成軟骨細(xì)胞瘤65 例臨床分析

郭中帥，劉宇雷，扈鑫，扈文海

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨腫瘤科，河北 石家莊 050051)

成軟骨細(xì)胞瘤65例臨床分析

郭中帥，劉宇雷，扈鑫，扈文海*

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨腫瘤科，河北石家莊050051)

目的分析成軟骨細(xì)胞瘤的特點(diǎn)、治療方法和療效。方法收集我院自1994年-2011年經(jīng)手術(shù)病理確診并有完整隨訪資料的成軟骨細(xì)胞瘤共65 例。其中男45 例，女20 例，男女比例為2.25︰1；年齡3～45 歲，平均(18.42±7.94) 歲。病變部位為脛骨近端8 例(12%)，股骨遠(yuǎn)端11 例(17%)，股骨近端23 例(35%)，肱骨近端和距骨各4 例(6%)，髕骨3 例，跟骨和骨盆各2 例，足舟骨、橈骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、肋骨、肩胛骨、腓骨、股骨干、C7附件各1 例。行單純病灶內(nèi)刮除5 例，刮除植骨40 例，刮除骨水泥填充11 例。行瘤段切除9 例(人工關(guān)節(jié)置換4 例，單純瘤段切除5 例)。結(jié)果平均隨訪65.3個(gè)月(15～200個(gè)月)。3 例局部復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治療無復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為4.6%。未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。結(jié)論成軟骨細(xì)胞瘤影像學(xué)診斷易與骨巨細(xì)胞瘤等混淆，病灶內(nèi)刮除術(shù)可以達(dá)到較好的療效，在保證患者肢體功能的前提下適度擴(kuò)大病灶的切除范圍可降低其復(fù)發(fā)率。

軟骨母細(xì)胞瘤；診斷；治療；復(fù)發(fā)

成軟骨細(xì)胞瘤(chondroblastoma，CB)又名軟骨母細(xì)胞瘤，是一種少見的原發(fā)良性骨腫瘤，其約占所有骨原發(fā)腫瘤的1%，多數(shù)CB起源于青少年的長(zhǎng)管狀骨的骨端和骨骺[1，2]。本文對(duì)我院收治的65 例CB病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院1994年1月至2011年12月手術(shù)病理確診為CB并有完整隨訪的患者資料65 例。男45 例，女20例，男女之比2.25︰1；年齡3～45歲，平均年齡(18.42±7.94) 歲，10～25 歲年齡組共52 例(80%)。病變部位為脛骨近端8 例(12%)，股骨遠(yuǎn)端11 例(17%)，股骨近端23 例(35%)，肱骨近端和距骨各4 例(6%)，髕骨3 例，跟骨和骨盆各2 例，足舟骨、橈骨近端、橈骨遠(yuǎn)端、肋骨、肩胛骨、腓骨、股骨干、C7附件各1 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 57 例(88%)出現(xiàn)局部疼痛，14 例(22%)有關(guān)節(jié)腫脹，28 例(43%)有病灶相鄰關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，18 例(28%)可觸及腫物。病史1 d～48個(gè)月，平均10.8個(gè)月。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 全部行X線片檢查，典型X線片表現(xiàn)為界限清楚的分葉狀或類圓形溶骨性破壞，其中偏心48 例(74%)、膨脹21例(32%)、邊緣硬化45例(69%)、有鈣化點(diǎn)31 例(48%)、骨膜反應(yīng)22 例(34%)，病灶平均直徑4.5 cm(最小1 cm，最大10 cm)。骨骺未閉合7 例。合并病理骨折7 例。行CT檢查27 例，表現(xiàn)為分葉狀或類圓形溶骨性骨破壞，內(nèi)見斑點(diǎn)狀、條狀和片絮狀鈣化，可見骨膜反應(yīng)，CT值10～120 Hu。行MRI檢查12 例，表現(xiàn)呈分葉狀，在T1WI上以等、低信號(hào)為主，在T2WI上呈混雜信號(hào)，病灶周圍可見大片狀骨髓水腫(見圖1～3)。

圖1 X線片見肱骨頭內(nèi)界限清楚分葉狀骨質(zhì)破壞，周圍有硬化邊

圖2 CT示病灶內(nèi)有不同程度的鈣化

1.4 治療方法 65 例均進(jìn)行手術(shù)治療。56 例行病灶內(nèi)刮除手術(shù)，其中單純刮除5 例，刮除植骨40 例，刮除骨水泥填充11 例。9 例行瘤段切除術(shù)，其中人工關(guān)節(jié)置換4 例，單純瘤段切除5 例。

圖3 T2WI上病灶內(nèi)呈高低混雜信號(hào)，周圍有骨髓水腫

1.5 病理 65 例術(shù)后病理診斷均為典型的CB，合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫6 例(9%)。

2 結(jié) 果

本組65 例患者中18 例術(shù)前影像學(xué)診斷考慮骨巨細(xì)胞瘤，7 例考慮內(nèi)生軟骨瘤，3 例考慮軟骨性粘液纖維瘤，術(shù)后病理均證實(shí)為CB。

