后路楔形截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形

廖肇山，林松慶，羅建秀，王本海，黃文祺，林永煬

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025；3.福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州 350108)

后路楔形截骨治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形

廖肇山1，林松慶2*，羅建秀3，王本海2，黃文祺1，林永煬1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350108；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建福州350025；3.福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州350108)

目的探討后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法回顧性分析2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形患者27 例。術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月分別采用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedics association，JOA)評分、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分及測量后凸Cobb角，評價臨床癥狀的改善及后凸畸形的糾正情況。結(jié)果25 例獲得隨訪，余2 例失訪，25 例患者臨床癥狀均緩解，后凸畸形得到明顯矯正。術(shù)后3個月后凸Cobb角(5.1±1.7)°，JOA評分(19.2±2.3)分，VAS評分為(3.5±1.3)分，術(shù)前與術(shù)后3個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，JOA評分(24.5±3.2)分，VAS評分為(1.7±0.7)分，術(shù)后3個月與12個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)能夠充分減壓、矯正后凸畸形，并具有創(chuàng)傷小、短期內(nèi)糾正角度無明顯丟失等優(yōu)點，是治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折后凸畸形的理想方法。

胸腰椎；陳舊性；骨折；楔形截骨；后凸畸形

胸腰椎壓縮性骨折是臨床上常見的疾病，若早期未經(jīng)治療或治療不恰當(dāng)，患者常會遺留后凸畸形，出現(xiàn)腰背部疼痛、站立時前傾等臨床癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。由后凸畸形所引起的進(jìn)行性神經(jīng)功能損害者應(yīng)行手術(shù)治療[1]。我科從2007年9月至2011年12月，采用后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形患者27 例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京軍區(qū)福州總醫(yī)院2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折患者27 例，其中男性17 例，女性10 例；年齡34～65 歲，平均(46.5±6.2) 歲；病程7個月～11年，平均4.8年；L1骨折13 例，T12骨折11 例，L2骨折3 例；后凸畸形Cobb角為21°～55°，平均(37.6±14.8)°；術(shù)前神經(jīng)功能按照日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedics association，JOA)評分(29分法)為8～20分，平均(13.7±2.5)分；視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分2～10分，平均為(7.2±2.2)分。所有病例均采用后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉，氣管插管，取俯臥位，在胸部及恥骨聯(lián)合各墊一軟墊使腹部不受壓。以病椎的棘突為中心作腰背正中切口，顯露臨近病椎上下各兩個椎體雙側(cè)的關(guān)節(jié)突及椎板，在病椎上下兩個椎體的兩側(cè)擰入合適的椎弓根釘共8枚。在一側(cè)安裝椎弓根釘連接棒臨時固定，以病椎雙側(cè)橫突連線為中心，切除病椎橫突、相鄰的棘間和棘上韌帶，切除病椎上下關(guān)節(jié)突、橫突及椎弓根，椎板咬骨鉗咬除病椎的椎板及咬除鄰近上位椎體的部分椎板至雙側(cè)關(guān)節(jié)突，再咬除黃韌帶，充分顯露硬脊膜及神經(jīng)根，將其保護(hù)。根據(jù)術(shù)前測量的后凸Cobb角來確定截骨角度，若術(shù)前MRI顯示脊髓受椎間盤壓迫明顯，需將椎間盤一并切除，將椎體側(cè)方骨皮質(zhì)切除至距椎體前緣0.5 cm，用刮匙刮除椎體側(cè)方皮質(zhì)骨，分別更換兩側(cè)的椎弓根釘連接棒，改變體位及適當(dāng)?shù)南虿∽导訅杭纯沙C正后凸畸形，將后緣的骨質(zhì)敲入椎體內(nèi)。若后凸畸形大于45°者，應(yīng)將截骨面前方撐開，并植骨融合。生理鹽水沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予預(yù)防感染、脫水、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，術(shù)后2～3 d視引流量多少拔除引流管；縫線拆除后逐步加強腰背肌功能鍛煉；術(shù)后1個月左右可在腰圍保護(hù)下稍下床活動；術(shù)后3個月內(nèi)以臥床休息為主。術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個均行胸腰椎X線放射檢查測量Cobb角、JOA評分、VAS評分，比較不同時間點各數(shù)值之間的差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

