頸動脈粥樣斑塊的MRI診斷價(jià)值

馮宇寧等

[摘要] 目的 探討頸動脈粥樣斑塊的MRI影像特點(diǎn)，以提高對頸動脈粥樣斑塊成分及性質(zhì)的認(rèn)識。 方法 回顧性分析2013年11月～2014年5月期間13例頸動脈粥樣斑塊的MRI病例資料，并與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病理結(jié)果相對照，總結(jié)其影像信號特點(diǎn)。 結(jié)果 13個(gè)病例共18個(gè)粥樣硬化斑塊，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)取出13個(gè)斑塊；13例斑塊存在脂質(zhì)壞死池；6例纖維帽撕裂；7例斑塊內(nèi)出血；11例斑塊內(nèi)鈣化；4例炎性細(xì)胞浸潤。 結(jié)論 頸動脈粥樣斑塊的磁共振信號具有特征性，磁共振成像能有效評估斑塊的穩(wěn)定性。

[關(guān)鍵詞] 頸動脈斑塊；磁共振成像；診斷價(jià)值

[中圖分類號] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-82-03

Diagnostic value of magnetic resonance imaging in carotid atheromatous plaque

FENG Yuning XIA Jun YIN Anyu LEI Yi QIU Xixiong ZHANG Haifei

Department of Radiology， the Second People's Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518035， China

[Abstract] Objective To explore the MRI characteristics of carotid atheromatous plaque， in order to improve the understanding of the disease. Methods The MRI features of 13 cases（from2013.11 to 2014.5） of surgically and athologically were reviewed retrospectively， summarized the signal characteristics. Results MRI found 18 carotid atheromatous plaques in 13 patients； 13 atheromatous plaques were obtained by carotid endarterectomy， lipid necrotic core was found in 13cases；intraplaque hemorrhage was found in 7cases；fibrous cap rupture was found in 6cases； calcification was found in 11cases； inflammatory cells infiltration was found in 4 cases. Conclusion MRI signal features of carotid atheromatous plaque are characteristic for the diagnosis， MRI can effectively assess the stability of the plaque.

[Key words] Carotid atheromatous plaque； MRI； Diagnostic value

頸動脈粥樣斑塊是導(dǎo)致腦梗塞的重要原因，而腦梗塞是危害人類生命最常見的疾病之一，也是導(dǎo)致中老年人死亡和喪失自理能力的主要原因。由頸動脈粥樣斑塊導(dǎo)致的缺血性腦梗塞不僅與管腔的狹窄程度密切相關(guān)，還與粥樣斑塊的穩(wěn)定性，易損斑塊的脫落相關(guān)。所以準(zhǔn)確估計(jì)頸動脈狹窄的程度，測量狹窄的范圍，和識別斑塊的特征、形態(tài)，對于臨床治療方案具有指導(dǎo)作用，對于是否決定手術(shù)，采取何種手術(shù)方式尤為重要。現(xiàn)在用于頸動脈粥樣斑塊的影像學(xué)診斷方法主要有頸部血管超聲、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRI）和數(shù)字減影血管減影（DSA）[1]。本研究通過磁共振成像技術(shù)顯示頸動脈管腔及管壁粥樣斑塊，隨后行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），對取出的斑塊進(jìn)行病理分析，同時(shí)與磁共振影像特點(diǎn)相對照，探討頸動脈粥樣斑塊的磁共振信號的特征性及磁共振成像評估粥樣斑塊的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市第二人民醫(yī)院2013年11月～2014年5月期間13例頸動脈粥樣硬化的患者，作為研究對象。這13例患者同時(shí)臨床診斷為缺血性腦卒中，其中8例為亞急性，并經(jīng)頭顱MRI證實(shí)。男10例，女3例，年齡44～77歲，平均年齡為60歲?；颊咄瑫r(shí)行頸動脈超聲檢查及DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 磁共振血管成像 MRI掃描采用Siemens Avanto1.5T磁共振儀，采用頭、頸部相控陣線圈。掃描范圍覆蓋頸內(nèi)動脈顱外段以及椎動脈起始段。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器團(tuán)注，對比劑使用釓噴酸葡銨注射液（Gd-DTPA）30mL。針對頸動脈粥樣斑塊進(jìn)一步掃描。首先根據(jù)超聲結(jié)果明確斑塊大概部位，平掃或增強(qiáng)獲得頸部MRA圖像后，垂直狹窄部位，行橫斷位掃描。3D-TOF（三維時(shí)間飛躍法）血管成像[2]，最大密度投影（MIP）重建頸部MRA定位血管狹窄的范圍，垂直狹窄血管掃描，掃描序列：T1WI、T1WI壓脂、T2WI、質(zhì)子密度加權(quán)（PDW），T1WI、T1WI壓脂、斑塊增強(qiáng)掃描，注射造影劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2mmol/kg，流速為2.5mL/s。同時(shí)行MRA掃描及腦灌注成像，了解頸動脈狹窄程度及顱腦血流灌注情況。

