持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛用于防治硬膜穿破后頭痛的療效觀察

羅勇，王同春，嚴達紅，吳斌，董福華

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛用于防治硬膜穿破后頭痛的療效觀察

羅勇，王同春，嚴達紅，吳斌，董福華

目的：觀察持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA）用于防治硬膜穿破后頭痛（PDPH）的療效。方法：30例意外出現硬膜穿破者隨機分為觀察組和對照組各15例。觀察組采取CEA等方法，對照組則采取硬膜外腔單次注入生理鹽水等方法，對2組患者頭痛、頭暈惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時間段的相關評分和安全性進行觀察。結果：觀察組頭痛發(fā)生率為13.33%、頭暈惡心發(fā)生率6.67%，嘔吐0例，均低于對照組，頭痛持續(xù)時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）；且術后第2、3、4、5天觀察組的頭痛評分、頭暈惡心評分和嘔吐評分均低于對照組（P＜0.05），2組安全性相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：CEA用于防治PDPH療效確切。

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；硬膜穿破；頭痛

lm j7307@126.com

硬膜外阻滯麻醉是向硬脊膜外腔注射麻醉藥物以阻斷神經，能進行分段麻醉，具有麻醉時間長等優(yōu)點[1]。但硬膜外穿刺是一種盲探性穿刺，往往會因麻醉醫(yī)師技術操作熟練程度、穿刺器具或患者椎體結構異常等因素導致硬膜穿破造成頭痛發(fā)生[2]（相關數據顯示硬膜穿破發(fā)生率為0.27%～0.6%、穿破后頭痛發(fā)生率為30%～76.5%[3]），甚至誘發(fā)呼吸、循環(huán)紊亂以及內分泌代謝失衡等，因此快速、有效控制硬膜穿破后頭痛（post dural puncture headache，PDPH）至關重要。筆者本次將持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuous epiduralanalgesia，CEA）運用于 PDPH防治中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月至2013年3月在本院選取硬膜外阻滯麻醉意外出現硬膜穿破者30例，男22例，女8例；年齡 20～60 歲；體質量 56～85 kg。排除標準：①精神疾病、認知功能下降或語言障礙；②心、肝、肺、腎及腦等重要器官功能嚴重異常；③妊娠及哺乳期婦女；④對阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏或長期應用；⑤頭暈、慢性頭痛病史及既往存在嚴重頭痛史；⑥凝血功能異常、全身存在感染；⑦脊柱疾病或硬膜外腔阻滯禁忌征；⑧依從性差或中途退出本研究。本研究符合醫(yī)學倫理學會要求，且患者或家屬均簽署研究知情同意書。全部患者參考隨機數字表法平均分為2組各15例：①對照組，男12例，女3 例；平均（39.00±2.45）歲；體質量（69.20±3.00）kg；美國麻醉醫(yī)師學會（American society of anesthesiology，ASA）分級Ⅰ級7例，ASA分級Ⅱ級8例；骨科手術4例，婦科手術5例，普外科手術6例；②觀察組，男 10例，女 5例；平均（39.50±2.00）歲；體質量（68.00±5.00）kg；ASA 分級Ⅰ級 7 例，ASA 分級Ⅱ級8例；骨科手術4例，婦科手術7例，普外科手術4例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

對照組常規(guī)術畢硬膜外腔單次注入生理鹽水20m L，去枕平臥靜脈輸液3 d，每天3 500m L，以乳酸鈉林格液為主。觀察組給予如下治療：①術畢硬膜外腔注射0.15%羅哌卡因+0.02%嗎啡+0.01%氟哌利多混合液10m L，然后連接持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，內含0.15%羅哌卡因+0.005%嗎啡+0.004%氟哌利多混合液100m L，硬膜外腔持續(xù)輸注2 d；②去枕平臥靜脈輸液2 d，每天3 500m L，以乳酸鈉林格液為主。