27 例患者中25 例獲得隨訪，余2 例出院后失訪。隨訪時間12～40個月，平均21.6個月。1 例患者術(shù)中硬脊膜破裂出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中用1號可吸收線縫合硬脊膜，術(shù)后24 h拔除引流管，術(shù)后出現(xiàn)頭痛癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)感染、醫(yī)源性神經(jīng)損害等并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后3個月、12個月患處X線片測量后凸Cobb角、JOA評分、VAS評分結(jié)果(見表1)。術(shù)前與術(shù)后3個月Cobb角、JOA評分、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個月與術(shù)后12個月各數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例為一47 歲女性患者，高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限，未經(jīng)正規(guī)治療，8個月后腰背部疼痛及雙下肢麻痛來我院就診，X線放射檢查示T12壓縮性骨折，JOA評分12分，VAS評分為7分，后凸Cobb角31°，行后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后15 d行X線檢查測得后凸Cobb角4°，術(shù)后3個月JOA評分24分，VAS評分0分(見圖1～3)。

表1 手術(shù)前后結(jié)果比較

圖1 術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示后凸Cobb角30.93°

圖2 術(shù)前腰椎矢狀位CT示脊髓受壓

3 討 論

3.1 形成后凸畸形的原因 臨床上脊柱損傷很常見，胸腰段是胸椎后屈和腰椎前屈的交界處，應(yīng)力相對集中，是脊柱骨折的好發(fā)部位。調(diào)查結(jié)果顯示脊柱骨折多發(fā)部位依次為L1、T12、L2，其中L1和T12的骨折占了總數(shù)的58.7%[2]。由于早期對椎體壓縮性骨折未進(jìn)行治療，或因不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，使胸腰椎骨折出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形并不少見[3]。不恰當(dāng)手術(shù)治療導(dǎo)致的胸腰段脊柱后凸的原因有：a)手術(shù)沒有恢復(fù)骨折椎體至滿意高度；b)初次手術(shù)沒有成功重建脊柱正常矢狀面形態(tài)而殘留部分后凸畸形；c)內(nèi)固定失敗和假關(guān)節(jié)形成；d)固定節(jié)段過度撐開[4]。胸腰椎壓縮性骨折形成后凸畸形的生物力學(xué)原因是重力線前移，使得維持脊柱平衡與穩(wěn)定的阻力力臂延長，脊柱的前柱承受過度的壓應(yīng)力，后柱承受過度的張應(yīng)力，脊柱長期承受這種離心載荷使得椎體楔形變，后凸畸形加重[5]。

圖3 術(shù)后腰椎側(cè)位X線片示后凸Cobb角4.17°

3.2 造成腰腿痛的原因 一方面，椎體骨折后骨塊進(jìn)入椎管中，造成繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的下肢疼痛、麻木、肌力減弱等；另一方面，研究表明，正常胸腰椎標(biāo)本在形成壓縮性骨折后，應(yīng)力集中非常明顯，應(yīng)力傳遞也遭受阻礙，傷椎椎體的強度、椎間盤的強度分別下降59%和78%[4]。腰椎壓縮性骨折所形成楔形改變有以下特性：改變了椎體形態(tài)，造成椎體不穩(wěn)不平衡，容易造成椎間盤髓核突出，引起繼發(fā)性椎管狹窄，壓迫脊髓或神經(jīng)根；后關(guān)節(jié)錯位椎間孔形態(tài)改變，發(fā)生骨性壓迫刺激神經(jīng)根；周圍軟組織因脊椎形態(tài)改變而受到牽拉、損傷、水腫，壓迫神經(jīng)根。由于以上多種因素共同作用于神經(jīng)根，使其一方面受到椎間孔形態(tài)改變的骨性壓迫，另一方面受到周圍軟組織牽拉、損傷、水腫、無菌炎癥的刺激，引起腰痛及下肢疼痛、麻木、功能障礙等癥狀。