1.2.2 圖像分析 斑塊界定標(biāo)準(zhǔn)：分析血管壁偏心性增厚超過1.5mm的粥樣斑塊。斑塊的厚度以T1WI圖像放大2倍后測量，在斑塊最厚處測量斑塊內(nèi)緣與血管壁外緣的距離，結(jié)果取3次測量的平均值。斑塊的成分分析標(biāo)準(zhǔn)：以同序列同層面鄰近的胸鎖乳突肌的信號作為參照，來評價(jià)斑塊的信號特點(diǎn)，可分為高信號、等信號、低信號，分析的成分包括纖維帽、脂質(zhì)核心、出血和鈣化等。

為了避免人為因素導(dǎo)致的誤差，要求由至少3名醫(yī)師（其中至少1名主任醫(yī)師）一起閱片觀察，結(jié)合頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的粥樣硬化斑塊病理學(xué)資料，將MRI影像檢查結(jié)果與病理學(xué)資料逐層進(jìn)行對照。取得一致意見后方可確定。

1.2.3 病理分析 大體觀察斑塊表面是否光滑，有無潰瘍，如有潰瘍，邊緣是否整齊等，然后將粥樣硬化斑塊標(biāo)本每隔0.4cm切一段，然后用4%多聚甲醛固定、脫鈣、脫水、石蠟包埋后切片，再分別進(jìn)行HE染色以觀察斑塊內(nèi)纖維帽、出血、鈣化、脂質(zhì)池、壞死和纖維組織等各組成成分。

2 結(jié)果

2.1 MRI影像表現(xiàn)（圖1～2）

13個(gè)病例發(fā)現(xiàn)18個(gè)粥樣硬化斑塊，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)取出13個(gè)斑塊；18個(gè)頸動脈斑塊患者頸動脈管腔中度狹窄（50%～69%）5例；重度狹窄（70%～99%）13例。腦灌注成像局部腦血流量（relCBF）示：8例患者的狹窄側(cè)頸動脈所對應(yīng)的大腦額葉、頂葉、枕葉、基地節(jié)區(qū)及小腦腦灌注程度較對側(cè)減低。

脂質(zhì)壞死池：本組13例均出現(xiàn)脂質(zhì)壞死池；在T1WI上呈等信號，在PDWI呈等-稍高信號，T2WI呈稍高信號，3D-TOF多呈稍低信號，CE-T1WI呈低信號。

纖維帽：在T1WI上呈等信號，在PDWI、T2WI上呈等-稍高信號，3D-TOF多呈低信號；CE-T1WI為邊緣線狀強(qiáng)化；6例纖維帽不完整、撕裂，表現(xiàn)為T1WI上等信號，CE-T1WI為邊緣線狀強(qiáng)化不完整。

斑塊內(nèi)出血：7例斑塊內(nèi)出血，T1WI、T2WI均呈高信號；斑塊內(nèi)信號比較復(fù)雜，表現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)出血類似，大致可分為三類：新鮮出血（<1周）在T1WI上呈高或混雜信號，在T2WI、PDWI多呈等或低信號，3D-TOF呈高信號；亞急性出血（1～6周）在T1WI、T2WI、PDWI多呈高或混雜信號，3D-TOF呈高信號；陳舊性出血在T1WI、T2WI、PDWI、3D-TOF均呈低信號；CE-T1WI：強(qiáng)化不明顯。

鈣化：11例斑塊內(nèi)鈣化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表現(xiàn)為低信號；鈣化形態(tài)呈斑點(diǎn)狀、條狀、結(jié)節(jié)狀。

炎性細(xì)胞浸潤：4例，在CE-T1WI上明顯強(qiáng)化。

易損斑塊主要診斷標(biāo)準(zhǔn)為：纖維帽破裂；大脂質(zhì)壞死池；富含炎性細(xì)胞；斑塊內(nèi)出血；斑塊表面鈣化。本組18個(gè)粥樣斑塊中13例都為易損斑塊，符合易損斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔后壁的斑塊