2.1 復(fù)發(fā) 術(shù)后隨訪15～200個(gè)月，平均65.3個(gè)月。本組病例復(fù)發(fā)3 例，均為病灶內(nèi)刮除術(shù)組。1 例為37 歲女性，病灶位于股骨遠(yuǎn)端，行刮除植骨術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪48個(gè)月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限，屈曲75°，伸直0°。1 例為15 歲男性，病灶位于股骨近端，刮除植骨術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，再次行刮除植骨術(shù)，術(shù)后隨訪24個(gè)月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限。1 例為22 歲男性，病灶位于肱骨近端，行病灶刮除骨水泥填塞術(shù)后16個(gè)月復(fù)發(fā)，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪32個(gè)月無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，肩關(guān)節(jié)屈伸功能受限，屈曲90°，伸0°。3 例病例均不伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，骨骺已閉合。本組病例未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者(見圖4～6)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 病灶內(nèi)刮除術(shù)組：1 例肢體短縮約1 cm，1 例骨關(guān)節(jié)炎，余均癥狀緩解，功能無明顯受限。9 例行邊緣切除或廣泛切除術(shù)組，除肋骨、髂骨、C7附件切除后無功能受限外，余均有不同程度的功能障礙。

3 討 論

3.1 流行病學(xué) CB發(fā)病率約占原發(fā)骨腫瘤的1%，發(fā)病年齡3～73 歲，好發(fā)于10～25 歲青年人，以男性多見，男女發(fā)病比率為2︰1。本病好發(fā)于四肢長(zhǎng)管狀骨的骨骺、骨突[3]。本組65 例病例中10～25 歲年齡組共52 例(80%)，男45 例，女20 例，男女之比是2.25︰1，常見的發(fā)病部位與Suneja等[4]報(bào)道有所差別，依次為股骨近端、股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、肱骨近端。其原因尚需大宗文獻(xiàn)分析。原發(fā)于骨干，極其少見[1]。本組1 例發(fā)生于股骨干合并病理骨折。Jaovisidha等[5]發(fā)現(xiàn)非管狀骨的CB患者年齡明顯高于管狀骨CB患者，本組病例中非管狀骨CB患者平均年齡(27 歲)明顯高于管狀骨CB患者(13 歲)，其結(jié)果與之相符。

圖4 術(shù)前X線片示股骨遠(yuǎn)端界限清楚，有硬化邊的類圓形溶骨性破壞，內(nèi)有鈣化

圖5 病灶內(nèi)刮除植骨術(shù)后2年X線片示邊緣硬化，植骨愈合，癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 典型CB的X線片多為境界清楚的溶骨樣骨質(zhì)破壞[6]，長(zhǎng)管狀骨呈現(xiàn)為圓形的骨質(zhì)破壞，多位于骨骺中央或骨突部位或稍偏心。非管狀骨發(fā)病多位于骨突，極少累及關(guān)節(jié)。CB多數(shù)可見明顯的硬化邊，但生長(zhǎng)較快的CB無明顯硬化邊，其影像學(xué)表現(xiàn)與成軟骨型骨肉瘤類似[7]，單純影像學(xué)明確診斷困難。就本組病例分析來看，CB還應(yīng)與以下疾病相鑒別。a)骨巨細(xì)胞瘤：好發(fā)于成年人，常位于干骺端，典型表現(xiàn)為長(zhǎng)骨骨端偏心性的溶骨性破壞區(qū)，皮質(zhì)膨脹變薄，通?？床坏矫黠@的硬化邊和骨膜反應(yīng)，可與CB鑒別。b)內(nèi)生軟骨瘤：發(fā)病年齡較大，好發(fā)于手部，大多表現(xiàn)為境界清楚的髓內(nèi)病變，具有不同程度的鈣化，成分葉狀，侵蝕骨內(nèi)膜。c)軟骨黏液性纖維瘤：好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，?？梢姽悄ば律呛痛执蟮墓轻?，當(dāng)不伴有骨膜反應(yīng)時(shí)，可形成半球形的缺損，此為軟骨黏液性纖維瘤的高度特異性表現(xiàn)。本組病例結(jié)果中單純影像學(xué)診斷CB誤診率較高，易誤診為骨巨細(xì)胞瘤。原因可能為CB發(fā)病率較低，當(dāng)腫瘤病灶無明顯硬化邊或病變位于椎骨、肋骨、跟骨等非管狀骨時(shí)形態(tài)不規(guī)則，再者CB合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫時(shí)也易誤診。

