淺析新形勢(shì)下我國(guó)保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀和對(duì)策

向麗君

摘要：2014年5月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了2003年以來(lái)十起反保險(xiǎn)欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)委員會(huì)，以預(yù)防和打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。我國(guó)保險(xiǎn)欺詐到底面臨著怎么樣嚴(yán)峻的形勢(shì)？為什么保險(xiǎn)欺詐難以杜絕？新時(shí)期如何有效的防范保險(xiǎn)欺詐？本文一一分析之。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀對(duì)策

1 概述

2014年5月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布了2003年以來(lái)十起反保險(xiǎn)欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)委員會(huì)，以預(yù)防和打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。據(jù)中保協(xié)消息，隨著我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐案件呈逐年上升之勢(shì)，保險(xiǎn)欺詐呈現(xiàn)團(tuán)伙化、專業(yè)化和職業(yè)化等特征，反欺詐形勢(shì)日益嚴(yán)峻。[1]

信息不對(duì)稱、利益驅(qū)使、道德風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐不可能根絕。但是大面積的保險(xiǎn)欺詐將會(huì)使保險(xiǎn)人蒙受不必要的經(jīng)濟(jì)損失；保險(xiǎn)人為了維持利潤(rùn)進(jìn)一步提高保費(fèi)，從而將保險(xiǎn)成本轉(zhuǎn)嫁給優(yōu)質(zhì)客戶；從而將使一些優(yōu)質(zhì)客戶流失或者加入保險(xiǎn)欺詐中，最終將不利于保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。

因此，我國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)和各保險(xiǎn)公司，采取了一系列措施以有效控制保險(xiǎn)欺詐的發(fā)生。政府通過(guò)出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)，或者政策文件，以期有效規(guī)范行業(yè)市場(chǎng)。各保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)、建立反欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)等多種方式，以有效識(shí)別欺詐，及早阻止損失，但仍不能有效杜絕。據(jù)保守統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)發(fā)生車(chē)險(xiǎn)欺詐案就有2375起，涉案金額達(dá)到1.37億元。

我國(guó)保險(xiǎn)欺詐到底面臨著怎樣嚴(yán)峻的形勢(shì)？為什么保險(xiǎn)欺詐難以杜絕？新時(shí)期如何有效的防范保險(xiǎn)欺詐？本文一一分析之。

2 我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)頻繁。據(jù)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2013年各級(jí)稽查部門(mén)共累計(jì)查實(shí)違法違規(guī)資金23億元、違法違規(guī)行為118項(xiàng)，對(duì)639家機(jī)構(gòu)和820人實(shí)施1764項(xiàng)次行政處罰，指導(dǎo)協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司完成責(zé)任追究172起案件，組織行業(yè)向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌車(chē)險(xiǎn)欺詐案件2375起，涉案金額1.37億元，挽回經(jīng)濟(jì)損失7580萬(wàn)元；對(duì)6.7億元股本資金來(lái)源、4531家新設(shè)保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)反洗錢(qián)制度進(jìn)行反洗錢(qián)審查，對(duì)1萬(wàn)多名高管進(jìn)行反洗錢(qián)培訓(xùn)測(cè)試。[2]

保險(xiǎn)欺詐涉案金額占保險(xiǎn)市場(chǎng)金額的比例高，對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)影響深遠(yuǎn)。2014年5月，據(jù)中保協(xié)工作人員表示，近年來(lái)我國(guó)保險(xiǎn)欺詐案件呈逐年上升趨勢(shì)，跨境案例增多。在保險(xiǎn)中車(chē)險(xiǎn)欺詐占比最高，約占50%至70%。在壽險(xiǎn)中，高額意外險(xiǎn)是重點(diǎn)領(lǐng)域。[3]在國(guó)際上，保險(xiǎn)詐騙金額約占賠付總額的10%～30%。某些險(xiǎn)種的欺詐金額占比甚至高達(dá)50%。保險(xiǎn)欺詐已成為世界各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)不得不面對(duì)的共同難題。