圖2 雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔均有斑塊形成，斑塊內(nèi)均有表示出血的T1WI高信號

2.2 病理特點(diǎn)

全組13例患者由頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)切除頸動脈斑塊13個(gè)，常規(guī)病理檢查，行HE染色。鏡下檢查：頸動脈內(nèi)膜組織，大小不等，徑線0.5～4cm，切面灰白、灰黃、質(zhì)中；纖維結(jié)締組織增生，玻璃樣變及粘液樣變，局灶性泡沫細(xì)胞聚集，灶性鈣化，伴出血；部分斑塊內(nèi)見炎性細(xì)胞浸潤及膽固醇結(jié)晶形成。

3 討論

動脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，能影響全身多處血管床，以年齡、糖尿病、高血壓為主要危險(xiǎn)原因，可引發(fā)腦梗死、心肌梗死、肢端動脈閉塞[4]。動脈粥樣硬化主要影響大、中動脈，其共同特點(diǎn)是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。受累動脈的病變從內(nèi)膜開始，先形成脂紋，早期的動脈硬化表現(xiàn)為血管壁增厚。隨著病程的發(fā)展，脂紋表層沉積大量膠原纖維，平滑肌細(xì)胞增生并分泌大量細(xì)胞外間質(zhì)，構(gòu)成薄厚不一的纖維帽。纖維帽下細(xì)胞外脂質(zhì)、富含細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞以及脂紋則構(gòu)成了脂核，脂核進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)繼發(fā)性病變，如斑塊壞死、斑塊內(nèi)出血、鈣化等。頸動脈粥樣硬化斑塊的致病機(jī)制隨著粥樣硬化斑塊的形態(tài)發(fā)展，變得更為復(fù)雜，病理學(xué)特征的表現(xiàn)更加明顯[5]。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上急性腦缺血綜合征的發(fā)生主要取決于頸動脈粥樣硬化斑塊的成分，如斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心、斑塊內(nèi)炎癥、出血和纖維成分多少決定了斑塊體積和類型[6]。頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦卒中的途徑不僅與管腔的狹窄有關(guān)，還與不穩(wěn)定性斑塊脫落密切相關(guān)，易損斑塊的脫落是發(fā)生缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素，約占其病因的30%左右[7]。

MRI能夠任意平面成像和良好的軟組織對比，特別是高場強(qiáng)MRI儀器的運(yùn)用，能夠清楚地顯示出血管管腔和外壁的病理變化。頸動脈粥樣斑塊的脂質(zhì)壞死池、纖維帽、出血、鈣化及炎性浸潤的MRI影像都有特征性的信號特點(diǎn)，同時(shí)與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病理表現(xiàn)相對照，結(jié)果是基本一致的，從而說明磁共振成像檢查頸動脈斑塊的的敏感性和可靠性。頸動脈粥樣斑塊的脂質(zhì)壞死池，表現(xiàn)為T1WI上等信號，T2WI稍高信號，3D-TOF多呈稍低信號，CE-T1WI呈低信號；纖維帽不完整，表現(xiàn)為T1WI上等信號，CE-T1WI為邊緣線狀強(qiáng)化不完整；斑塊內(nèi)出血，T1WI、T2WI均呈高信號；斑塊內(nèi)鈣化，T1WI、T2WI、3D-TOF均表現(xiàn)為低信號；炎性細(xì)胞浸潤，CE-T1WI上明顯強(qiáng)化。這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道是相一致的[8-10]。粥樣斑塊中如出現(xiàn)如下情況：纖維帽破裂、大脂質(zhì)壞死池、富含炎性細(xì)胞、斑塊內(nèi)出血、斑塊表面鈣化等，則提示斑塊的不穩(wěn)定性[11]。通過斑塊的信號特點(diǎn)，來判斷的粥樣斑塊的成分，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性，早期判斷缺血性腦卒中患者發(fā)生的危險(xiǎn)性，判斷腦卒中形成的可能性[12]，積極進(jìn)行早期干預(yù)和預(yù)防，減少腦卒中的發(fā)生機(jī)率。MRI能清晰顯示頸動脈斑塊的形狀、范圍，準(zhǔn)確判斷粥樣斑塊的成分，具有較高的診斷價(jià)值和臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2014-06-17）