外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)管理

鄧?guó)P娟等

[摘要] 目的 探討外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)管理。 方法 選擇本院2012年6月～2013年9月收治的200例外科住院患者作為研究對(duì)象，按設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)管理方案，進(jìn)行前瞻性研究。 結(jié)果 人體各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良程度術(shù)后均較術(shù)前增加或加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 本方法操作比較簡(jiǎn)單，容易掌握，費(fèi)用低廉，結(jié)果準(zhǔn)確，可減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 外科手術(shù)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（a）-0163-03

Nutritional assessment and monitoring management of surgery patients

DENG Feng-juan LIANG Liang YANG Wen-xian LIANG Min-qiong LUN Miao-rong

Traditional Chinese Medicine Hospital of Gaoyao City in Guangdong Province，Gaoyao 526100，China

[Abstract] Objective To explore nutritional assessment and monitoring management of surgery patients. Methods 200 cases of inpatients from June 2012 to September 2013 in our hospital were selected as research objects，prospective study was implemented according to the design of nutritional assessment and monitoring management. Results Compared with before operation，the body of the measurement index in postoperative was decreased respectively，with statistical difference（P<0.01）.Laboratory results showed that the degree of malnutrition after operation was increased or aggravated，with statistical difference（P<0.01）.The incidence rate of malnutrition preoperative and postoperative in different age groups was compared respectively，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The method is relatively simple，easy，inexpensive and accurate.It can alleviate the suffering of patients，reduce health care costs，promote the rehabilitation of patients and improve care safety and quality of care，and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Surgery；Nutritional assessment；Monitoring

外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與疾病的轉(zhuǎn)歸關(guān)系非常密切，營(yíng)養(yǎng)不良患者的機(jī)體免疫力下降，會(huì)使感染增加或加重。低蛋白血癥可致吻合口漏，使傷口愈合不良，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯增高。維持和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，已越來(lái)越引起外科臨床的重視[1]。目前，臨床上對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的護(hù)理研究?jī)H僅停留在腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理，只注重于營(yíng)養(yǎng)液的配制、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑及輸注的觀察和護(hù)理[2]。術(shù)前評(píng)估監(jiān)測(cè)既是整體護(hù)理重要組成部分，又是“以患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理觀念的生動(dòng)體現(xiàn)[3]。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良及程度，并為營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理提供客觀的科學(xué)依據(jù)[4]。本文主要探討外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及監(jiān)測(cè)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年9月收治的200例外科住院患者為研究對(duì)象，男性124例，女性76例；年齡14～92歲，其中14～18歲22例，19～65歲130例，65歲以上48例；學(xué)生22例，農(nóng)民70例，文職45例，工人35例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民28例；按手術(shù)類型分為：一般手術(shù)組138例（包括闌尾切除術(shù)30例，甲狀腺單側(cè)或雙側(cè)部分切除術(shù)34例，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)30例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)28例，輸尿管切開取石16例），中等以上手術(shù)組62例（包括膽管石手術(shù)25例，結(jié)腸癌10例，乳癌根治術(shù)10例，腎切除9例，胰腺手術(shù)8例）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①全部患者均為本院住院手術(shù)患者，年齡>14歲、術(shù)后住院>3 d的治愈病例；②入院時(shí)不屬于搶救狀態(tài)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性大出血、休克、多器官功能不全或衰竭的患者。endprint

1.3 監(jiān)測(cè)時(shí)間

術(shù)前、急診手術(shù)選擇手術(shù)當(dāng)天；擇期手術(shù)選擇術(shù)前1 d；術(shù)后選擇手術(shù)后第3天；清晨選擇6：00～8：00。

1.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

1.4.1 分型 成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（主要由熱卡攝入不足引起）、低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白降低，免疫功能受損，而各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，主要是蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正常）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常）[5-6]。