一直以來(lái)，我國(guó)重視對(duì)保險(xiǎn)欺詐的法制規(guī)范，隨著目前形勢(shì)的嚴(yán)峻有加強(qiáng)之勢(shì)。對(duì)于保險(xiǎn)活動(dòng)的規(guī)范，除了《保險(xiǎn)法》、《刑法》、《民法通則》、《合同法》、《證券法》、《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》、《道路交通安全法》及其實(shí)施條例、《交強(qiáng)險(xiǎn)條例》、《關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)行為有關(guān)問(wèn)題的通知》等一系列相關(guān)文件，近年來(lái)也根據(jù)形勢(shì)，推出了一系列相關(guān)規(guī)定或解釋。

如：2012年提出《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問(wèn)題的解釋》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)中介市場(chǎng)準(zhǔn)入的通知》、《關(guān)于建立分類監(jiān)管評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)制度的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資管理能力建設(shè)的有關(guān)事項(xiàng)通知》。

近年來(lái)，由于眾安在線等互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的興起，《關(guān)于規(guī)范人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》也提上議事日程。

除此之外，監(jiān)管擬突破行業(yè)界限，出臺(tái)更高層面規(guī)范性文件，全面涵蓋人身險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和中介領(lǐng)域的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

另外，針對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻的保險(xiǎn)欺詐情況，保監(jiān)會(huì)在多種場(chǎng)合表示，將嚴(yán)厲打擊車(chē)險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐行為，探索建立行業(yè)內(nèi)黑名單共享制度。

3 保險(xiǎn)欺詐存在的原因分析

保險(xiǎn)欺詐為何難以杜絕？這說(shuō)明它有存在的“合理性”。了解存在的緣由，才能從根本上采取相應(yīng)的措施加以防范。

保險(xiǎn)欺詐存在的原因，歸結(jié)起來(lái)有以下幾種：

3.1 主體本身的問(wèn)題

保險(xiǎn)主體有投保人、保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人，由于之間的信息不對(duì)稱，所以存在道德風(fēng)險(xiǎn)，這為欺詐提供了可能。投保人有可能會(huì)隱瞞標(biāo)的真實(shí)信息；保險(xiǎn)人因?yàn)楦鼘I(yè)，所以可能在保險(xiǎn)條款和宣傳中暗藏玄機(jī)；被保險(xiǎn)人則有可能為了獲得更多的理賠費(fèi)盡心機(jī)。在市場(chǎng)交易和合同關(guān)系中，這種信息不對(duì)稱普遍存在，所以欺詐也普遍存在。

主體多元化也是保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)因素。由于保險(xiǎn)分成產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)，人身險(xiǎn)包括壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、人身意外傷害險(xiǎn)等，而產(chǎn)險(xiǎn)有包括企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、船舶險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)等險(xiǎn)種。險(xiǎn)種的多樣化，參與主體就變得復(fù)雜，尤其是每一個(gè)險(xiǎn)種有著巨大的市場(chǎng)受眾，從而讓風(fēng)險(xiǎn)變得很不好控制。比如車(chē)險(xiǎn)，目前中國(guó)的汽車(chē)保有量超過(guò)1.37億，每輛車(chē)肯定都買(mǎi)了保險(xiǎn)，這么多的車(chē)主道德分?jǐn)?shù)是否都合格？保險(xiǎn)公司有沒(méi)有不誠(chéng)信？這些都很難說(shuō)清楚。

最后，人性中的逐利與貪婪，是保險(xiǎn)欺詐的根本所在。這里的人，可能是投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)者，也可能是汽車(chē)修理人員、醫(yī)院，抑或汽車(chē)?yán)碣r人員。但對(duì)金錢(qián)的貪婪是每個(gè)人都有的劣根性，只要條件允許，就會(huì)付諸行動(dòng)。所以保險(xiǎn)欺詐屢禁不止。

3.2 保險(xiǎn)的特性射幸性

除了保險(xiǎn)主體的因素，保險(xiǎn)合同的射幸性也是促成保險(xiǎn)欺詐的一個(gè)因素。如果保險(xiǎn)期間沒(méi)有出險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人會(huì)覺(jué)得自己的保費(fèi)“白交了”，因此他會(huì)考慮減少保費(fèi)，或者得到理賠。這樣就會(huì)導(dǎo)致一些人機(jī)會(huì)性欺詐、夸大損失，或者無(wú)中生有“制造出險(xiǎn)”，甚至職業(yè)性欺詐。