1.3 觀察指標

參考臨床試驗設計標準，由專人填寫《30例硬膜穿破患者術后頭痛及相關情況觀察表》、記錄和整理數據；表中主要內容包括患者年齡、性別、體質量、手術等一般資料及硬膜穿破原因、防治方法及術后2～5 d、＞5 d 在頭高位時頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及不良事件的發(fā)生情況等。

1.4 指標評定標準[4]

頭痛程度分級采取視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS），即 0～10 級記分，其中0為無頭痛、10分為無法忍受的劇烈頭痛，輕度頭痛為1～3分，中度頭痛為4～6分，重度頭痛為7～9分。頭暈惡心評分法：0～3分，其中0分為無頭暈惡心，1分為活動時出現輕度頭暈惡心，2分為休息時存在輕度頭暈惡心，3分為休息時存在強烈的頭暈惡心。嘔吐評分：0～3分，其中0分為無嘔吐，1分為每日嘔吐1～3次，2分為每日嘔吐 3～5次，3分為每日嘔吐次數≥6次。舒適度分級：0～4級，0級為持續(xù)疼痛，1級為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時出現嚴重頭痛，2級為平臥安靜時無頭痛，深呼吸或咳嗽時出現輕度頭痛，3級為深呼吸時無頭痛發(fā)生，4級為咳嗽時也無頭痛發(fā)生。安全性評分：1～6分，1分為清醒、但患者煩躁不安，2分為清醒、患者安靜合作，3分為欲睡、但對各項指令的反應快速，4分為入睡，但呼喚后可快速反應，5分為入睡且呼喚時反應遲鈍，6分為沉睡且呼之不應。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗、組內比較采取配對t檢驗，結果以（均數±標準差）表示；計數資料采取多個構成比比較的x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者頭痛發(fā)生情況比較

觀察組頭痛發(fā)生2例（13.33%），對照組發(fā)生8例（53.33%），二者發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 2組頭痛發(fā)作者術后不同時間段VAS評分比較

在術后第 2、3、4、5 天及 ＞5 d 時觀察組VAS評分分級均低于對照組，且觀察組頭痛患者頭痛平均持續(xù)時間為（4.30±0.73）d、對照組為（7.95±1.00）d，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 2組患者頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時間段癥狀評分對比

觀察組頭暈惡心發(fā)生1例（6.67%）、嘔吐0例，對照組頭暈惡心發(fā)生6例（40.00%）、嘔吐 3例（20.00%），上述伴隨癥狀分別比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時在術后第 2、3、4、5 天時觀察組頭暈惡心量化評分及嘔吐評分分別低于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.4 2組患者安全性評價比較

2組患者意識狀況及鎮(zhèn)靜情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

3 討論

硬膜外阻滯是臨床較常見的麻醉技術，但在操作期間可出現硬膜穿破后造成頭痛發(fā)生，其機制尚未完全明了，可能是由生理、化學和心理等因素共同作用所致。多數學者認為硬脊膜穿破后腦脊液外漏至硬脊膜外腔致蛛網膜下腔腦脊液壓力下降，尤其是在直立時，腦、脊髓下降壓迫枕部腦神經和腦的支撐結構（特別是基底部的腦膜和小腦幕）以及血管被牽拉造成頭暈惡心、嘔吐等；另外此類患者還存在硬膜外靜脈擴張等現象[5]。因此，針對上述機理，目前對于PDPH的防治主要是將生理鹽水、右旋糖酐或自體血等液體充填于硬膜外腔，甚至需要反復多次穿刺方能改善頭痛，且難以達到理想鎮(zhèn)痛效果，同時也極大地增加椎管內感染機率。

表1 2組患者頭痛發(fā)生情況對比（例，%）

表2 2組頭痛發(fā)作者術后不同時間段VAS評分比較（分，x±s）

表3 2組患者頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生情況及不同時間段癥狀評分比較（x±s）

表4 2組患者安全性評分比較（分，x±s）

本研究顯示，應用CEA者頭痛發(fā)生率僅為13.33%，且低于對照組，提示CEA能有效防治PDPH；同時觀察組的頭痛程度輕于對照組，且頭痛持續(xù)時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。觀察組頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且2組患者安全性相比無明顯差異。因此，本研究提示PCEA安全性良好，值得推廣。

