新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下保險理賠難的原因與對策研究

劉標(biāo)勝+程曙

摘 要：保險理賠難近年已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的一個重點(diǎn)，制約中國保險業(yè)健康發(fā)展。通過使用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，分析其原因主要就是理賠制度的不完善和監(jiān)督制度的低效率。通過完善保險理賠和保險公估制度，建立全國信用征信體系等措施，有助于解決理賠難的問題，促進(jìn)保險業(yè)的健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：理賠制度；機(jī)會主義；保險公估人；誠信

中圖分類號：F832 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0068-03

《中國保監(jiān)會辦公廳關(guān)于2012年保險消費(fèi)者投訴情況的通報》（保監(jiān)廳函[2013]27號）中指出，2012年保監(jiān)會共接收保險消費(fèi)者有效投訴件16 087件，同比增長205.78%，反映有效投訴事項(xiàng)共17 365個，同比增長195.98%。其中關(guān)于財產(chǎn)保險理賠/給付糾紛的占產(chǎn)險公司合同糾紛投訴總量的80.46%，位居第一；人身險理賠/給付糾紛則增幅第二，同比增長234.76%，占26.09%。顯然“理賠難”已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴一個重點(diǎn)，而且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。不但損害了投保人或被保險人的利益，引發(fā)了消費(fèi)者的極大憂慮，而且這種不完善的保險理賠制度在一定程度上會制約中國保險業(yè)的發(fā)展。本文主要從制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來探討保險理賠難問題的原因并提出相關(guān)的對策建議。

一、當(dāng)前中國保險理賠制度缺陷分析

保險合同作為最大誠信合同，雙方按合同進(jìn)行理賠是《合同法》和《保險法》法律規(guī)定，同時也保險業(yè)健康發(fā)展的重要保證。但是根據(jù)上面分析可知，投保人和保險人的最優(yōu)策略選擇都會導(dǎo)致理賠難的問題，探其究竟就是中國當(dāng)前保險理賠制度存在很大的缺陷。

（一）保險理賠制度存在機(jī)會主義行為傾向

1.制度與機(jī)會主義

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為制度是一個特定群體內(nèi)部得以確立并實(shí)施的行為規(guī)則；這套行為規(guī)則抑制著個人可能出現(xiàn)的機(jī)會主義行為，使人的行為變得較可預(yù)見。其代表人物威廉姆森則認(rèn)為機(jī)會主義是指人們借助于不正當(dāng)手段謀取自身利益的行為傾向。在現(xiàn)實(shí)的制度環(huán)境中，經(jīng)濟(jì)學(xué)人在利益最大化行為動機(jī)的驅(qū)使下，利用信息的不對稱及正交易費(fèi)用等的客觀經(jīng)濟(jì)現(xiàn)實(shí)，以違背對未來行動的承諾等不合法手段來獲得自身利益。

2.保險理賠的相關(guān)制度

中國《保險法》第24條規(guī)定“保險人對被保險人或受益人的賠償或給付請求要及時作出核定”，在實(shí)際操作中容易導(dǎo)致保險人的機(jī)會主義行為傾向。對保險人“及時作出核定”是一個模糊概念，而沒有從法律上對核定的時間做出明確規(guī)定，保險人會在信息不對稱的情況下或者正交易費(fèi)用較高（比如花費(fèi)大量的人力、物力、財力勘查現(xiàn)場等）的情形下，故意拖延核定的時間，造成“理賠難”的事實(shí)。第26條規(guī)定“保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付”，其可操作性較弱，保險人完全可以以不屬于保險責(zé)任或存在保險欺詐等借口對最低的賠償數(shù)額不予確定，從而導(dǎo)致該條規(guī)定在實(shí)務(wù)中無法適用。第139條規(guī)定“拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務(wù)進(jìn)行財產(chǎn)處罰或刑事處罰”，但是監(jiān)管機(jī)構(gòu)與保險公司的關(guān)系盤根錯結(jié)，現(xiàn)實(shí)中真正因?yàn)槔碣r糾紛而被處罰的保險人和工作人員幾乎沒有，根據(jù)保監(jiān)會《保險消費(fèi)者投訴情況的通報》顯示，2012年各保監(jiān)局給予有關(guān)公司和責(zé)任人警告達(dá)78人次，罰款761.9萬元，這些處罰都是針對銷售、財務(wù)等方面，而不是理賠糾紛產(chǎn)生的。

保險理賠時間缺乏明確限制、對拖延或拒絕理賠、違反保險合同的處罰成本過低等法律制度規(guī)定的缺乏，使得保險人易出現(xiàn)機(jī)會主義行為傾向，總是拒絕賠償或降低賠償金額，出現(xiàn)了消費(fèi)者所說的“理賠難”問題。

