書寫痙攣的研究進展

[摘要] 書寫痙攣是一種原發(fā)性、任務特異性、局灶性肌張力障礙，其發(fā)病機制主要包括基底節(jié)及其連接環(huán)路的結構功能障礙、感覺運動系統(tǒng)各層面抑制作用的減弱、大腦皮質可塑性及穩(wěn)態(tài)性異常、感覺運動處理功能障礙等4個方面。治療上，肉毒素注射安全、有效，但作用時間短，需重復注射。內科藥物方便，但效果欠佳。外科手術效果好、療效穩(wěn)定，但有手術風險。

[關鍵詞] 書寫痙攣；肌張力障礙；發(fā)病機制；治療

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（a）-0194-03

Research progress of writer′s cramp

YUAN Gao

The First College of Clinical Medical Science，China Three Gorges University；Yichang Central People′s Hospital，Yichang 443003，China

[Abstract] Writer′s cramp is a task-specific primary focal hand dystonia.Investigations of the pathophysiology have found abnormalities within the basal ganglia or its connections，decreased inhibition at various levels of sensorimotor systems，abnormal plasticity，and impaired sensorimotor processing.Symptomatic treatment options include botulinum toxin injections，oral medications，neurosurgical procedures，and adaptive strategies.

[Key words] Writer′s cramp；Dystonia；Pathogenesis；Treatment

書寫痙攣（writer′s cramp，WC）是一種原發(fā)性、任務特異性、局灶性肌張力障礙，臨床特點是書寫時主動肌與拮抗肌同步收縮，導致手部痙攣，出現(xiàn)異常姿勢和扭轉動作，最終書寫不能，可伴有震顫[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為單純型和肌張力障礙型。單純型是指痙攣癥狀僅在書寫時出現(xiàn)。肌張力障礙型除了書寫外，在進行其他一些精細動作如刷牙、持筷時也可以出現(xiàn)癥狀[2]。目前，WC的發(fā)病機制尚不明確，且無確切的治療手段，本文將WC的發(fā)病機制及治療進展綜述如下。

1 發(fā)病機制

WC常見于長時間、刻板、重復書寫的人群，臨床癥狀僅在書寫等特定動作時出現(xiàn)，早期被認為是一種職業(yè)病或者精神心理疾病，這種觀點持續(xù)了很多年，直到1982年，Sheehy和Marsden通過與正常人對照研究發(fā)現(xiàn)，WC不是精神功能性疾病，而是一種任務特異性局灶性肌張力障礙，其機制主要包括基底節(jié)及其連接環(huán)路的結構功能障礙、感覺運動系統(tǒng)各層面抑制作用減弱、大腦皮質可塑性及穩(wěn)態(tài)性異常和感覺運動處理功能障礙等4個方面[3]。

1.1 結構功能異常

基底節(jié)是聯(lián)系皮質、丘腦和小腦的重要結構。正常狀態(tài)下，蒼白球接收紋狀體發(fā)出的興奮性間接通路與抑制性直接通路保持相對平衡，維持基底節(jié)-丘腦-大腦皮質環(huán)路的穩(wěn)定。WC患者常存在基底節(jié)及其連接環(huán)路的結構和功能異常。

磁共振發(fā)現(xiàn)，患者受累手對側初級運動皮質手代表區(qū)、雙側丘腦后部和小腦灰質信號增強[4]。類似的研究顯示，局灶性手部肌張力障礙患者殼核較正常對照組增大約10%[5]?；隗w元的形態(tài)測量技術顯示，肌張力障礙患者雙側蒼白球、尾狀核、伏隔核、前額葉皮質以及左下頂葉灰質信號增強[6]。彌散張量分析顯示，蒼白球與丘腦之間的纖維聯(lián)系環(huán)路異常[7]。

腦功能研究方面，Odergren等[8]運用正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography，PET）研究發(fā)現(xiàn)，WC患者進行書寫相關任務時，受累手對側初級感覺運動區(qū)、運動前區(qū)、丘腦和同側小腦活動增加，提示皮質-丘腦-小腦運動環(huán)路活動增加。Lerner發(fā)現(xiàn)在誘導出明顯的痙攣癥狀后，受累手對側初級感覺運動皮質、運動前區(qū)激活增加，且與癥狀的嚴重程度相關。

功能磁共振技術作為一種無創(chuàng)傷性、無放射性的研究手法同樣被應用于WC的腦功能研究。Preibisch等[1]運用其進行研究時，囑患者間斷書寫及休息各30 s，發(fā)現(xiàn)受累手對側初級感覺運動皮質范圍擴散至運動前區(qū)，對側丘腦及同側小腦活動增加。國內的一項研究表明，書寫患者執(zhí)筆書寫時，對側基底節(jié)、初級感覺運動皮質、輔助運動區(qū)、運動前區(qū)及同側小腦激活增加[9]。

總之，現(xiàn)有的證據(jù)表明，WC患者基底節(jié)區(qū)存在異常改變，導致基底節(jié)-丘腦-皮質環(huán)路功能異常，而其他的傳導通路如小腦-丘腦-皮質環(huán)路是否參與，尚不確定。

1.2 抑制作用的減弱

局灶性肌張力障礙的一個主要發(fā)現(xiàn)就是抑制作用的減弱，可以導致肌肉過度運動，包括異常的長簇狀肌電活動、主動肌與拮抗劑的同步收縮、泛化到與任務無關的肌肉。

