手術(shù)治療支氣管肺類癌的預(yù)后狀況及其危險(xiǎn)因素分析

唐 烽，唐勝軍，郭小龍，向 舒，楊 超

（重慶三峽中心醫(yī)院普胸外科，重慶萬州 404000）

支氣管肺類癌是原發(fā)性肺部腫瘤中較為少見的病理類型，占全部肺原發(fā)性惡性腫瘤的1.0%～2.0%［1］。惡性程度較低，手術(shù)治療的預(yù)后較好，但手術(shù)方式等方面尚存在不一致的認(rèn)識(shí)，探討手術(shù)治療的影響因素，有利于臨床選擇最佳治療方案，進(jìn)一步提高患者的生存率。本研究選擇本院2002年1月至2008年12月期間收治的87例支氣管肺類癌患者的臨床資料，分析其預(yù)后及影響預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集支氣管肺類癌手術(shù)患者87例，其中，男57例，女30例；年齡25～75歲，平均（56.7±10.2）歲。有腫瘤家族史患者10例（11.5%），吸煙史54例（62.1%）。首發(fā)癥狀出現(xiàn)咳嗽、咳痰45例（51.7%），痰中帶血或者咯血16例（18.4%）、發(fā)熱9 例（10.3%）、胸部疼痛、胸悶氣短 15例（17.2%），心前區(qū)不適和反復(fù)肺炎各1例（1.1%）。病程8d至7個(gè)月，平均病程（3.4±1.2）個(gè)月。

1.2 腫瘤特征 腫瘤病變發(fā)生在左肺上葉22例，左肺下葉16例，右肺上葉14例，右肺中葉5例，右肺下葉20例，左主支氣管7例，右主支氣管2例。中央型肺癌47例（54.0%），周圍型肺癌40例（46.0%）。腫瘤直徑范圍0.4～13cm，平均3.6 cm。支氣管鏡檢查49例（75.4%），鏡下見到腫物41例（83.7%）；病理確診15例（36.6%）；診斷錯(cuò)誤16例，5例診斷為鱗癌、3例腺癌、3例未分化癌、2例腺鱗癌和2例小細(xì)胞癌；余10例未見到癌細(xì)胞。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查49例（75.4%），鱗癌3例，未分化癌2例，余44例未見癌細(xì)胞。

1.3 治療方法 所有患者均行手術(shù)治療，解剖性切除69例，保守型切除18例，其中全肺切除16例，肺葉切除62例，雙肺葉切除11例，肺段切除3例，袖狀切除7例，隆凸切除4例，主支氣管成型術(shù)7例。根治性手術(shù)83例，姑息保守手術(shù)4例。手術(shù)中行淋巴結(jié)清掃87例，其中，術(shù)前新輔助放化療10例，術(shù)后放化療43例。

1.4 病理類型和分期 根據(jù)肺腫瘤世界衛(wèi)生組織（WHO）組織學(xué)分類（2004）及國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)肺癌TNM分期（2009）進(jìn)行病理分型和分類。本組87例中典型類癌（TC）35例，不典型類癌（AC）52例；Ⅰ期37例，Ⅱ期28例，Ⅲ期22例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例。

1.5 隨訪及預(yù)后 生存時(shí)間為確診時(shí)間至末次隨訪時(shí)間或者患者死亡時(shí)間。手術(shù)后開始隨訪，隨訪截止時(shí)間到2013年6月，隨訪時(shí)間3～231個(gè)月，平均隨訪時(shí)間89個(gè)月。隨訪形式采用門診復(fù)查、電話等方式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。生存分析采用Kaplan－Meier法計(jì)算，各組間生存率的比較采用Log－rank法；應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總生存率 本研究顯示，1、3和5年總體生存率分別為85.1%、71.3%和63.2%，見圖1。

圖1 支氣管肺類癌手術(shù)患者總生存率

2.2 影響預(yù)后的因素 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型單因素分析顯示，年齡（P＝0.016）、吸煙史（P＝0.007）、病理類型（P＝0.000）、腫瘤分期（P＝0.000）、腫瘤大小（P＝0.006）、淋巴轉(zhuǎn)移（P＝0.000）、手術(shù)性質(zhì)（P＝0.045）和術(shù)后放化療（P＝0.000）是影響支氣管肺類癌手術(shù)治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素（表1）；多因素分析顯示，病理類型（P＝0.008）、腫瘤分期（P＝0.000）、淋巴轉(zhuǎn)移（P＝0.033）是手術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 支氣管肺類癌預(yù)后影響因素單因素分析