1.4.2 人體測(cè)量 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①體重：患者脫鞋，穿患者服測(cè)定，用體重稱測(cè)量（廣東高要計(jì)量檢測(cè)所檢測(cè)，誤差±0.1 kg）；標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）的計(jì)算方法為：身高>165 cm者=[身高（cm）-105]×0.9；身高<165 cm者，男性（kg）=[身高（cm）-105]×0.9；女性（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。②三頭肌皮折厚度（TSF）：取肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)，用拇指和食指提起皮膚和皮下組織，皺折方向與上肢長(zhǎng)軸平行（用環(huán)狀卡尺檢測(cè)、單位同上，誤差±0.04 mm）測(cè)量3次，取平均值，標(biāo)準(zhǔn)值：男12.5 mm、女16.5 mm[7]。③上臂周徑（AMC）：用皮尺測(cè)量（檢測(cè)單位同上，誤差±0.2 mm），定點(diǎn)同TSF，標(biāo)準(zhǔn)值：男290.3 mm、女280.5 mm[7]。④上臂肌周徑（MAC）：MAC（cm）=AMC（cm）-TSF（cm）×3.14[8]，標(biāo)準(zhǔn)值：男：250.3 mm、女230.2 mm[7]。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①血清白蛋白：用溴甲綠法，正常值為45 g/L。②淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：用計(jì)數(shù)法，儀器為邁瑞B(yǎng)C5180血球計(jì)數(shù)儀，正常值為>17×108/L。③氮平衡（g）：入氮量（g）-[24 h尿氮（g）+3 g]，本評(píng)估適用于禁食狀態(tài)并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者，采用動(dòng)力學(xué)法，儀器是魅力6000生化分析儀，正常值為（0±1）/24 h。④肌酐-身高指數(shù)（CHI）：24 h尿肌酐排泄量（測(cè)定儀器：魅力6000生化分析儀），根據(jù)身高表實(shí)際值比正常值的數(shù)值[9]，正常值：男23 mg/（kg·d）、女18 mg/（kg·d）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較

各觀察指標(biāo)術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較（x±s）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡的營(yíng)養(yǎng)不良程度術(shù)后均較術(shù)前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

年齡20～34歲患者日?；顒?dòng)多，代謝旺盛，生長(zhǎng)漸緩；年齡50～64歲和>65歲的老年人生理代謝改變，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低，體內(nèi)分解代謝升高，合成代謝降低，引起細(xì)胞功能下降，瘦體組織減少，體脂逐漸增加。不同年齡組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05）（表3）。

表3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

本研究顯示，外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良情況已存在，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良情況加重。目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的方法及其相關(guān)報(bào)道很多，應(yīng)用較普遍的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有兩種：①是以測(cè)定身體組成為主（body composition assessment，BCA）的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[10]；②是主觀的全面評(píng)價(jià)方法（subjective global assessment，SGA）。前者需要測(cè)定患者的身高、體重、TSF、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料，后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料[11]。各種評(píng)價(jià)方法都有其局限性，都存在主觀因素所占比重過大的問題，而在本市關(guān)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的文章并不多見。本研究結(jié)果提示，人體測(cè)量指標(biāo)（體重、TSF、AMC、MAC、CHI）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡）綜合評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果更具靈敏性和科學(xué)性，從而減少了利用單一指標(biāo)進(jìn)行人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的局限性，大大減少了誤差。人體各種指標(biāo)測(cè)量，術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在不同年齡組中，14～65歲年齡段的營(yíng)養(yǎng)狀況好于>65歲患者。外科手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗及尿氮排出均使體內(nèi)儲(chǔ)存的能量和瘦體組織消耗明顯增加，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求也增加[12]。老年患者由于自身可能存在的基礎(chǔ)疾病（如高血壓、高脂血癥等）或各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低，而術(shù)后更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良加重。針對(duì)圍術(shù)期患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，及時(shí)、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持顯得格外重要，相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定是直接影響外科手術(shù)成功的主要因素之一[13]。科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與監(jiān)測(cè)為臨床營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理提供了客觀依據(jù)，使之更具針對(duì)性及有效性，因此，做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)是保證手術(shù)順利實(shí)行的前提，其對(duì)于改善患者的愈后也具有明顯的臨床意義[14]。本方法操作比較簡(jiǎn)單，容易掌握，費(fèi)用低廉，結(jié)果準(zhǔn)確，可減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 卓銀霞，熱依娜，李萍.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：722-724.

[2] 余艷.胸心外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（15）：1365-1367.

[3] 郭苗苗，袁玲.胃腸癌輔助化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2011，25（7）：1898-1899.

[4] 翟建華.老年喉癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（18）：57-58.

[5] 王海燕，劉巖，駱彬，等.先天性心臟病患兒圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（7）：783-785

[6] 李亞潔，王秀嵐，練英蓮，等.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2001，9（3）：182-184.

[7] 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[8] 陶曄璇.住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（3）：172-174.

[9] 吳紹勇，任若梅，冉啟志.肺癌病人化療期間主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21（6）：1570-1571.

[10] 徐仁應(yīng).惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持[J].上海護(hù)理，2011，11（4）：93-95.

