前列地爾聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療老年缺血性結(jié)腸炎

林少斌，江岳珊，鐘志旭

普寧市人民醫(yī)院(廣東普寧515300)

近年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化的日趨明顯，動(dòng)脈硬化所致的疾病發(fā)病率不斷增加，缺血性腸病的患病率也逐年增加，成為老年患者下消化道出血的常見原因之一［1］。為探討治療缺血性結(jié)腸炎療效好而并發(fā)癥少的治療方案，2009年1月－2013年12月我科探討在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上加用前列地爾及丙氨酰谷氨酰胺治療老年人缺血性結(jié)腸炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將缺血性結(jié)腸炎老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，其中對(duì)照組男18例，女24例;年齡61～88歲，平均70.1歲，伴高血壓病和(或)冠心病16例，糖尿病13例，高脂血癥8例。治療組男12例，女20例;年齡61～91歲，平均69.2歲。其中伴高血壓病和(或)冠心病15例，糖尿病12例，高脂血癥10例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均符合缺血性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)診斷［2］:①突發(fā)痙攣性下腹痛、便血、腹瀉三聯(lián)征，多伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病;② 特征性的結(jié)腸鏡表現(xiàn):急性期黏膜充血、水腫、淤血斑、糜爛、出血、潰瘍，慢性期可見腸壁瘢痕形成，腸管狹窄;③ 除外急性腸道感染、炎癥性腸病等其他腸道疾病;④經(jīng)擴(kuò)血管治療有效，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)復(fù)查腸鏡，多數(shù)患者病變腸段恢復(fù)正?；蚝棉D(zhuǎn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組:常規(guī)禁食2～4 d，給予丹參注射液疏通循環(huán)、靜脈補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理等綜合治療。治療組:在上述治療的基礎(chǔ)上，給予前列地爾注射液(凱時(shí)，北京泰德制藥)10 μg加入生理鹽水100 mL，每日一次靜滴;丙氨酰谷氨酰胺注射液(多蒙特，四川科倫藥業(yè))20g加入氨基酸注射液500mL，每日一次靜滴，療程為2周。如合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病均同時(shí)治療。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目及方法 排除腸鏡檢查禁忌癥，所有病例均于治療前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，明確診斷及鑒別診斷，住院治療第2周復(fù)查結(jié)腸鏡，鏡下未痊愈患者于出院后病程第4周時(shí)門診復(fù)查結(jié)腸鏡了解結(jié)腸黏膜愈合情況。痊愈:結(jié)腸鏡下病變基本消失，潰瘍、糜爛愈合，結(jié)腸黏膜無(wú)嚴(yán)重水腫;好轉(zhuǎn):黏膜部分恢復(fù)正常或顆粒性不平，糜爛及潰瘍面積縮小，鏡下黏膜出現(xiàn)紅斑，潰瘍界限較前清晰癥狀明顯減輕;未愈:結(jié)腸鏡下結(jié)腸黏膜仍有潰瘍、糜爛、嚴(yán)重水腫。觀察患者腹痛緩解時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間和住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)SPSS17.0軟件對(duì)兩組觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組腹痛緩解時(shí)間、大便潛血陰性時(shí)間和住院天數(shù)均較對(duì)照組縮短(P＜0.05);治療第2周腸鏡下黏膜愈合率治療組較對(duì)照組明顯提高(P＜0.05)，第4周治療組較對(duì)照組黏膜愈合率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 不良反應(yīng) 治療組個(gè)別患者丙氨酰谷氨酰胺輸注速度過(guò)快時(shí)，出現(xiàn)寒顫、惡心、嘔吐等癥狀，調(diào)整滴速后癥狀消失，其他患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

缺血性結(jié)腸炎是由于多種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足所致的腸壁缺血性疾病。隨著生活水平提高及人口老齡化進(jìn)展，老年缺血性結(jié)腸炎發(fā)病率越來(lái)越高。典型臨床表現(xiàn)為突然腹痛，多偏左側(cè)，24 h內(nèi)出現(xiàn)腹瀉和血便。主要原因是腸系膜上/下動(dòng)脈粥樣硬化引起腸壁的血液供應(yīng)不足，而供應(yīng)結(jié)腸的血管多有靜脈與同名動(dòng)脈相伴行，當(dāng)某一支動(dòng)脈或靜脈受阻閉塞后，腸道血運(yùn)障礙，出現(xiàn)缺血性改變，另一支伴行的靜脈或動(dòng)脈仍然通暢，就會(huì)出現(xiàn)缺血后的黏膜出血表現(xiàn)，因而老年缺血性結(jié)腸炎多表現(xiàn)為非壞疽型［3］。任何原因的腸缺血，均可導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、ATP合成減少、分解代謝產(chǎn)物增多，很快會(huì)出現(xiàn)腸黏膜通透性增加，黏膜、黏膜下組織受損。此時(shí)缺氧損傷導(dǎo)致的炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如TNF－α、IL－1和IL－6的釋放以及隨后血流恢復(fù)時(shí)的再灌注損傷，都會(huì)引起和加重結(jié)腸組織損害。