3.3 管理問(wèn)題

管理問(wèn)題也是其中的一個(gè)很重要的因素。其中包括以下：

保險(xiǎn)公司方面，對(duì)保險(xiǎn)中的核保、核賠過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致沒(méi)有有效識(shí)別保險(xiǎn)欺詐。核保不嚴(yán)這種情況，在保險(xiǎn)粗放增長(zhǎng)階段很常見(jiàn)，但是這讓欺詐橫行其道。另外，由于公司對(duì)欺詐的識(shí)別建設(shè)不夠，加之保險(xiǎn)欺詐識(shí)別成果行業(yè)不共享，將使欺詐不能有效識(shí)別，即使識(shí)別出來(lái)，悲劇可能會(huì)在另外的保險(xiǎn)公司上演。對(duì)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)不夠也是一個(gè)因素。由于保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，部分查勘理賠人員對(duì)保險(xiǎn)欺詐缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能有效識(shí)別；另一方面業(yè)務(wù)人員的職業(yè)道德約束不夠，保險(xiǎn)欺詐有可能是“內(nèi)鬼”所為。

行業(yè)規(guī)范也有待加強(qiáng)，其中最重要的是對(duì)保險(xiǎn)欺詐的懲罰。目前雖然有《刑法》、《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)加以約束，但是對(duì)欺詐的懲罰較輕，欺詐成本低，使得有些人愿意鋌而走險(xiǎn)。

4 解決保險(xiǎn)欺詐的對(duì)策分析

通過(guò)以上分析，有效防止保險(xiǎn)欺詐，可以從以下幾個(gè)方面著手：

4.1 加強(qiáng)法制建設(shè)

加強(qiáng)立法建設(shè)，使得反保險(xiǎn)欺詐有更充分的法律保障。一個(gè)行業(yè)的規(guī)范有序，光靠道德約束是不可能的事情，靠一兩個(gè)保險(xiǎn)公司也是不可能完成的。制定反保險(xiǎn)欺詐的政策法規(guī)，提高欺詐量刑懲處，提高保險(xiǎn)欺詐的成本。我國(guó)目前還沒(méi)有專門(mén)的保險(xiǎn)欺詐的法律，相關(guān)的法律法規(guī)中專門(mén)針對(duì)于保險(xiǎn)欺詐行為的法條較少，《保險(xiǎn)法》、《刑法》為主要的法律依據(jù)。《刑法中》第198條為打擊保險(xiǎn)“硬欺詐”提供了法律依據(jù)，但相對(duì)于人為制造保險(xiǎn)事故的“硬欺詐”，夸大合法索賠的“軟欺詐”更普遍更難于防范，加之保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的手段也不斷翻新，所以，完善保險(xiǎn)欺詐的法律法規(guī)顯得異常緊迫。

除了立法，加強(qiáng)保險(xiǎn)參與者的法制教育也是必須的。首先，端正保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，區(qū)別與投資的不同，非常關(guān)鍵。保險(xiǎn)是一種對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，打消他們覺(jué)得自己虧本需要“賺回來(lái)”的錯(cuò)誤想法。其次，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)活動(dòng)參與者的法制教育也是很有必要的，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的工作人員、汽車(chē)維修合作單位、醫(yī)務(wù)人員等人的法制教育，減少合作騙保的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 建立反欺詐體制機(jī)制

成立反欺詐工作機(jī)構(gòu)，建立反欺詐工作運(yùn)行機(jī)制，是非常有必要的，我國(guó)反欺詐體制機(jī)制即將建立起來(lái)。2014年5月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)已經(jīng)宣布9月份將成立反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)委員會(huì)，以預(yù)防和打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。未來(lái)，通過(guò)建立車(chē)險(xiǎn)理賠反欺詐聯(lián)席會(huì)議制度、組織制定《反保險(xiǎn)欺詐指引》、推進(jìn)反欺詐車(chē)險(xiǎn)信息平臺(tái)功能建設(shè)、建立反欺詐專項(xiàng)資金等，以健全反欺詐體制機(jī)制，有效遏制欺詐犯罪勢(shì)頭。