（二）非正式制度制約保險理賠的效率

1.非正式制度與正式制度

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，制度就是約束人們行為的一系列規(guī)則。在這些規(guī)則中以成文形式存在，且有權(quán)威機(jī)構(gòu)付諸實(shí)施的，稱為正式制度，如政治規(guī)則、經(jīng)濟(jì)規(guī)則等。如果是以非成文形式存在的，或雖有成文形式，但沒有權(quán)威機(jī)構(gòu)執(zhí)行這套制度和懲罰違規(guī)者，則稱為非正式制度，如社會規(guī)范、宗教信仰、慣例、習(xí)俗、道德倫理等。正式制度是建立在非正式制度之上，離開了非正式制度的支持，絕大多數(shù)的正式制度是無法實(shí)施的。非正式制度與正式制度相一致時，有助于降低正式制度的運(yùn)行成本（交易費(fèi)用），反之，它會阻礙新制度的貫徹實(shí)施，增大制度創(chuàng)新和制度實(shí)施的阻力和成本。他們認(rèn)為非正式制度只有與正式制度具有一致性、反映性和內(nèi)生性，才能為社會的“制度秩序”做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

2.保險理賠中的非正式制度

根據(jù)保險合同依法進(jìn)行理賠，是合同雙方權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，但在現(xiàn)實(shí)中，保險領(lǐng)域中一些非正式制度使保險理賠變得比較困難。

對投保方來說，影響理賠的非正式制度主要有：（1）傳統(tǒng)文化的影響和保險知識的缺乏。認(rèn)為只要自己交要保費(fèi)，保險公司應(yīng)該賠償，對保險合同條款不仔細(xì)閱讀，不認(rèn)真履行義務(wù)，造成理賠效率低下。（2）受誤導(dǎo)把保險看作是一種投資賺錢的工具。投資是有風(fēng)險的，當(dāng)保險事故發(fā)生時得不到事先所預(yù)想的賠償時，就覺得保費(fèi)和賠償不對等，于是產(chǎn)生了理賠糾紛。（3）道德風(fēng)險。有的投保人故意隱瞞重大事實(shí)或偽造事故騙取保險金，理賠就更難了。（4）通融賠付的慣例助長了投保方違約合同的理賠要求。通融賠付是指保險人根據(jù)保險合同約定本不應(yīng)完全承擔(dān)賠付責(zé)任，但仍賠付全部或部分保險金的行為。這個慣例使得很多投保人向保險人提出無理的理賠要求。

對保險方來說，保險人出于功利主義、利潤最大化等因素的，“潛規(guī)則”在理賠過程中起到非常重要的作用，盡可能不賠或減少賠款，使得理賠越來越難。這些“潛規(guī)則”主要有：（1）理賠要回扣。很多理賠人員在替客戶辦理理賠時，要求從賠款中提取回扣，否則就拖欠不辦，使得理賠越來越難。（2）保險代理人利己主義。當(dāng)前無底薪純粹銷售保單提成的代理人薪酬體制使得惡意承攬、故意誘導(dǎo)被保險人做不實(shí)告知、擅自修改告知事項(xiàng)及簽名、不告知免責(zé)事項(xiàng)、與客戶串通惡意騙保騙賠等頻繁發(fā)生，造成理賠糾紛居高不下。（3）理賠部門的業(yè)績考核。保險公司都要求理賠部門利用各種方法，盡量不賠或減少賠償。如醫(yī)療險，故意不更新醫(yī)?；舅幬锉?、把本可以報銷的貴重藥品不報，損害被保險人的利益，理賠難的現(xiàn)象也就不可避免。endprint

（三）保險理賠制度缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

諾斯1981年提出，國家的存在經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)鍵，然而國家又是人為經(jīng)濟(jì)衰退的根源，這就是“諾斯悖論”。國家具有雙重目標(biāo)，一是通過向不同的勢力集團(tuán)提供不同的產(chǎn)權(quán)，獲得租金的最大化；二是國家還試圖降低交易費(fèi)用以推動社會產(chǎn)出的最大化，從而獲取國家稅收的增加。這就意味著，政府既從人民大眾的角度去制定政策、行使權(quán)力，也不可避免地考慮從政人員的個體利益。中國保險理賠制度同樣也存在“諾斯悖論”的現(xiàn)象，即一方面政府對保險理賠用了極少篇幅做出了原則的法律規(guī)定，但在實(shí)際運(yùn)作過程又表現(xiàn)出監(jiān)管的缺乏和無效率。

1.保險理賠監(jiān)督的正式制度缺乏可操作性

現(xiàn)階段中國保險監(jiān)管的重點(diǎn)是對保險人的償付能力的監(jiān)管，對保險理賠的監(jiān)督還只是停留在“依保險合同賠償或給付保險金”等原則性的規(guī)定。理賠法規(guī)制度的不完善導(dǎo)致了監(jiān)管部門在監(jiān)管時無法可依，于是行政性的監(jiān)管力量就超過了法律監(jiān)督力量，加上中國保險行業(yè)國有產(chǎn)權(quán)的主導(dǎo)性和監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能的特殊性（最主要目標(biāo)是促進(jìn)保險來的快速發(fā)展），監(jiān)管部門就會產(chǎn)生監(jiān)管偏好，即維護(hù)保險公司的利益，而對涉及消費(fèi)者最直接利益的理賠問題就置于相對次要的位置。