因為本次頭痛的防治是在硬膜穿破后即給予持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，能及時且有效降低有害刺激傳入所致的中樞和外周敏感化，從而對神經可塑性變化產生抑制，進而鎮(zhèn)痛[6]。并且本次所采取的鎮(zhèn)痛藥物包括羅哌卡因、嗎啡、氟哌利多，此三種藥物通過不同作用時相、不同作用靶點而影響頭痛發(fā)生的病理生理機制，從而使得鎮(zhèn)痛效果倍增。例如阿片類藥物（嗎啡）能與脊髓背角羅氏膠質部位的阿片受體相結合而對腦干下行性痛調制系統(tǒng)產生激活作用，局麻藥物（羅哌卡因）則可直接對脊神經根的傳入通絡產生阻斷作用，所以上述藥物的聯(lián)合應用可增加痛覺在脊髓上行傳導通路的阻斷功效[7]。同時上述藥物的聯(lián)合應用也可減少單藥用量，從而提高安全性，例如羅哌卡因的應用減少了嗎啡用量，使得惡心、嘔吐發(fā)生率遠低于以往報道中的20%～30%[8]，且符合平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛理念。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1104-1104.

[2]車向明,徐銘軍.硬膜外術后鎮(zhèn)痛有助于預防及治療硬脊膜穿破后頭痛[J].首都醫(yī)科大學學報,2007,28:406-408.

[3]郭新玲,劉和平.硬膜外阻滯穿破硬脊膜所致少見并發(fā)癥的處理 [J].中外醫(yī)學研究,2010,7:133-134.

[4]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學 [M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:123-123.

[5]董希瑋,郭素香.硬脊膜穿刺后頭疼的研究近況[J].新疆醫(yī)學,2010,4:90-96.

[6]司建洛,邢群智,張宜林,等.兩種不同麻醉方法對胸科手術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國現代藥物應用,2009,3:15-16.

[7]Gottschalk A,Freitag M,Burmeister MA,et al.Patient controlled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375%provides eomparable pain relief asbupivacaine 0.125%plus sufentanil aftermajorabdominalgynecologic tumor surgery[J].Reg Anesth painmed,2002,27:367-373.

[8]陳綠秀,付珊明,馮麗萍,等.硬脊膜破裂修補手術后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥血藥濃度分析[J].廣東醫(yī)學,2006,27:1523-1524.

Clinical E fficacy of Continuous Epidu ral Analgesia on Patien ts with Post Dural Puncture

Headache

LUO Yong,WANG Tong-chun,YAN Da-hong,WU Bin,DONG Fu-hua.DepartmentofAnesthesiology,Chen Xinghaihospital,Zhongshan city,Guangdong 528415,China

Objective:To observe the effects of continuous epidural analgesia(CEA)treatment on patients with postdural puncture headache(PDPH).Methods:Thirty cases of accidental dural puncture patientswere random ly divided into groupsof observation and control(15 cases in each group).The observation group were given CEA,and the control group took equal amount physiological saline.The occurrence of headache,dizziness,nausea,voMiting were observed.Meanwhile,the neurological scores and safety were evaluated.Results:In the observation group,the incidencesof the headache,dizziness and nausea and vomiting were 13.33%,6.67%and 0 respectively.All the incidences in the observation group were lower than those in the controlgroup.The lasting time of headache in the observation group was significantly shorter than the control group(P＜0.05).And the scores of headache grade,dizziness,nausea and vomiting in the observation group were lower than those of the control group atdays2,3,4,5 after operation(P＜0.05).The safety between the 2 groups shows no significantdifference(P＞0.05).Conclusion:CEA iseffective to treatPDPH.

continuousepiduralanalgesia;duralpuncture;headache

R741;R614.4+2

A

DOI10.3870/sjsscj.2014.05.014

廣東省中山市陳星海醫(yī)院麻醉科 廣東 中山 528415

2014-04 -23

羅勇

（本文編輯：王晶）