方式，取仰臥位，頭偏向健側(cè)，于顳部行一足夠大的馬蹄形切口，有利于降低顱內(nèi)壓。切開硬膜后，于顳上回或顳中回取一皮質(zhì)切口，切口長度約4cm，電凝皮層止血，由淺入深進(jìn)入血腫，以吸引器輕柔地將血凝塊吸出，對(duì)部分松動(dòng)血塊可用取瘤鉗取出。在清除血腫時(shí)，若發(fā)現(xiàn)周邊腦組織存在出血灶時(shí)可電凝止血，但對(duì)未出血的豆紋動(dòng)脈主干不可電凝，以防引起腦組織更廣泛的缺血。對(duì)血腫壁粘附較緊的血塊不能強(qiáng)吸除，以免引起更大的腦組織損傷。將引流管置入血腫腔內(nèi)，經(jīng)三通接入引流袋，關(guān)顱，術(shù)后持續(xù)引流。

1.2.2 鉆孔組 采用鉆孔引流及尿激酶溶解治療。術(shù)前給予降壓治療控制血壓，行頭顱CT平掃，依據(jù)CT結(jié)果精確定位顱內(nèi)血腫，以血腫最多層面，與顱板距離最短的血腫中央作穿刺靶點(diǎn)，避開血管和功能區(qū)。局麻下切開顳部皮質(zhì)，用顱骨鉆一孔，直徑約3cm，十字切開硬腦膜，穿刺并將引流管置入血腫腔。輕柔的抽吸，通?？晌[量的20%～80%，從引流管向血腫腔內(nèi)注入2～5萬U尿激酶。

1.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

所有患者均通過在另一側(cè)腦室前角置入引流管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。術(shù)后3天復(fù)查頭顱CT。記錄術(shù)后即時(shí)、24h、72h和1周時(shí)的顱內(nèi)壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，顱內(nèi)壓檢測(cè)結(jié)果以（）表示，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后即時(shí)顱內(nèi)壓均增高，術(shù)后72h達(dá)峰值，術(shù)后1周開始下降。開顱組顱內(nèi)壓在各時(shí)間點(diǎn)均低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

HICH多伴有不同程度的腦水腫，且高峰期多在發(fā)病后24～96h及3～6d[5-7]，腦水腫極大抑制了患者的顱內(nèi)容積代償功能的發(fā)揮，也減低了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，故只要存在引起顱內(nèi)容積微小變化的因素即可能增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，若處理不及時(shí)，則會(huì)發(fā)生腦疝，嚴(yán)重者可致腦干及下丘腦受壓而死亡。因此，對(duì)HICH應(yīng)盡早采取有效治療措施，同時(shí)加強(qiáng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)選擇合理的治療途徑，且可以對(duì)預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。本研究通過在穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)腦室插管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，同時(shí)可引流腦脊液。

HICH常用的手術(shù)治療方法有開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，鉆孔引流術(shù)、錐顱碎吸術(shù)、小骨窗清除血腫加引流術(shù)等[8-9]。開顱手術(shù)術(shù)野較寬，可直視下較充分的止血，故降低了再出血的發(fā)生率。去大骨瓣減壓可明顯降低腦疝及神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生率。隨著立體定向技術(shù)的不斷進(jìn)步完善，立體定向CT定位、CT定位鉆孔引流加尿激酶溶解術(shù)等的目的是可較徹底的清除血腫，從而實(shí)現(xiàn)有效的減壓，同時(shí)最大限度的保護(hù)腦組織，以利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)[10]。尿激酶可激活內(nèi)源性纖溶酶原和外源性非特異性纖溶酶，對(duì)血腫具有較強(qiáng)的溶解能力，同時(shí)可清除抑制因子，減少其對(duì)纖溶酶的抑制作用，其不良反應(yīng)少，可反復(fù)使用[11-13]。由于尿激酶活性可被血液α-巨球蛋白抑制，因此不宜全身用藥，而局部使用效果較佳。雖然微創(chuàng)開顱手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，但存在不易對(duì)深部出血病灶進(jìn)行止血，引流不徹底、再出血等不足，該術(shù)式對(duì)大部液化裂解的晚期血腫較合適，而對(duì)HICH早期血腫多存在學(xué)凝塊則很難獲得滿意的效果。

HICH發(fā)病6h后血腫外周可發(fā)生水腫和腦組織壞死灶，時(shí)間越長，水腫及壞死灶則越嚴(yán)重[14]。目前普遍認(rèn)為，6h后行手術(shù)治療的患者，術(shù)后腦功能恢復(fù)較差，易留下較嚴(yán)重的后遺癥[15]。本研究中兩組大多數(shù)患者在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。本研究認(rèn)為，HICH應(yīng)盡可能在早期或超早期進(jìn)行手術(shù)治療，清除血腫，及時(shí)緩解血腫對(duì)腦組織的壓迫，可有效預(yù)防HICH出血后繼發(fā)一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者的病殘率和提高其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，開顱治療及鉆孔引流術(shù)加尿激酶溶解治療均會(huì)增加顱內(nèi)壓，在72h后達(dá)峰值，但開顱治療者顱內(nèi)壓增加幅度低于鉆孔引流術(shù)，說明開顱手術(shù)治療更有利于減輕腦水腫及腦組織的損害，改善腦循環(huán)，為患者早期神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

綜上所述，開顱手術(shù)治療HICH在降低顱內(nèi)壓力，減少腦組織損害方面優(yōu)于鉆孔引流術(shù)。但開顱手術(shù)由于存在創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，因此應(yīng)在術(shù)前綜合考慮患者全身狀況、出血部位、血腫量等因素，再選擇合適的術(shù)式，但不管何種術(shù)式，均以降低腦出血患者病死、病殘率，改善生存質(zhì)量為最終目的。

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（收稿日期：2014-04-30）