精細動作時主動肌與拮抗肌之間依靠交互抑制進行調節(jié)。WC患者脊髓水平交互抑制減弱，脊髓中間神經元功能障礙，從而出現(xiàn)拮抗肌群同步收縮。

運動皮質的一個主要功能是周圍抑制，是指運動皮質在進行一個動作時，會抑制不需要的動作來保持動作的精確性和穩(wěn)定性。Sohn等[10]通過經顱磁刺激研究發(fā)現(xiàn)，正常人食指運動時，同側不參與此動作肌肉的運動誘發(fā)電位波幅降低，而WC患者從小拇指記錄到的運動誘發(fā)電位的波幅卻增高，提示周圍抑制作用減弱。通過類似研究方法發(fā)現(xiàn)，WC患者僅在肌肉收縮時，出現(xiàn)受累手對側大腦半球長間隔皮質內抑制降低。這種抑制作用僅在出現(xiàn)臨床癥狀時出現(xiàn)，因此可能與WC的起病有一定的關系。由于大腦皮質間的抑制作用減弱，執(zhí)行書寫任務時，運動皮質傳導至鄰近部位的沖動增加，引起皮質廣泛活躍，對運動的選擇性減弱，從而產生過多的不隨意動作。endprint

1.3 可塑性異常

可塑性是指大腦皮質對機體及外界各種刺激的反應。WC患者皮質脊髓興奮性異常增高，大量書寫時，感覺運動皮質可塑性增強[11]，引起動作的協(xié)調性下降。動物模型中，反復的運動可以導致感覺運動皮質代表區(qū)擴大，出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn)[12]，提示W(wǎng)C可能有類似的機制。

可塑性異常的另一個表現(xiàn)是穩(wěn)態(tài)性破壞。正常狀態(tài)下，皮質興奮性和抑制性在一個動態(tài)范圍內保持平衡，而WC的這種機制被破壞，導致皮質興奮性異常增高。

皮質可塑性異常在WC病理生理中的作用尚不明確，因為機體抑制作用的減弱本身可以引起皮質興奮性增高，誰因誰果，尚需要進一步研究證實。

1.4 感覺異常

研究發(fā)現(xiàn)，WC患者存在感覺運動處理障礙。臨床工作中，常有患者描述感覺異常，如疼痛、麻木、壓榨等先于運動癥狀出現(xiàn)。部分患者還存在“感覺詭計”現(xiàn)象，是指在肌張力障礙的患者中，某些輕微的動作（如用一個手指抵住下頜或者放在身后）可以明顯地控制肌肉痙攣和姿勢異常。最近研究表明，“感覺詭計”可以改變大腦的感覺運動處理功能，因此可以改變肌張力障礙運動癥狀。詳細的感覺測試表明，WC患者手部時間和空間分辨力均下降[13]。

體感誘發(fā)電位N20峰分析顯示，雙側初級感覺皮質的手部代表區(qū)分布異常[14]。PET研究顯示，感覺皮質較正常對照組激活增加，且和疾病嚴重程度相關[15]。實驗動物長期給予感覺刺激后，出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn)，感覺皮質手指代表區(qū)擴大且重疊[12]。感覺接收區(qū)增大可能擴散到運動皮質，出現(xiàn)感覺運動區(qū)的重疊，使運動的協(xié)調性下降，引起肌張力障礙表現(xiàn)。

這些研究結果表明，WC患者存在著感覺功能異常，且常為雙側病變，這種異常可能是一種基礎性的改變，在WC的發(fā)病中起重要作用。

2 治療

WC的治療方法有很多，主要有肉毒素注射、內科藥物、外科手術、磁（電）刺激、運動訓練和制動、感覺功能訓練、中藥針灸。

2.1 肉毒素注射治療

肉毒素是厭氧性梭狀肉毒桿菌產生的一種細菌外毒素，其中因A型肉毒素毒力強，穩(wěn)定，易于生產、提純和精制，最常用于臨床治療。肉毒素注射治療WC的關鍵是鑒別書寫時痙攣的肌肉。WC通常累及肢體遠端屈肌肌群，病程較長時可能會累及手腕及手臂的肌肉[16]。雖然WC可累及很多肌肉，但在實際注射時，通常選擇影響最嚴重的肌肉，特別是屈肌。常采用多點注射，每點2.5～5 U，總量50～100 U，震顫顯著者，適當增加藥量[17-18]。

2.2 內科藥物治療

WC目前尚無特效藥物治療。臨床經驗提示，抗膽堿類、苯二氮■類、巴氯芬等藥物有一定的效果。有報道表明，舍曲林也有作用，對一些伴WC的多巴胺反應性肌張力障礙患者，小劑量多巴胺可以取得很好的療效。WC的藥物治療通常效果不佳，僅對部分患者有效。

2.3 外科手術治療

1969年，Siegfried首次采用立體定向毀損術治療WC。目前，這種方法已成為一種有效的治療手段。其常用的毀損靶點有丘腦腹嘴核[19]及腹中間核[20-21]。由于毀損靶點臨近內囊、感覺丘腦等重要結構，且毀損是一種不可逆操作，存在一定的風險。最近，腦深部電刺激（DBS）術也開始應用于治療WC[22]?？傮w上看，丘腦毀損或DBS術治療WC效果較好，但由于手術的風險、費用、技術門檻等問題，目前臨床應用有限。

2.4 其他

另外，低頻（≤1 Hz）重復經顱磁刺激、經皮神經電刺激、運動訓練、手部固定、盲文練習、中藥針灸治療都有報道[23-26]，但臨床應用有限。

WC的治療方法各有利弊。肉毒素注射安全，有效，但作用時間短，需重復注射；內科藥物方便，但效果欠佳；外科手術效果好、療效穩(wěn)定，但有手術風險，技術門檻高，難以廣泛應用；其他治療方法目前應用尚有限。

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（收稿日期：2014-05-30 本文編輯：林利利）endprint