[11] 羅梅萍，繆文.腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（12）：54-55.

[12] 廖浩，羅健梅，潘婕.營(yíng)養(yǎng)支持與創(chuàng)傷修復(fù)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2006，20（10）：2543-2545.

[13] 田莉莉，李麗，葉志霞.惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（5）：48-50.

[14] 王慶華，楊玉霞，張新晶，等.老年結(jié)腸癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與腸外營(yíng)養(yǎng)支持[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9）：70-72.

（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：李亞聰）endprint

1.3 監(jiān)測(cè)時(shí)間

術(shù)前、急診手術(shù)選擇手術(shù)當(dāng)天；擇期手術(shù)選擇術(shù)前1 d；術(shù)后選擇手術(shù)后第3天；清晨選擇6：00～8：00。

1.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

1.4.1 分型 成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（主要由熱卡攝入不足引起）、低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白降低，免疫功能受損，而各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，主要是蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正常）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常）[5-6]。

1.4.2 人體測(cè)量 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①體重：患者脫鞋，穿患者服測(cè)定，用體重稱測(cè)量（廣東高要計(jì)量檢測(cè)所檢測(cè)，誤差±0.1 kg）；標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）的計(jì)算方法為：身高>165 cm者=[身高（cm）-105]×0.9；身高<165 cm者，男性（kg）=[身高（cm）-105]×0.9；女性（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。②三頭肌皮折厚度（TSF）：取肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)，用拇指和食指提起皮膚和皮下組織，皺折方向與上肢長(zhǎng)軸平行（用環(huán)狀卡尺檢測(cè)、單位同上，誤差±0.04 mm）測(cè)量3次，取平均值，標(biāo)準(zhǔn)值：男12.5 mm、女16.5 mm[7]。③上臂周徑（AMC）：用皮尺測(cè)量（檢測(cè)單位同上，誤差±0.2 mm），定點(diǎn)同TSF，標(biāo)準(zhǔn)值：男290.3 mm、女280.5 mm[7]。④上臂肌周徑（MAC）：MAC（cm）=AMC（cm）-TSF（cm）×3.14[8]，標(biāo)準(zhǔn)值：男：250.3 mm、女230.2 mm[7]。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①血清白蛋白：用溴甲綠法，正常值為45 g/L。②淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：用計(jì)數(shù)法，儀器為邁瑞B(yǎng)C5180血球計(jì)數(shù)儀，正常值為>17×108/L。③氮平衡（g）：入氮量（g）-[24 h尿氮（g）+3 g]，本評(píng)估適用于禁食狀態(tài)并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者，采用動(dòng)力學(xué)法，儀器是魅力6000生化分析儀，正常值為（0±1）/24 h。④肌酐-身高指數(shù)（CHI）：24 h尿肌酐排泄量（測(cè)定儀器：魅力6000生化分析儀），根據(jù)身高表實(shí)際值比正常值的數(shù)值[9]，正常值：男23 mg/（kg·d）、女18 mg/（kg·d）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較

各觀察指標(biāo)術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較（x±s）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡的營(yíng)養(yǎng)不良程度術(shù)后均較術(shù)前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

年齡20～34歲患者日?；顒?dòng)多，代謝旺盛，生長(zhǎng)漸緩；年齡50～64歲和>65歲的老年人生理代謝改變，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低，體內(nèi)分解代謝升高，合成代謝降低，引起細(xì)胞功能下降，瘦體組織減少，體脂逐漸增加。不同年齡組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05）（表3）。