3.3 手術(shù)入路的選擇 臨床上有關(guān)治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折的觀點及手術(shù)入路很多，手術(shù)入路和減壓方式也沒有統(tǒng)一的定論。目前對此類患者采取的手術(shù)方法主要有前路減壓椎體間撐開植骨內(nèi)固定術(shù)、前后聯(lián)合入路減壓內(nèi)固定融合術(shù)和后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。前路手術(shù)能夠充分解除脊髓前方壓迫，便于撐開植骨，對恢復(fù)椎體高度很有幫助。但前路手術(shù)需要開胸或經(jīng)腹膜后手術(shù)，解剖復(fù)雜，對胸腔或腹腔臟器、血管、神經(jīng)損傷較大；不能做環(huán)形截骨，對后凸畸形矯正程度有限，若必須行延長脊椎的植骨矯形，增大了脊髓損傷的風(fēng)險性，前路手術(shù)不適用于后凸角度較大且僵硬的患者[6]。前后聯(lián)合入路有前路植骨充分、防止脊柱過度縮短的優(yōu)勢和后路減壓徹底、可達(dá)到堅強固定的共同優(yōu)勢，但此入路需作2個切口，術(shù)中需改變體位或二次手術(shù)，手術(shù)耗時長，出血多，使手術(shù)的損傷增大，大大降低了手術(shù)的可實施性，增大了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加大了手術(shù)風(fēng)險和患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究從后凸畸形的矯正程度(后凸Cobb角)、背部疼痛緩解程度(VAS評分)及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況(JOA評分)三方面評價后路截骨矯形椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎陳舊性骨折伴后凸畸形的療效。術(shù)后Cobb角、VAS評分及JOA評分較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相當(dāng)[7]，證明此手術(shù)方式療效確切。使用后路截骨矯形椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠有效矯正后凸畸形，同時重建脊柱三柱的穩(wěn)定；能夠充分減壓，截骨完成后適當(dāng)擠壓，使截骨面對合，骨接觸面積大，配合植骨有利于骨融合；手術(shù)創(chuàng)傷比單純前路或前后路聯(lián)合手術(shù)更小，降低了損傷前方重要臟器、大血管的風(fēng)險，因此手術(shù)安全性更高。此手術(shù)方式還特別適合于曾行后路手術(shù)或者后路內(nèi)固定失敗導(dǎo)致后凸畸形的病例。

3.4 注意事項

3.4.1 后路截骨減壓 術(shù)中必須充分顯露各椎體的橫突根部，用棘突剪剪去病椎的棘突，先切除病椎上、下關(guān)節(jié)突、椎板及雙側(cè)椎弓根，再切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突及部分椎板至椎弓根齊平。截骨時要行脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，避免矯形后脊髓或神經(jīng)根受壓，操作時可使用磨鉆及各種角度刮匙。病椎椎體的后壁、椎弓根要充分切除，才能順利閉合腔隙。后壁的切除為相對盲區(qū)，特別是切除后凸頂點椎體的后上角時，為手術(shù)絕對盲區(qū)，去除殘留的后壁時要使用特殊的器械或角度咬骨鉗，以避免損傷脊髓或神經(jīng)根。后壁保留的少則能落入椎體的空腔內(nèi)，保留的多則減壓不徹底或擠入椎管內(nèi)。