同時(shí)，建立反欺詐行業(yè)聯(lián)盟，加強(qiáng)信息互享。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)還發(fā)布了2003年以來(lái)十起反保險(xiǎn)欺詐典型案例，并宣布未來(lái)典型案例的發(fā)布將成為常態(tài)，通過(guò)對(duì)反面典型的曝光，促進(jìn)行業(yè)的健康發(fā)展。除了分享典型案例，也有必要分享涉嫌欺詐的參與者和標(biāo)的，讓行業(yè)形成合力狠狠打擊不誠(chéng)信者。對(duì)參與保險(xiǎn)欺詐的保險(xiǎn)代理人尤其是汽修廠類代理機(jī)構(gòu)，凡是參與保險(xiǎn)欺詐的，直接加入系統(tǒng)黑名單，并取消保險(xiǎn)代理資質(zhì)，且永久性禁止進(jìn)入。

有必要將欺詐參與者的事跡，納入國(guó)家征信體系。這將使不誠(chéng)信者面臨信用危機(jī)，除了在保險(xiǎn)行業(yè)面臨巨大成本，在信貸、生活各方面將受到“考驗(yàn)”，從而使參與者不敢欺詐。

4.3 保險(xiǎn)公司加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理

各保險(xiǎn)公司需要致力做好保險(xiǎn)欺詐數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)和識(shí)別系統(tǒng)。行業(yè)協(xié)會(huì)組織開(kāi)發(fā)完善信息平臺(tái)，各保險(xiǎn)公司也要積極加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)。對(duì)涉嫌欺詐的高風(fēng)險(xiǎn)賠案，可采集關(guān)鍵信息（如車(chē)牌號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、車(chē)架號(hào)、修理廠、欺詐人員、欺詐相關(guān)照片等）上傳至信息平臺(tái)，由行業(yè)各公司共享。公司內(nèi)部，對(duì)于疑似騙保事件，也有必要建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

另外，完善承保核保系統(tǒng)功能，將理賠環(huán)節(jié)采集的欺詐車(chē)輛信息在核保界面進(jìn)行提醒，確保核保環(huán)節(jié)有效識(shí)別。

提高公司管理水平也很重要：

首先，保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立嚴(yán)格的工作流程尤其是核保、核賠流程，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，從制度上封堵欺詐漏洞。

其次，建立公司內(nèi)部反欺詐隊(duì)伍，選取責(zé)任心強(qiáng)、技能過(guò)硬、經(jīng)驗(yàn)豐富人員，專職負(fù)責(zé)反欺詐工作，嚴(yán)格履行事前預(yù)防和事后查處工作職能。

再次，加強(qiáng)內(nèi)部人員監(jiān)管，凡內(nèi)部員工參與欺詐嚴(yán)懲不貸，內(nèi)部發(fā)現(xiàn)假案則予以獎(jiǎng)勵(lì)。

最后，公司應(yīng)該積極優(yōu)化保險(xiǎn)欺詐識(shí)別軟件或模型，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別率。

積極尋求社會(huì)幫助，開(kāi)通舉報(bào)熱線，也是一個(gè)不錯(cuò)的方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng).車(chē)險(xiǎn)成保險(xiǎn)欺詐易發(fā)領(lǐng)域 中保協(xié)加強(qiáng)預(yù)防打擊 (2014-05-21).http://money.163.com/14/0521/07/9SOKLFJK0025

3B0H.html#from=relevant#xwwzy_35_bottomnewskwd.

[2]北京日?qǐng)?bào).去年全國(guó)車(chē)險(xiǎn)欺詐案2375起(2014-04-17).http://news.163.com/14/0417/ 03/9Q0LMGLN00014AED.html.

[3]證券時(shí)報(bào)網(wǎng).車(chē)險(xiǎn)高額意外險(xiǎn)領(lǐng)域保險(xiǎn)欺詐案多(2014-05-

20).http://money.163.com/14/0520/16/9SN223VL002540BQ.html.