表3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

本研究顯示，外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良情況已存在，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良情況加重。目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的方法及其相關(guān)報(bào)道很多，應(yīng)用較普遍的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有兩種：①是以測(cè)定身體組成為主（body composition assessment，BCA）的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[10]；②是主觀的全面評(píng)價(jià)方法（subjective global assessment，SGA）。前者需要測(cè)定患者的身高、體重、TSF、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料，后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料[11]。各種評(píng)價(jià)方法都有其局限性，都存在主觀因素所占比重過大的問題，而在本市關(guān)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的文章并不多見。本研究結(jié)果提示，人體測(cè)量指標(biāo)（體重、TSF、AMC、MAC、CHI）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡）綜合評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果更具靈敏性和科學(xué)性，從而減少了利用單一指標(biāo)進(jìn)行人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的局限性，大大減少了誤差。人體各種指標(biāo)測(cè)量，術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在不同年齡組中，14～65歲年齡段的營(yíng)養(yǎng)狀況好于>65歲患者。外科手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗及尿氮排出均使體內(nèi)儲(chǔ)存的能量和瘦體組織消耗明顯增加，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求也增加[12]。老年患者由于自身可能存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、高脂血癥等）或各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低，而術(shù)后更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良加重。針對(duì)圍術(shù)期患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，及時(shí)、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持顯得格外重要，相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定是直接影響外科手術(shù)成功的主要因素之一[13]。科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與監(jiān)測(cè)為臨床營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理提供了客觀依據(jù)，使之更具針對(duì)性及有效性，因此，做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)是保證手術(shù)順利實(shí)行的前提，其對(duì)于改善患者的愈后也具有明顯的臨床意義[14]。本方法操作比較簡(jiǎn)單，容易掌握，費(fèi)用低廉，結(jié)果準(zhǔn)確，可減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 卓銀霞，熱依娜，李萍.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：722-724.

[2] 余艷.胸心外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（15）：1365-1367.

[3] 郭苗苗，袁玲.胃腸癌輔助化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2011，25（7）：1898-1899.

[4] 翟建華.老年喉癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（18）：57-58.

[5] 王海燕，劉巖，駱彬，等.先天性心臟病患兒圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（7）：783-785

[6] 李亞潔，王秀嵐，練英蓮，等.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2001，9（3）：182-184.

[7] 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[8] 陶曄璇.住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（3）：172-174.

[9] 吳紹勇，任若梅，冉啟志.肺癌病人化療期間主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21（6）：1570-1571.

[10] 徐仁應(yīng).惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持[J].上海護(hù)理，2011，11（4）：93-95.

[11] 羅梅萍，繆文.腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（12）：54-55.

[12] 廖浩，羅健梅，潘婕.營(yíng)養(yǎng)支持與創(chuàng)傷修復(fù)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2006，20（10）：2543-2545.

[13] 田莉莉，李麗，葉志霞.惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（5）：48-50.

[14] 王慶華，楊玉霞，張新晶，等.老年結(jié)腸癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與腸外營(yíng)養(yǎng)支持[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9）：70-72.

（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：李亞聰）endprint

1.3 監(jiān)測(cè)時(shí)間

術(shù)前、急診手術(shù)選擇手術(shù)當(dāng)天；擇期手術(shù)選擇術(shù)前1 d；術(shù)后選擇手術(shù)后第3天；清晨選擇6：00～8：00。

1.4 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

1.4.1 分型 成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（主要由熱卡攝入不足引起）、低蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白降低，免疫功能受損，而各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，主要是蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多，熱卡攝入正常）、混合型營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥，各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常）[5-6]。

1.4.2 人體測(cè)量 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①體重：患者脫鞋，穿患者服測(cè)定，用體重稱測(cè)量（廣東高要計(jì)量檢測(cè)所檢測(cè)，誤差±0.1 kg）；標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）的計(jì)算方法為：身高>165 cm者=[身高（cm）-105]×0.9；身高<165 cm者，男性（kg）=[身高（cm）-105]×0.9；女性（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。②三頭肌皮折厚度（TSF）：取肩胛骨喙突至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)，用拇指和食指提起皮膚和皮下組織，皺折方向與上肢長(zhǎng)軸平行（用環(huán)狀卡尺檢測(cè)、單位同上，誤差±0.04 mm）測(cè)量3次，取平均值，標(biāo)準(zhǔn)值：男12.5 mm、女16.5 mm[7]。③上臂周徑（AMC）：用皮尺測(cè)量（檢測(cè)單位同上，誤差±0.2 mm），定點(diǎn)同TSF，標(biāo)準(zhǔn)值：男290.3 mm、女280.5 mm[7]。④上臂肌周徑（MAC）：MAC（cm）=AMC（cm）-TSF（cm）×3.14[8]，標(biāo)準(zhǔn)值：男：250.3 mm、女230.2 mm[7]。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士操作和記錄并簽名，具體內(nèi)容包括以下幾方面。①血清白蛋白：用溴甲綠法，正常值為45 g/L。②淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：用計(jì)數(shù)法，儀器為邁瑞B(yǎng)C5180血球計(jì)數(shù)儀，正常值為>17×108/L。③氮平衡（g）：入氮量（g）-[24 h尿氮（g）+3 g]，本評(píng)估適用于禁食狀態(tài)并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持者，采用動(dòng)力學(xué)法，儀器是魅力6000生化分析儀，正常值為（0±1）/24 h。④肌酐-身高指數(shù)（CHI）：24 h尿肌酐排泄量（測(cè)定儀器：魅力6000生化分析儀），根據(jù)身高表實(shí)際值比正常值的數(shù)值[9]，正常值：男23 mg/（kg·d）、女18 mg/（kg·d）[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較

