公立醫(yī)院醫(yī)療服務價值鏈優(yōu)化研究

程明

【摘要】解決公立醫(yī)院運行機制矛盾、實現(xiàn)基本職能的關(guān)鍵在于優(yōu)化醫(yī)療服務價值鏈。XH醫(yī)院是一家擁有50多年歷史的公立醫(yī)院，具有公立醫(yī)院的所有典型特征。文章通過對XH醫(yī)院醫(yī)療服務價值鏈的分析，歸納了XH醫(yī)院醫(yī)療服務價值鏈存在的問題，并針對其不足，重新整合優(yōu)化價值鏈，為我國類似的公立醫(yī)院提供了價值鏈優(yōu)化的新思路。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 醫(yī)療服務 價值鏈 優(yōu)化

XH醫(yī)院是一所具有50多年歷史的三級甲等綜合性教學醫(yī)院，屬于公立醫(yī)療機構(gòu)，實行差額預算補助形式的財政預算管理制度。該醫(yī)院是一家典型的公立醫(yī)院，價值鏈特征具有公立醫(yī)院的普遍性和共同性，即醫(yī)療服務價值鏈是體現(xiàn)病人價值的核心價值鏈，具有狀態(tài)調(diào)整型的特征，醫(yī)院價值鏈和病人價值鏈是相輔相成的共生關(guān)系。針對醫(yī)療服務價值鏈存在的問題，XH醫(yī)院管理層切實轉(zhuǎn)變觀念，以病人的價值實現(xiàn)作為提升醫(yī)院價值的前提，在價值鏈分析的基礎(chǔ)上，開展了名為“價值工程”的醫(yī)療服務價值鏈優(yōu)化系列活動，聘請了經(jīng)驗豐富的第三方咨詢公司，采用業(yè)務流程再造（BPR）的原則和方法，全面分析診斷和改進XH醫(yī)院的醫(yī)療服務流程，幾年來取得了突出成效。

一、服務流程再造的原則和方法

服務流程再造，秉持著醫(yī)療服務“以病人為出發(fā)點，以流程為中心，相關(guān)部門通力配合，為病人創(chuàng)造價值”的原則，在價值鏈分析的基礎(chǔ)上，遵循基本的ESIA法則，即：清除（eliminate）、簡化（simply）、整合（integrate）、自動化（automate）。XH醫(yī)院針對病人、員工展開問卷調(diào)查和深度訪談，就醫(yī)院標識、門診布局、醫(yī)患溝通、環(huán)節(jié)銜接、候診時間、就診時間、候診容忍時間、對門診流程的整體滿意度等問題進行調(diào)查；此外，由調(diào)查員扮演XH醫(yī)院的病人，切身參與、經(jīng)歷整個醫(yī)療服務流程，從中獲取最真實的感性資料；針對調(diào)查收集到的資料，采用頻數(shù)分析、基本描述性統(tǒng)計、單因素方差分析、兩獨立樣本t檢驗、比較分析等統(tǒng)計方法進行分析；根據(jù)調(diào)查、訪談、觀察和分析結(jié)果，對XH醫(yī)院醫(yī)療服務流程做出基本判斷，識別價值鏈活動及其基本聯(lián)系，提出針對性的診斷和優(yōu)化方案；最后按照計劃實施醫(yī)療服務流程優(yōu)化方案，并利用計算機流程仿真、現(xiàn)場調(diào)研、病人和員工回訪等方式，檢測流程優(yōu)化改進的效果。價值鏈優(yōu)化力爭達到減少病人成本，提高病人價值的效用，并在該前提下，提高醫(yī)院運行效率、降低運行成本。

二、XH醫(yī)院醫(yī)療服務流程分析

深度訪談記錄和問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明，對XH醫(yī)院服務流程價值鏈造成不利影響的主要原因如下：

1.在流程設(shè)計上，重復的不增值環(huán)節(jié)過多。XH醫(yī)院采用的門診流程包括下列環(huán)節(jié)：病人到院—排隊—預檢—排隊—掛號—候診—就診—排隊—繳費—預約—檢查—再候診—再診—排隊—繳費—取藥—補液/治療—離院，病人多次排隊，就診諸多不便。病人的時間和精力大量花費在不增值環(huán)節(jié)上，效用大幅下降，醫(yī)院也必須在上述環(huán)節(jié)配置大量資源，運營成本明顯增加。

2.醫(yī)療服務作業(yè)布局不合理。醫(yī)院作業(yè)布局過于分散，掛號、就診、繳費和取藥各環(huán)節(jié)分布于不同樓層，診療和檢查場所分散于門診樓、醫(yī)技樓、急診樓等不同場所，標志指引不夠清晰，導致病人往返奔波，成本倍增。