因此，老年缺血性結(jié)腸炎病變區(qū)組織供血不足、細(xì)胞能量缺乏、再灌注損傷是疾病嚴(yán)重程度及影響預(yù)后的三個(gè)重要因素，如何盡快擴(kuò)張病變血管改善供血、增加腸黏膜上皮細(xì)胞供能物質(zhì)、減少氧自由基產(chǎn)生減輕再灌注損傷是取得滿意療效的關(guān)鍵。

本研究在缺血性腸炎老年患者中，常規(guī)予禁食、丹參注射液疏通循環(huán)、調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，加用前列地爾聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前列地爾聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療老年缺血性結(jié)腸炎可縮短腹痛時(shí)間、加快大便潛血轉(zhuǎn)陰性、減少住院天數(shù)和提高2周腸鏡下痊愈率。

前列地爾脂微球載體是前列地爾封人脂微球囊中的一種新型載體制劑，靶向性一致，利用注射液在體內(nèi)的特異性分布，使藥物能更好地聚集于炎癥病灶及病變血管，達(dá)到較高的藥物濃度［4］。前列地爾具有抑制血栓形成、擴(kuò)張血管、改善組織微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)及氧自由基等作用［5］，前列地爾治療下肢動(dòng)脈硬化方面均取得良好的效果［6］。本研究在常規(guī)方法治療老年缺血性腸炎的基礎(chǔ)上，靜脈加用前列地爾，可減少腹痛緩解時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及提高結(jié)腸鏡下腸粘膜痊愈率，可能與前列地爾可改善缺血段腸壁血供、恢復(fù)腸道功能有關(guān)。張宏春［7］等應(yīng)用前列地爾聯(lián)合罌粟堿可顯著改善老年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，無(wú)毒副作用，促進(jìn)硬化斑塊消退，延緩疾病進(jìn)展，且再治療過(guò)程中未見嚴(yán)重出血傾向、心力衰竭等不良反應(yīng)?？赡苁且?yàn)榍傲械貭柤瓤蓴U(kuò)張腸系膜上動(dòng)脈緩解腸壁缺血、缺氧而出現(xiàn)的腹痛、腹脹，又能抗腸系膜上動(dòng)脈硬化。并且可改善急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化和神經(jīng)功能缺損癥狀，同樣安全有效［8］。有研究證實(shí)前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)是內(nèi)源性血小板聚集強(qiáng)抑制劑，可以抑制血小板的活化，還能使已凝集的血小板分開而抑制血栓形成作用［9－12］。

丙氨酰谷氨酰胺作為能量代謝底物進(jìn)入體內(nèi)是可以被腸黏膜細(xì)胞直接利用的能源物質(zhì)［13］，可以直接改善腸黏膜細(xì)胞內(nèi)能量的供需平衡，維持細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平的穩(wěn)定，對(duì)腸缺血再灌注損傷后腸道組織能量代謝具有穩(wěn)定作用，能防止腸上皮細(xì)胞凋亡［14－15］。腸缺血時(shí)釋放的 TNF－α、IL－1和 IL－6等促炎因子，特別是TNF－α在腸缺血再灌注損傷后介導(dǎo)了中性粒細(xì)胞在損傷部位的大量募集和腸屏障明顯的破壞［16－18］，參與了腸道缺血性損傷的發(fā)生發(fā)展［19］。本研究在常規(guī)老年缺血性腸炎治療方法上，加用前列地爾改善腸粘膜血流，同時(shí)應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺改善腸粘膜通透性，促使代謝產(chǎn)物的排泄，緩解腸壁壞死，從而有助于病情的恢復(fù)。葛智成［30］等觀察門腔分流術(shù)后病人給予丙氨酰－谷氨酰胺雙肽腸外營(yíng)養(yǎng)的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙氨酰－谷氨酰胺雙肽腸外營(yíng)養(yǎng)可改善腸粘膜通透性［20］。由此可見，在腸壁功能受損情況下應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺，可改善腸粘膜功能。

本研究表明，在傳統(tǒng)治療之上加用前列地爾與丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)合治療缺血性結(jié)腸炎，能改善缺血腸管的供血、增加腸黏膜細(xì)胞能量供給、減輕腸缺血氧自由基損傷、減少血流恢復(fù)時(shí)對(duì)腸管的再灌注損傷、保護(hù)腸黏膜屏障完整性、防止細(xì)菌易位和腸毒素入血，以及維持腸免疫功能等方面有疊加作用。本研究老年缺血性腸炎患者原因多為腸系膜動(dòng)脈硬化、狹窄或閉塞，但應(yīng)用前列地爾聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺是否對(duì)腸系膜動(dòng)脈栓塞癥同樣有效，則需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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