續(xù)表1 支氣管肺類癌預(yù)后影響因素單因素分析

表2 87例患者預(yù)后Cox回歸模型多因素分析

3 討 論

支氣管肺類癌是一種來源于支氣管黏膜上皮的低度惡性腫瘤，多可以在早中期發(fā)現(xiàn)，由于其生長(zhǎng)緩慢、淋巴及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移較遲，惡性程度較低，手術(shù)是首選的治療方式。研究報(bào)道，腫瘤切除完整的肺類癌患者的5年生存率可達(dá)85%～95%［2－4］。本研究顯示，支氣管肺類癌手術(shù)治療1、3和5年總體生存率分別為85.1%、71.3%和63.2%，5年生存率低于上述報(bào)道，但與Dai等［1］的研究相近。可能與研究地區(qū)、樣本量的大小等因素有關(guān)。

外科手術(shù)被廣泛接受為治療支氣管肺類癌較為有效的治療方式，Aydin等［3］報(bào)道其也是影響預(yù)后的一個(gè)因素。本研究顯示，支氣管肺類癌患者病理類型為AC、Ⅱ～Ⅲ期，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的生存率較低，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病理類型與手術(shù)的選擇密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為，典型類癌未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者肺部嚴(yán)重感染，其復(fù)發(fā)性較小，或非典型類癌不適宜根治手術(shù)者行肺段切除術(shù)、袖狀切除術(shù)等保守手術(shù)；而對(duì)于侵襲性較強(qiáng)，易發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的、預(yù)后相對(duì)較差的不典型肺類癌手術(shù)應(yīng)行肺葉切除［5－6］。不同腫瘤部位的手術(shù)方式也有所不同，對(duì)于中央型患者選擇支氣管成形術(shù)或袖狀切除術(shù)避免全肺切除，可以降低復(fù)發(fā)率，提高患者生命質(zhì)量；周圍型TC可以考慮肺段切除，AC行肺葉或者全肺切除。病理類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的另外2個(gè)重要因素，本研究中典型肺類癌5年生存率達(dá)91.4%，預(yù)后較好，可能與TC的組織分化較好有關(guān)，而非典型肺類癌5年生存率僅48.1%，可能與分化差、腫瘤易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)［7－9］。陳程等［10］報(bào)道腫瘤分期是預(yù)后影響因素，本研究Ⅱ～Ⅲ期支氣管肺類癌5年生存率明顯較低。Johnson等［11］研究顯示，伴淋巴轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存是無淋巴轉(zhuǎn)移的14.6（95%CI：1.7～125.2）倍，手術(shù)治療伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類癌患者經(jīng)過徹底清掃后生存率會(huì)保持較高，但仍明顯高于無淋巴轉(zhuǎn)移患者的生存率［12－13］，尤其是AC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存預(yù)后較差。目前多主張不管是何種病理類型，行手術(shù)治療時(shí)均考慮進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴清掃，減少復(fù)發(fā)可能，提高生存率。

另有研究報(bào)道，年齡、腫瘤大小、術(shù)后放療等因素同樣影響支氣管肺類癌的預(yù)后。Cao等［14］研究顯示，大于60歲年齡組的支氣管肺類癌患者，病理類型AC的比例明顯較高，處于高疾病狀態(tài)。陳程等［10］采用多因素分析腫瘤大小是影響預(yù)后獨(dú)立因素，腫瘤大于3cm與小于或等于3cm的相對(duì)危險(xiǎn)度是0.238（95%CI：0.088～0.643）。多數(shù)研究認(rèn)為放化療對(duì)類癌的作用并不確切，但也有學(xué)者對(duì)無法手術(shù)或者無法完整切除病灶或AC患者仍考慮術(shù)后行放化療［15－16］。本研究中單因素分析年齡、腫瘤大小、術(shù)后放療等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在多因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與其他因素協(xié)同作用有關(guān)，相關(guān)的研究有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，支氣管肺類癌是惡性程度低、手術(shù)預(yù)后較好的一類肺部腫瘤。腫瘤病理類型、腫瘤分期和淋巴轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，選擇合適的手術(shù)治療方式，提高治療效果，減少疾病的復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的生存壽命有較為積極的臨床意義。但由于地域的差別，樣本量的不同，各研究的結(jié)果尚有不一致的地方，有待擴(kuò)大樣本量或前瞻性研究。

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