3.4.2 截骨安全角度 手術(shù)中后凸畸形的矯正不足和過度矯正都是不可取的，若病椎的后凸角度大，此時需楔形截骨角度亦較大，再通過伸展脊柱使上、下截骨面靠攏，并行加壓，往往由于脊柱短縮導(dǎo)致硬膜囊短縮折疊，有可能出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。術(shù)前應(yīng)根據(jù)后凸的角度和術(shù)中觀察的脊髓受壓情況確定合適的截骨角度。為了提高后路截骨矯形的安全系數(shù)，本研究根據(jù)患者的癥狀、后凸的角度、影像學(xué)檢查、是否存在椎管狹窄、脊髓壓迫等情況決定手術(shù)的策略，將矯正度數(shù)控制到理想的范圍。對于后凸角度小于45°的畸形，行單純后路截骨矯形術(shù)安全可靠[8]；對于后凸畸形大于45°者，應(yīng)用截骨面前方撐開式植骨融合，此術(shù)式符合生物力學(xué)原理，實現(xiàn)了脊柱前方撐開、后方閉合的新治療理念，在一定程度上提高了矯形的安全性。

3.4.3 穩(wěn)定重建 根據(jù)后凸角度，適當(dāng)固定相應(yīng)節(jié)段，總體以分散應(yīng)力、達(dá)到良好矯形、減少內(nèi)固定松動為原則。本研究術(shù)后12個月后凸Cobb角(6.4±2.1)°，與術(shù)后3個月的(5.1±1.7)°比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明短期內(nèi)后凸Cobb角無明顯丟失。由于椎弓根釘固定到脊柱的前中后三柱，并且跨病椎上下各2個節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，固定較為牢固，若再加上一個橫向連接牽引器連接而形成一個長方形的強有力固定裝置，可達(dá)到三維空間的穩(wěn)定。此方法能夠有效矯正脊柱后凸畸形，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫，對有可能自然恢復(fù)的神經(jīng)損傷提供了良好的條件，具有較強的脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后可早期下床活動，明顯縮短了住院時間和康復(fù)期，有效地防止了晚期脊柱畸形和疼痛的發(fā)生[9]。

本研究不足之處在于隨訪時間過短，后期是否出現(xiàn)糾正角度丟失、后凸Cobb角增大、內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，這些問題有待進(jìn)一步的觀察研究。

總之，后路楔形截骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)相對安全，結(jié)合體位復(fù)位和器械復(fù)位，可取得較理想的矯形效果，是治療胸腰椎陳舊性壓縮性骨折伴后凸畸形較理想的方法。

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Transpedicula Internal Fixation with Posterior Wedge Osteotomy for Treatment Old Compression Thoracolumbar Fracture Combined with Kyphosis

LIAO Zhao-shan1，LIN Song-qing2，LUO Jian-xiu3，etal

(1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China；2.The First Orthopedics Department，F(xiàn)uzhou General Hospital，F(xiàn)uzhou 350025，China；3.Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350108，China)

ObjectiveTo explore the effect of posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation in the treatment of the thoracolumbar kyphosis caused by old compression fracture.MethodsFrom September 2007 to December 2011，27 cases of old compression thoracolumbar fracture combined with kyphosis were treated with posterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation.Kyphotic Cobb angle，VAS of back pain，JOA score and the incidence of complication were accessed at pre operative，3 months post-operation and 12 months post-operation.Results25 patients were followed up.Operative reduction could ease all of their back and lower limbs pain symptoms.All patients′ kyphosis angles were corrected satisfactory.The mean Cobb angle was(5.1±1.7)°，the average VAS score was (3.5±1.3) and the mean JOA score was (19.2±2.3)3 months after operation.There were statistical significant differences in the above indexes between preoperation and 3 months after operation(P<0.05).The mean Cobb angle was(6.4±2.1)°，the average VAS score was (1.7±0.7) and the mean JOA score was(24.5±3.2)at 12 months post-operation.No significant difference was detected between 3 months post-operation and 12 months post-operation(P>0.05).ConclusionPosterior wedge osteotomy and transpedicula internal fixation can achieve a satisfactory result in deformity correction and neurological decompression，so it is a stable and feasible method to old compression thoracolumbar fracture.

thoracolumbar spine；old；fracture；wedge osteotomy；kyphosis

1008-5572(2014)03-0202-04

R683.2

：B

2013-07-08

廖肇山(1988- )，男，研究生在讀，福建中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，350108。

*本文通訊作者：林松慶