3.價值活動時間不協(xié)調(diào)，病人感知價值下降。從調(diào)查問卷看，約1/3的病人候診時間超過1小時，而約80%的病人就診時間短于10分鐘，作為最有價值的環(huán)節(jié)，病人就診成本太高，而效用不足，病人的感知價值大打折扣。

4.各環(huán)節(jié)聯(lián)系不暢，資源浪費、瓶頸凸顯。從XH醫(yī)院整個流程來看，醫(yī)生是醫(yī)療服務中最緊缺的資源，而預檢、掛號、繳費和取藥環(huán)節(jié)均未出現(xiàn)資源不足情況，相反過于順暢的掛號反而引起候診矛盾的加劇。

5.作業(yè)流程不清晰，造成無效循環(huán)。XH醫(yī)院?？票姸?，門診診別基本按照專科名稱和就診醫(yī)生等級設(shè)置。據(jù)統(tǒng)計，在XH醫(yī)院開出的近200個診別中，全科或?qū)２￠T診僅38個，不足20%。如：神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師門診主要用內(nèi)科手段診治神經(jīng)系統(tǒng)領(lǐng)域的疑難雜癥，而神經(jīng)外科主任醫(yī)師門診，則用外科手段診治神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病。但病人往往無從判斷自身疾病應該是內(nèi)科診治還是外科診治，無法一次準確找到診治的合適途徑，多次反復掛號，無效作業(yè)循環(huán)增加。

三、XH醫(yī)院醫(yī)療服務流程再造

根據(jù)數(shù)據(jù)分析和價值鏈分析結(jié)果，XH醫(yī)院運用業(yè)務流程再造的ESIA法則，針對性地推出服務流程改進方案，以此優(yōu)化醫(yī)療服務價值鏈。

1.推行一站式付費模式，消除不增值環(huán)節(jié)。針對病人存在的反復多次排隊的現(xiàn)象，XH醫(yī)院積極開發(fā)一站式付費服務模式，尋求銀行結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)院管理系統(tǒng)的整合，取消或減少中間收費環(huán)節(jié)，縮短病人的就診時間，增加病人價值。

一站式付費解決方案的核心是“實名制預儲值賬戶”模式的應用，即病人在就診前，即在建立的預儲值賬戶中預存一定的金額，就診繳費時，直接由該預儲值賬戶進行扣除，減少繳費排隊的次數(shù)。實施模式是由醫(yī)院和銀行合作，在XH醫(yī)院的計算機管理系統(tǒng)中接入銀行卡結(jié)算的功能，通過設(shè)置在醫(yī)院的自助設(shè)備，完成就醫(yī)卡和銀行支付賬戶的綁定、充值、扣費、結(jié)算、查詢和報告打印等應用的自助操作。

對病人而言，通過享受一站式付費服務，節(jié)省排隊掛號、排隊付費的環(huán)節(jié)和時間，降低成本；附有安全策略的賬戶卡比現(xiàn)金支付更方便安全，減少現(xiàn)金丟失風險。對醫(yī)院而言，提高了診療效率及門診服務水平，改善了醫(yī)患關(guān)系；就醫(yī)卡、社?？ê豌y行卡的捆綁使用，有利于病人身份的準確識別，為后續(xù)病人健康檔案的共享利用打下基礎(chǔ)；自助設(shè)備布局靈活，可在多樓層設(shè)立，減少空間成本和服務人員成本；財務交易數(shù)據(jù)清晰明確，能夠及時對賬，提高賬務安全，同時引入信用級別高的銀行參與醫(yī)院信息化建設(shè)，降低信息化建設(shè)成本。

通過一段時間運行，一站式付費效果顯現(xiàn)，病人平均排隊次數(shù)減少1.8次，病人總體就診時間縮短45分鐘，看病成本明顯降低。同時，醫(yī)院也減少了集中掛號收費窗口，降低了運行成本，提高了效率。endprint

2.建立便民服務中心，重構(gòu)醫(yī)療作業(yè)布局。XH醫(yī)院的建筑物形成于不同年代，缺乏統(tǒng)一的布局與規(guī)劃，客觀上存在診療場所分散、環(huán)節(jié)銜接不暢、指示標識不清、作業(yè)布局不合理的情況。為了解決這一問題，XH醫(yī)院于2007年年底開始興建病人服務中心。

該中心借鑒酒店服務總臺概念，在便民服務中心設(shè)置統(tǒng)一接待柜臺，把原來需要病人到各個科室完成的事情，集中起來提供輔助服務，包括：特殊檢查預約、門診預約、住院預約、投訴接待、報告查詢、行政辦理等；將原來的門診辦公室、窗口管理辦公室和投訴接待辦公室功能整合，改變以往咨詢投訴無門的狀況，真正為病人提供一站式服務；升級門診信息管理發(fā)布系統(tǒng)，統(tǒng)一管理開診活動，統(tǒng)一發(fā)布開診宣教信息，讓病人及時掌握開診動態(tài)。

