右室流出道室性早搏聯(lián)律間期的變異度分析

蔡元康　劉耀武　陳信光等

[摘 要] 目的：分析右室流出道室性早搏（室早）聯(lián)律間期的變異度，探討其臨床意義。方法：選擇右室流出道室早患者共95例，采用溫控消融導管在非接觸標測指導下構(gòu)建右室流出道幾何模型，并行室早標測與消融。記錄消融術(shù)前后室早數(shù)量，術(shù)中測量連續(xù)三個室早的聯(lián)律間期、并計算聯(lián)律間期變異度（coupling interval variability，CIV）。比較男與女性別室早CIV差異。分析術(shù)前、術(shù)后室早次數(shù)，室早復發(fā)與CIV之間的關系。結(jié)果：95例右室流出道室早患者術(shù)中即刻成功率為100%，平均隨訪47.98±18.69個月，5例復發(fā)，長期成功率為94.74%。術(shù)前室早26，340±16，201個/24h，術(shù)后1，473±5，243個/24h，兩者之間存在顯著統(tǒng)計學差異（P<0.05）。右室流出道室早的CIV為19.85±23.40（0-64）ms。男性與女性患者室早CIV（21.40±28.33ms vs 18.76±19.34ms）無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。術(shù)后室早復發(fā)與非復發(fā)患者的CIV（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68m）無顯著差異（P=0.98）。結(jié)論：右室流出道室早的CIV在19%左右，RVOT-PVC在非接觸標測指導下消融成功率高，但CIV不能預測RVOT-PVC消融后復發(fā)。

[關鍵詞] 右室流出道；室性早搏；聯(lián)律間期的變異度；射頻消融

中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）05-030-03

室性早搏（premature ventricular contractions，PVC）是臨床上最為常見的心律失常之一，指心室內(nèi)存在異常起搏點，該起搏點在竇房結(jié)發(fā)出激動前發(fā)出激動，過早地引起心室全部或部分除極。其發(fā)病人群廣泛，可見于正常人或心臟病患者。發(fā)生時可無相應臨床癥狀，亦可有心悸等不適感，嚴重者出現(xiàn)暈厥和黑蒙。起源右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）的PVC較為常見，占流出道PVC85%以上[1]。本研究旨在分析RVOT-PVC聯(lián)律間期的變異度（coupling interval variability，CIV），以及CIV是否能預測PVC消融術(shù)后復發(fā)。

1 臨床資料

本研究共收集自2006年6月-2012年6月在我院心內(nèi)科住院接受導管消融的RVOT-PVC患者共95例，其中男性38例，女性57例，平均41.08±12.50 （10-68） 歲。入選標準：（1）體表12導聯(lián)心電圖（ECG）呈左束支傳導阻滯，II，III，aVF導聯(lián)呈高聳直立R波，V1 導聯(lián)呈rS，胸前移行導聯(lián)>V3。（2）PVC長期反復發(fā)作，并且頻繁發(fā)作，數(shù)量大于10，000次/24小時；（3）抗心律失常藥物治療效果差或不能耐受長期服藥治療。排除標準：（1）器質(zhì)性心臟病，如冠心病、瓣膜性心臟病、心肌病等；（2）排除起源于非RVOT的PV；（3）可逆原因產(chǎn)生的RVOT-PVC，如藥物不良反應或中毒、電解質(zhì)紊亂等；（4）孕婦與兒童。

2 研究方法

2.1 術(shù)前準備

患者入院后進行病史詢問，體格檢查，實驗室檢查，動態(tài)心電圖檢查，超聲心動圖等檢查，并停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

2.2 射頻消融治療

由右側(cè)股靜脈處穿刺，常規(guī)置入右心室起搏電極至右室心尖部，Ensite array球囊（St Jude Medical，St. Paul，MN，USA）放置在RVOT。先采用4mm溫控消融導管（Cordis Webster Inc.，Diamond Bar，CA，USA or EP Technologies Inc.，San Jose，CA，USA）在非接觸標測指導下構(gòu)建RVOT幾何模型，而后非接觸標測方法示蹤出PVC的最早起源點與爆發(fā)點，再采用起搏標測結(jié)合激動標測相結(jié)合的方法驗證非接觸標測的靶點。射頻功率30-35W，控制溫度不超過55℃。如放電有效，繼續(xù)鞏固放電至60-120s。

2.3 評價指標

記錄手術(shù)前后PVC次數(shù)。術(shù)中三維標測前測量連續(xù)三次PVC聯(lián)律間期（CI1、CI2、CI3），計算CIV=（maximum-minimum） CI，計算CIV的平均值及標準差，比較男性與女性人群CIV之間差異，分析術(shù)后PVC復發(fā)與否的CIV有無差異。

2.4 隨訪

術(shù)后心電監(jiān)護24h。術(shù)后第1個月、3個月，以后每半年做一次動態(tài)檢查。

2.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0計算CIV的平均值及標準差，術(shù)前與術(shù)后室性早搏發(fā)生的次數(shù)、男性與女性人群、術(shù)后復發(fā)與否CIV之間差異采用兩獨立樣本的t檢。驗P<0.05有統(tǒng)計學差異。

3 結(jié)果

95例患者術(shù)中即刻消融成功率為100%。平均消融次數(shù)4.81±3.16次，消融功率31.02±6.26W，消融溫度45.14±5.49℃，消融時間331.82±304.63s，手術(shù)時間160.30±66.84min，X線曝光時間14.89±21.84 min。未出現(xiàn)心包壓塞等嚴重并發(fā)癥。術(shù)前PVC次數(shù)26，340±16，201個/24h，術(shù)后PVC次數(shù)1，473±5，243個/24h，兩者之間存在統(tǒng)計學差異（P<0.05）。平均隨訪47.98±18.69（22-94）個月，5例患者復發(fā)，遠期成功率為94.74%，3例再消融成功，2例拒絕再消融。