圖6 術(shù)后9年X線片，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常

3.3 治療與預(yù)后 CB的治療方法多種多樣，有病灶內(nèi)刮除術(shù)、邊緣切除或廣泛切除術(shù)、射頻消融術(shù)等。病灶內(nèi)刮除術(shù)是CB的主要治療方法，根據(jù)骨缺損、肢體負(fù)重等情況可選用單純刮除、刮除植骨或填充骨水泥。有學(xué)者分析了53 例應(yīng)用病灶內(nèi)部刮除術(shù)治療的CB病例，約87%的患者僅通過精細(xì)的病灶內(nèi)刮除術(shù)便可治愈，并且長(zhǎng)期預(yù)后良好[4]。本組56 例原發(fā)病例行病灶內(nèi)刮除術(shù)，2 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，3 例局部復(fù)發(fā)。由此可見病灶內(nèi)刮除術(shù)治療CB有較好的的療效。本組9 例行瘤段切除術(shù)，無復(fù)發(fā)，但除肋骨、髂骨、C7附件部位的3 例患者術(shù)后無功能受限外，余6 例均伴發(fā)不同程度的功能障礙?？梢娏龆吻谐g(shù)復(fù)發(fā)率低，但造成患者部分功能障礙。近年來有使用射頻消融術(shù)治療CB的報(bào)道，但病例數(shù)不多，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，目前尚無明確結(jié)論[8]。

3.4 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 國(guó)外報(bào)道CB局部復(fù)發(fā)率約10%～35%[9]，國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)道不多，復(fù)發(fā)率分別為5%[10]、6.25%[11]。本組復(fù)發(fā)率4.6%。從目前報(bào)道來說，國(guó)內(nèi)復(fù)發(fā)率低于國(guó)外報(bào)道，具體原因還需進(jìn)一步研究。通過我院病例資料分析，復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素可能有：a)骨骺未閉合，為減少骨骺損傷而影響手術(shù)徹底性致復(fù)發(fā)[12]。本組病例骨骺未閉合者7 例，術(shù)中在盡量不損傷骨骺的前提下在C型臂透視下盡可能地行病灶內(nèi)刮除，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，無法說明骨骺未閉合與復(fù)發(fā)相關(guān)，這和Lin等[13]報(bào)告相似；b)腫瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫復(fù)發(fā)率高[12]，本組病例6 例合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫者，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，無法說明與復(fù)發(fā)相關(guān)，這和Ramappa等[12]報(bào)告相似；c)手術(shù)治療方法與復(fù)發(fā)有關(guān)[12]。本組56 例行病灶內(nèi)刮除術(shù)，3 例局部復(fù)發(fā)，9 例行邊緣或廣泛切除術(shù)，無復(fù)發(fā)。病灶內(nèi)刮除術(shù)為囊內(nèi)切除術(shù)的一種，手術(shù)不徹底時(shí)易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。而邊緣或廣泛切除術(shù)較徹底，不易復(fù)發(fā)，提示手術(shù)治療方法與復(fù)發(fā)有一定相關(guān)性。

CB的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非常少見，約有1%病例發(fā)生轉(zhuǎn)移，肺為最常見的轉(zhuǎn)移部位，骨、皮膚、軟組織等部位也有報(bào)道，組織學(xué)顯示轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶無明顯區(qū)別[14]。本組病例無轉(zhuǎn)移出現(xiàn)。

綜上所述，CB是較少見的原發(fā)骨腫瘤，好發(fā)于青少年，男性發(fā)病率高。影像學(xué)上易誤診為骨巨細(xì)胞瘤，病灶內(nèi)刮除術(shù)可達(dá)到較好的療效，但有一定的復(fù)發(fā)率和惡變率，邊緣或廣泛切除不易復(fù)發(fā)，但部分患者伴有不同的功能障礙，因此在保證患者肢體功能的前提下適度擴(kuò)大病灶的切除范圍可降低復(fù)發(fā)率。

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Management of Chondroblastoma：Retrospective Review of 65 Patients

GUO Zhong-shuai，LIU Yu-lei，HU Xin，etal

(Department of Orthopaedic Oncology，The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，china)

ObjectiveAnalyze the features，the therapy and the curative effect of the chondroblastoma.MethodsA retrospective review was performed with 65 patients who presented to our hospital between 1994 and 2011 with chondroblastoma of bone.They were 45 males and 20 females in this group(male/female=2.25︰1).They were aged from 3 to 45 years with an average age of (18.42±7.94).Tumors were located at proximal tibia in 8(12%) patients；distal femurs in 11(17%)；proximal femurs in 23(35%)，proximal humors and talus in 4(6%)，patella in 3，calcaneus and pelvis each in 2，navicular bone，proximal radius，distal radius，rib，scapula，fibula，femoral diaphysis，C7appendix each in 1.5 patients had intralesional curettage alone，40 patients had curettage and bone grafting，11 patients had curettage and packing the cavity with bone cement.The other 9 patients underwent en-bloc resection(prosthetic replacement 4 cases；Simply en-bloc resection 5 cases).ResultsPatients were followed up for the mean duration of 65.3 months(ranging 15～200 months).3 patients had a local recurrence，both resolved after repeat surgeries without further recurrence.The recurrence rate was 4.6%.No patients had metastasis.ConclusionChondroblastoma imaging diagnosis is easily confused with giant cell tumor，etc.The Outcomes of intralesional curettage were usually good.On the premise of guarantee the patients limb function，moderately expanding resection of lesions can reduce the recurrence rate.

chondroblastoma；diagnosis；treatment；recurrence

1008-5572(2014)03-0228-04

R738.3

：B

2013-08-26

郭中帥(1986- )，男，研究生在讀，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨腫瘤科，050051。

*本文通訊作者：扈文海