隨著便民服務中心的建立和運轉(zhuǎn)，醫(yī)療服務作業(yè)得到優(yōu)化重構(gòu)，布局重新整合完善，彌補了空間上的缺陷和不足，使得醫(yī)療服務流程趨于合理，既減少了病人的往返次數(shù)，降低了病人成本，又提高了醫(yī)療服務品質(zhì)，增加了病人滿意度，對醫(yī)療服務價值鏈起到整體提升和優(yōu)化的作用。

3.彈性候診，預約掛號，協(xié)調(diào)價值活動內(nèi)部聯(lián)系。調(diào)查問卷反映，病人和員工最不滿意的環(huán)節(jié)集中在候診環(huán)節(jié)。XH醫(yī)院通過彈性候診和預約掛號兩項管理手段，有效地協(xié)調(diào)矛盾，突破資源不足的瓶頸。一是彈性候診。在診區(qū)外設(shè)置電子排隊機，病人在排隊機上刷卡輸入手機號后，系統(tǒng)可以隨時發(fā)送短信提醒病人前面的候診人數(shù)和大約候診時間，病人無需在候診區(qū)等候，既釋放了病人時間，又緩解了候診壓力。二是預約掛號。通過預約掛號，能夠有意識地管理病人就診時間和就診習慣，實現(xiàn)錯峰就診，充分利用醫(yī)療資源。三是保障初診時間。為確保醫(yī)療服務質(zhì)量，提高病人核心價值，XH醫(yī)院展開“初診時間15分鐘”制度建設(shè)工作，量化規(guī)范醫(yī)生就診時間。對于初診病人，保證15分鐘的就診時間，讓醫(yī)生有時間與患者溝通，充分了解病人家族史、用藥史、治療史等，既可對病診治，還有助于建立醫(yī)患之間的理解和信任。

4.整合作業(yè)流程信息，消除無效就醫(yī)循環(huán)。據(jù)調(diào)查，XH醫(yī)院的作業(yè)流程中還存在多處信息不對稱的情況，導致病人多次重復無效的就醫(yī)循環(huán)，病人成本增加并產(chǎn)生大量的溝通問題，使得病人對醫(yī)療服務產(chǎn)生質(zhì)疑，嚴重影響病人滿意度。為此，XH醫(yī)院通過設(shè)置專病門診、開設(shè)簡易門診等途徑，整合作業(yè)流程，消除無效就醫(yī)循環(huán)。

傳統(tǒng)的診別按照?？圃O(shè)置，病人不具有專業(yè)知識，無從準確分辨疾病對應哪個?？?，分診護士往往也難以判別，因此經(jīng)常造成病人掛錯號，或者某一專科簡單判斷后轉(zhuǎn)掛其他?？?，病人要經(jīng)歷多次無效的就醫(yī)循環(huán)。為解除這種由信息不對稱造成的困擾，XH醫(yī)院內(nèi)部整合資源，陸續(xù)開出多個專病門診，深受病人歡迎。如對于鼾癥的治療，原來病人往往要往返于呼吸科、五官科之間，費時費力，現(xiàn)在開設(shè)鼾癥專病門診，由兩個?？频尼t(yī)生輪流坐診，同時內(nèi)部整合病房和設(shè)備資源，為病人提供一站式服務，不但為病人解決了困難，而且吸引大量慕名而來的病人資源，形成了規(guī)模效應。

分科太細給同時就診多種疾病的病人帶來不便，如一個同時患有心臟病和胃病的病人，需要同時掛心內(nèi)科和消化科兩個號，分別到兩個科室就診，經(jīng)歷兩次候診、就診、繳費和取藥，相當于分別走了兩次診療流程，尤其對于一些定期配藥的慢性病患者，花費了時間和精力成本，確實無此必要。為此，XH醫(yī)院專門開設(shè)了簡易門診，提供全科治療的服務模式，解決一些常見疾病的通科治療，方便慢性病人的定期配藥，有效簡化了就診流程，縮短了病人就診時間，也緩解了醫(yī)療資源的壓力，取得了明顯的效果。

四、XH醫(yī)院醫(yī)療服務流程再造成效

經(jīng)過醫(yī)療服務流程再造，XH醫(yī)院取得了顯著成果。醫(yī)療服務質(zhì)量明顯改善，服務效率顯著提高，醫(yī)療費用合理控制，病人滿意度攀升。醫(yī)療服務質(zhì)量的提升帶動了服務效率的增長，優(yōu)化了資源配置和成本效率，減緩了病人費用的不合理上漲，病人滿意度和忠誠度由此上升，醫(yī)院的經(jīng)濟價值和社會價值也因此得到體現(xiàn)。

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