各觀察指標(biāo)術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 人體測(cè)量指標(biāo)手術(shù)前后變化情況的比較（x±s）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡的營(yíng)養(yǎng)不良程度術(shù)后均較術(shù)前加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較

年齡20～34歲患者日?；顒?dòng)多，代謝旺盛，生長(zhǎng)漸緩；年齡50～64歲和>65歲的老年人生理代謝改變，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率降低，體內(nèi)分解代謝升高，合成代謝降低，引起細(xì)胞功能下降，瘦體組織減少，體脂逐漸增加。不同年齡組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義﹙P<0.05）（表3）。

表3 不同年齡組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

本研究顯示，外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良情況已存在，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良情況加重。目前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的方法及其相關(guān)報(bào)道很多，應(yīng)用較普遍的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法有兩種：①是以測(cè)定身體組成為主（body composition assessment，BCA）的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[10]；②是主觀的全面評(píng)價(jià)方法（subjective global assessment，SGA）。前者需要測(cè)定患者的身高、體重、TSF、血漿蛋白、氮平衡等客觀資料，后者則主要依靠詳盡的病史和體格檢查等資料[11]。各種評(píng)價(jià)方法都有其局限性，都存在主觀因素所占比重過大的問題，而在本市關(guān)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)的文章并不多見。本研究結(jié)果提示，人體測(cè)量指標(biāo)（體重、TSF、AMC、MAC、CHI）和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、淋巴細(xì)胞、氮平衡）綜合評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果更具靈敏性和科學(xué)性，從而減少了利用單一指標(biāo)進(jìn)行人體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定的局限性，大大減少了誤差。人體各種指標(biāo)測(cè)量，術(shù)后均較術(shù)前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在不同年齡組中，14～65歲年齡段的營(yíng)養(yǎng)狀況好于>65歲患者。外科手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗及尿氮排出均使體內(nèi)儲(chǔ)存的能量和瘦體組織消耗明顯增加，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求也增加[12]。老年患者由于自身可能存在的基礎(chǔ)疾病（如高血壓、高脂血癥等）或各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低，而術(shù)后更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良加重。針對(duì)圍術(shù)期患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，及時(shí)、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持顯得格外重要，相關(guān)研究顯示，外科手術(shù)患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定是直接影響外科手術(shù)成功的主要因素之一[13]?？茖W(xué)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與監(jiān)測(cè)為臨床營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理提供了客觀依據(jù)，使之更具針對(duì)性及有效性，因此，做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測(cè)是保證手術(shù)順利實(shí)行的前提，其對(duì)于改善患者的愈后也具有明顯的臨床意義[14]。本方法操作比較簡(jiǎn)單，容易掌握，費(fèi)用低廉，結(jié)果準(zhǔn)確，可減輕患者的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 卓銀霞，熱依娜，李萍.腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：722-724.

[2] 余艷.胸心外科手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（15）：1365-1367.

[3] 郭苗苗，袁玲.胃腸癌輔助化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2011，25（7）：1898-1899.

[4] 翟建華.老年喉癌患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（18）：57-58.

[5] 王海燕，劉巖，駱彬，等.先天性心臟病患兒圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（7）：783-785

[6] 李亞潔，王秀嵐，練英蓮，等.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2001，9（3）：182-184.

[7] 黃志強(qiáng).外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[8] 陶曄璇.住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（3）：172-174.

[9] 吳紹勇，任若梅，冉啟志.肺癌病人化療期間主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，21（6）：1570-1571.

[10] 徐仁應(yīng).惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持[J].上海護(hù)理，2011，11（4）：93-95.

[11] 羅梅萍，繆文.腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（12）：54-55.

[12] 廖浩，羅健梅，潘婕.營(yíng)養(yǎng)支持與創(chuàng)傷修復(fù)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2006，20（10）：2543-2545.

[13] 田莉莉，李麗，葉志霞.惡性梗阻性黃疸患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24（5）：48-50.

[14] 王慶華，楊玉霞，張新晶，等.老年結(jié)腸癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與腸外營(yíng)養(yǎng)支持[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（9）：70-72.

（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：李亞聰）endprint