2.保險理賠監(jiān)督的非正式制度不完善

由于保險具有信用經(jīng)濟(jì)特征，使得保險的市場運(yùn)行需要社會中有信用意識這樣的非正式約束的方法存在。但是中國還沒有建立統(tǒng)一的信用征信系統(tǒng)，整個社會信息披露機(jī)制缺失，保險行業(yè)類的黑名單制度尚未推進(jìn)推行，導(dǎo)致欺瞞客戶拒絕賠償、騙保等大量失信行為造成的理賠糾紛越來越多。作為第三方的保險公估制度雖然在中國已開始建立，但是一直受到保險人的單一自主理賠制度的排斥，發(fā)展比較緩慢，還不能成為解決理賠糾紛的主要力量。

二、中國保險理賠制度優(yōu)化對策

威廉姆森認(rèn)為，交易成本主要是由“交易要素”與“人的要素”決定的。前者指市場的不確定性和潛在交易對手的數(shù)量，后者強(qiáng)調(diào)談判雙方為了利益而陷入談判僵局的人的個性特點(diǎn)，可分為有限理性與機(jī)會主義。有效的制度能使交易雙方獲得使其行為有序化的信息，降低市場中的不確定性、抑制個人的機(jī)會主義行為傾向，從而降低交易成本。所以要解決“理賠難”的問題，有必要進(jìn)行保險理賠制度的變遷。

（一）完善中國保險理賠的法律法規(guī)

1.明確保險人“及時核定”的時間

《保險法》應(yīng)對“及時核定”作出準(zhǔn)確的時間規(guī)定，不可抗力因素除外。而且這個時間還應(yīng)把被保險人或受益人提供單證的時間因素考慮進(jìn)進(jìn)來?？梢越梃b臺灣地區(qū)的法律規(guī)定“保險人應(yīng)于要保人或被保險人交齊證明文件后，于約定期限內(nèi)給付賠償金額。無約定期限者，應(yīng)于接到通知后15日內(nèi)給之?！币部梢越柚诒ｋU公估機(jī)構(gòu)參與理賠，學(xué)習(xí)英美理賠制度“保險人應(yīng)于收到損失說明書后一定時間內(nèi)給付”。

2.增加投保方和保險方的違約成本

低效的監(jiān)督機(jī)制和和投保方的弱勢地位，使得《保險法》對保險合同雙方違約的成本偏低?！侗ｋU法》應(yīng)在政府監(jiān)管的透明度方面進(jìn)一步完善，防止“劣幣驅(qū)逐良幣”，增加對投保方惡意騙保、欺詐等行為的經(jīng)濟(jì)處罰和聲譽(yù)處罰相關(guān)規(guī)定，加大對保險人違反合同拒絕賠償或減少賠償?shù)刃袨榈奶幰灾亓P，嚴(yán)重者停止?fàn)I業(yè)，對相關(guān)責(zé)任人，不但要有經(jīng)濟(jì)處罰，還要有行業(yè)禁入處罰，使得違約的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收益。

（二）盡快建立全國統(tǒng)一信用征信體系

國家應(yīng)盡快建立全國統(tǒng)一的信用征信系統(tǒng)，完善保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮非正式制度的作用。監(jiān)管機(jī)構(gòu)對有不良記錄的保險公司、代理人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可以使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人產(chǎn)生信用污點(diǎn)，影響其以后的投保、貸款，甚至是人際交往。

（三）加強(qiáng)保險公估制度的法律地位

保險人單一的自主理賠制度必然會造成理賠難的問題，因此加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是就成為解決理賠難、促進(jìn)理賠規(guī)范化的重要舉措。政府有必要制定相關(guān)的保險公估法律法規(guī)，以法律制度的形式確立保險公估機(jī)構(gòu)的市場主體地位，加強(qiáng)對保險公估人的監(jiān)管，保證保險公估制度的公正性，使保險公估理賠制度成為未來中國保險理賠的主要方式，維護(hù)投保人和保險人的利益，促進(jìn)保險業(yè)健康有序地發(fā)展。

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Study on the Reasons and Countermeasures of the Difficulty of

Claims Under the New Institutional Economics Perspective

LIU Biao-sheng，CHENG Shu

（Jiangsu Institute for Economy and Trade，Nanjing 211168，China）

Abstract：The difficulty of insurance claim is becoming an emphasis of consumer complaints，which has restricted the sound development of insurance.The methods of New Institutional Economics adopted are used to analyze the reasons，which are the imperfection of claim system，the inefficiecy of superintendent.So we must improve the relevant systems to solve the difficulty of settlement of claims.

Key words：claim system；opportunism；insurance adjuster；integrity

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint