結(jié)腸支架：大腸癌合并腸梗阻患者的新福音

王志剛

家住浙江的張婆婆向來身體硬朗，近半年來大便不暢。她以為是自己年紀(jì)大導(dǎo)致的便秘，便沒當(dāng)回事。可是這次張婆婆停止排便排氣一周，腹脹難耐。家屬送其就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌，腸鏡已經(jīng)不能通過了，醫(yī)生建議立即急診手術(shù)，切除腫塊，然后乙狀結(jié)腸造瘺。一聽說以后大便只能通過人工肛門解決，老人就拒絕手術(shù)?？粗先说亩亲釉絹碓矫?，越來越難受，家屬抱著試試看的心情來我科求診。就診當(dāng)天我們給老人安排了結(jié)腸支架，經(jīng)過20分鐘的努力，支架成功置入，到了晚上老人已經(jīng)多次大便，腹脹也緩解了。經(jīng)過一個(gè)星期的營養(yǎng)支持，三天的腸道準(zhǔn)備，我們又為老人做了腔鏡下的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，一期腸道吻合重建，術(shù)后一周老人順利出院，隨訪至今狀況良好。

結(jié)腸支架最早在20世紀(jì)90年代初用于臨床，被認(rèn)為是治療結(jié)腸梗阻安全、有效的方法之一，能緩解結(jié)腸梗阻，為臨床治療手術(shù)創(chuàng)造了條件。

結(jié)腸支架目前主要用于中晚期結(jié)腸癌引起的梗阻，在有條件的醫(yī)院已經(jīng)成為首選的方法。具體優(yōu)點(diǎn)有三：

優(yōu)點(diǎn)一：為可切除的結(jié)腸癌外科手術(shù)創(chuàng)造條件 通常，結(jié)腸癌手術(shù)前需要先清潔腸道，而發(fā)生腸梗阻后不能進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并需要急診手術(shù)治療，手術(shù)后發(fā)生腸漏、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良好腸道準(zhǔn)備的擇期手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)：急診術(shù)后死亡率高達(dá)15%～20%；急診手術(shù)往往限于病人全身?xiàng)l件差，腫瘤根治度難，影響了遠(yuǎn)期生存。術(shù)前放置支架可有效解除梗阻，為腸道準(zhǔn)備和改善營養(yǎng)狀態(tài)等創(chuàng)造機(jī)會(huì)，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期根治術(shù)，進(jìn)而減少了風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，改善了遠(yuǎn)期療效。尤其是部分患者經(jīng)過準(zhǔn)備后，可以進(jìn)行腹腔鏡下微創(chuàng)的結(jié)腸切除術(shù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，明顯縮短住院天數(shù)，目前，結(jié)直腸外科專家甚至認(rèn)為，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)有望成為取代傳統(tǒng)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，如同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)二：作為晚期腫瘤的姑息治療 一些老年結(jié)腸癌患者出現(xiàn)腸梗阻時(shí)已經(jīng)是腫瘤晚期，已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，或超高齡老人合并嚴(yán)重的高血壓、心臟病、肺部感染、糖尿病、腦梗死、心肌梗死等病史，不能耐受手術(shù)，手術(shù)死亡可能性很大。結(jié)腸支架可作為一種姑息性治療，創(chuàng)傷小，不需要麻醉，風(fēng)險(xiǎn)小，還可以解除梗阻，為患者下一步非手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。

優(yōu)點(diǎn)三：可用于結(jié)腸外惡性病變組織的壓迫導(dǎo)致的結(jié)腸梗阻 對于一些無法切除的結(jié)腸外惡性腫瘤，比如盆腔的惡性腫瘤，如卵巢癌、前列腺癌和轉(zhuǎn)移性胃癌等等，放置支架可有效地緩解梗阻癥狀。但結(jié)腸支架在這些病變中常伴有相對較高的失敗風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。此外，結(jié)腸支架也可緩解良性病變所致的結(jié)腸梗阻，如克羅恩病、結(jié)腸炎和憩室病等。與惡性腫瘤引起的梗阻不同，這種情況下的結(jié)腸支架一般都為暫時(shí)性使用，一旦梗阻解除須及時(shí)取出或手術(shù)。同時(shí)結(jié)腸支架用于良性病變所致的結(jié)腸梗阻結(jié)腸時(shí)，腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床應(yīng)用的安全性和有效性尚存在爭議。

風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥 主要包括以下幾點(diǎn)：1.結(jié)腸支架擴(kuò)張后可能會(huì)有輕度腹痛和少量出血，一般經(jīng)過簡單治療后均可緩解。2.由于腸蠕動(dòng)的存在，部分原本放置位置正確的支架會(huì)出現(xiàn)移位甚至自行脫落，需要重新放置支架，往往以良性梗阻更為多見。3.由于腫瘤梗阻嚴(yán)重，約5%的患者無法置入支架。4.由于腫瘤繼續(xù)生長可以堵塞支架腸腔再次引起梗阻，可以再次置入支架解決。5.支架置入過程中引起腸穿孔是很嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率在3%以下，但一旦發(fā)生，需急診手術(shù)治療。當(dāng)然，支架放置成功率，特別是結(jié)腸肝曲和脾曲這些困難部位的置放對技術(shù)要求很高，與操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系很大。

除了不能耐受腸鏡的病人，其他所有結(jié)腸梗阻病人都可以嘗試支架治療，當(dāng)然置放成功的前提是腫瘤梗阻尚有“一線天”，連導(dǎo)絲都無法通過的完全性梗阻是無法放入支架的。

大腸癌在我國發(fā)病率逐年上升，總體發(fā)病率已經(jīng)與歐美國家持平。結(jié)腸腫瘤治療相關(guān)的各類微創(chuàng)技術(shù)將非常有助于大腸腫瘤病人的治療，其中結(jié)腸支架就是這類微創(chuàng)技術(shù)之一，它的出現(xiàn)和普及是大腸腫瘤合并結(jié)腸梗阻患者的一大福音。endprint