RVOT-PVC的CIV為19.85±23.40（0-64ms）ms，其中男性患者CIV為21.40±28.33ms，女性患者CIV為18.76±19.34ms，兩者之間無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。術(shù)后復發(fā)與非復發(fā)患者的CIV無顯著差異（13.67±12.72ms vs. 13.78±14.68ms，P=0.98）。endprint

4 討論

RVOT-PVC在ECG上主要表現(xiàn)為QRS波群寬大，完全性左束支傳導阻滯，電軸左偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈高R波、RR型，aVL、aVR導聯(lián)呈QS型[2]。Friedman PA等研究認為RVOT-PVC發(fā)生可能與植物神經(jīng)紊亂，交感神經(jīng)興奮性增高有關，但具體機制尚不明確[3，4] 。但有研究推測室早可以誘發(fā)心肌病，并且有時間依賴性[5]，因此早期采取治療措施治療PVC，可能有利于降低心肌病的發(fā)病率。RFCA主要通過射頻導管電極與局部心肌接觸，將電能轉(zhuǎn)化為熱能，使靶點心肌細胞脫水、變性、壞死，從而消除異位起搏點，中斷折返通路，恢復心臟正常的起搏順序。2009年《ACC/AHA/ESC 室性心律失常的處理專家共識》推薦經(jīng)藥物治療后無效、并且不能耐受或不愿長期藥物治療的PVC的患者可采用射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA） 治療。目前RFCA在臨床得到廣泛應用，且被證實安全有效[6-8]。本研究中95例患者采取RFCA治療RVOT-PVC，消融即刻成功率為100%，術(shù)后未服用藥物治療，長期隨訪發(fā)現(xiàn)5例患者復發(fā)，成功率為94.74%，與國內(nèi)文獻報道效果相似。

PVC易導致心臟正常房室收縮順序的改變，進而縮短了心室舒張期，導致靜脈回心血量減少，影響了心臟做功，同時也可以導致心臟排血量相應減少。越早發(fā)生的室性早搏，對心室快速充盈期所造成的影響越大，并且所引起的心排血量下降也更為明顯。有研究表明血液動力學的改變程度與CI有關，CI越短對血液動力學的影響越大[9] 。

PVC的CI是指PVC的QRS波群與前一正常QRS波群的時距，其周期與異位起 搏點的數(shù)量、自律性、主導節(jié)律的節(jié)律重整等因素有關，受心肌的不應期和基礎心率的心動周期，這兩個因素的影響。由于心肌細胞存在不應期，不應期時不能產(chǎn)生除極，CI要大于心肌不應期，并且CI隨心動周期的限制，心動周期長，則CI長[10] 。其變異度CIV由連續(xù)三次室性早搏中最大值與最小值之間的差值，反映CI的變異程度。當右室流出道室性早搏異位起搏點范圍局限于狹窄的少量的心肌細胞時，所引起的室早差異性較小，ΔCI也就相應的越小。反之，當ΔCI值越大時，我們需要充分考慮RVOT-PVCs異位起搏點范圍越大，術(shù)中需注意尋找、消除異位起搏點，以預防RVOT-PVCs復發(fā)。研究中我們在術(shù)中測量連續(xù)三次RVOT-PVC的CI值，計算出CIV，發(fā)現(xiàn)CIV與患者的年齡及性別無關，與PVC復發(fā)與否也沒有關系。我們考慮CIV能夠反映CI的穩(wěn)定性，其數(shù)值越大，間接反映出RVOT-PVC每次發(fā)生PVC的差異性較大。這可能與引起PVC的異常起搏點范圍大小有關。

參 考 文 獻

[1] Aliot EM，Stevenson WG，Almendral-Garrote JM，et al[J]. EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias. Heart Rhythm 2009，6： 886-933.

[2] 黃從新，江洪.心律失常的射頻消融治療[J]. 北京： 科學技術(shù)文獻出版社，1994： 86-1041.

[3] Friedman PA，Beinborn DA，et al. Ablation of noninducible idiopathic left ventricular tachycardia using anoncontact map acquired from a premature complex with tachycardia morphology[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2000，23： 1311-1314.

[4] Weir CJ，Muir SW，et al. Serum urate as an independent predictor of poor outcome and future vascular events after acute stroke[J]. Stroke. 2003，34（8）：1951-1956.

[5] Yarlagadda R K，Iwai S，et al. Reversal of cardiomyopathy in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the rightventricular outflow tract[J]. Circulation，2005，112： 1092-1097.

[6] 張奎俊，陳新.特發(fā)性室性心動過速的射頻消融[J].中華心律失常學雜志，2001，5（ 6） ： 328-332.

[7] 徐健，嚴激.特發(fā)性室性心動過速的導管射頻消融治療[J].臨床心電學雜志，2004，13（3） ： 183-185.

[8] Cohen TJ. Radiofrequency cathet er ablation of ventriclar premature contractions： to ablator not to ablate[J]. J Invasive Cardiol，1999，11（3）：259.

[9] 李中健. 徐金義等.心律失常聯(lián)律間期改變對血液動力學的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，17（24）：3061-3063.

[10] 海澄. 室性早搏相關間期的命名及意義[J]. 臨床心電學雜志，2005，14（1）：2-3endprint