心理干預(yù)聯(lián)合藥物多模式治療用于骨科鎮(zhèn)痛效果與應(yīng)激反應(yīng)的研究

潘應(yīng)鋒

（浙江省寧波鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波315200）

隨著社會(huì)的發(fā)展，心理干預(yù)對(duì)疾病的影響越來(lái)越受到人們的重視，骨折患者在軀體受到創(chuàng)傷的同時(shí)，心理也受到強(qiáng)大的刺激。一個(gè)人的身體狀況是受心理和精神狀態(tài)影響的，當(dāng)骨折發(fā)生后，創(chuàng)傷的心理也處于高度應(yīng)激狀態(tài)，極易產(chǎn)生各種消極反應(yīng)。這些消極反應(yīng)持續(xù)過(guò)久，反應(yīng)過(guò)度，就會(huì)延緩疾病的治愈，引起各種并發(fā)癥，甚至威脅到生命。醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來(lái)越廣泛的關(guān)注和推廣，鎮(zhèn)痛技術(shù)也不斷完善，但相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者疼痛未得到充分控制，造成眾多患者不滿(mǎn)，影響患者康復(fù)。因此，本文作為術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)并開(kāi)展心理干預(yù)與多模式鎮(zhèn)痛，以達(dá)到療效的最大化，有效減輕病人身心痛苦的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ－Ⅱ級(jí) 擇期下肢骨折切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)120例病人，男86例、女34例，年齡32～74歲，體重55～85kg。無(wú)各種代謝性疾病史。其中股骨骨折36例，股骨粗隆骨折33例，脛腓骨骨折51例，手術(shù)均在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨機(jī)分為兩組，每組60例，A組為對(duì)照組行單純術(shù)后鎮(zhèn)痛，B組為術(shù)后鎮(zhèn)痛聯(lián)合心理干預(yù)與鎮(zhèn)痛管理小組給予服務(wù)。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度方面比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 所有患者均未使用術(shù)前用藥，麻醉前10min采集血樣測(cè)Cor、Glu，術(shù)中采用歐美達(dá)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度，選擇腰3～4腰連硬麻醉，0.5%羅哌卡因2～3ml。術(shù)后兩組接電子鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛，用舒芬太尼150μg加氟比洛芬酯200mg加托烷司瓊10mg加生理鹽水配置成150ml鎮(zhèn)痛液給予輸注（愛(ài)鵬鎮(zhèn)痛泵，輸注時(shí)速3.5ml／h，PCA0.5ml，鎖定時(shí)間20min）。

1.2.2 B組 在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，給予心理干預(yù)。于術(shù)前1天訪視患者，以評(píng)估病人的焦慮、期望等情緒變化，幫助病人建立正確的心理防御機(jī)能，并實(shí)行心理干預(yù)療法（PPST）。首先建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，充分了解骨折患者的需求，疏導(dǎo)內(nèi)心疾苦。以溫和的語(yǔ)言、真摯的情感、和藹的態(tài)度主動(dòng)關(guān)心患者，以贏得患者的信任。如麻醉隨訪時(shí)主動(dòng)自我介紹，介紹環(huán)境、主管醫(yī)生、相關(guān)制度；耐心解答患者提出的問(wèn)題，在取得患者信任的基礎(chǔ)上傾聽(tīng)患者陳述，針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)和心理反應(yīng)，將醫(yī)療理論用通熟易懂的語(yǔ)言解答患者提出的疑問(wèn)，把麻醉、手術(shù)基本知識(shí)介紹給患者。如：疾病的治療措施、預(yù)期后果，或請(qǐng)治療成功者現(xiàn)身說(shuō)法，以消除患者的思想顧慮及猜疑情緒，增強(qiáng)治療信心和配合，術(shù)前焦慮、緊張有所緩解，仔細(xì)講解術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛原理，滿(mǎn)足要求 ，消除患者術(shù)后恐懼，減少疼痛應(yīng)激，以啟動(dòng)自身調(diào)控能力，讓病人感受被尊敬及關(guān)愛(ài)。疼痛管理小組由護(hù)理部、麻醉科人員組成，護(hù)士觀察記錄術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)生，對(duì)鎮(zhèn)痛藥液輸注量進(jìn)行調(diào)整或增減藥量，讓病人得到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛和個(gè)性化服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄術(shù)后4h、8h、12h、24h及48h血壓、脈搏及VAS與滿(mǎn)意度評(píng)分，評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；（2）分別于麻醉前10min（T1）、術(shù)后8h（T2）、24h（T3）、48h（T4）、72h（T5）抽取血樣測(cè)量血漿皮質(zhì)醇（Cor）和血糖（Glu）；（3）術(shù)后72h各時(shí)點(diǎn)之內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)以SPSS 15.0軟件包處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)量資料比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、輸液輸血量差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），兩組各時(shí)段血壓、心率值（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)段血壓、心率變化（±s）

表1 兩組患者各時(shí)段血壓、心率變化（±s）

＃B組與A組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 項(xiàng)目6h 12h 24h 48h 72h A組 60 SAP（kPa） 17.21±3.25 17.14±3.25 16.81±3.32＃15.92±2.52 15.63±2.03 B組 60 16.22±2.35 16.01±2.65 15.53±1.65＃15.45±1.32 15.55±1.43 A組 60 DBP（kPa） 10.84±2.33 9.87±1.85 10.43±1.92＃ 10.25±1.74＃ 10.30±1.60＃B組 60 10.55±3.20 9.52±1.68 9.13±1.56＃ 9.12±1.02＃ 9.02±1.11＃A組 60 HR（bmp） 86.56±8.32 82.45±4.32 85.36±3.86＃ 83.70±3.02＃ 84.52±2.65＃B組 60 85.23±7.45 80.52±3.21 79.65±4.32＃ 77.45±5.21＃ 74.41±2.65＃

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果好且B組優(yōu)于A組，B組病人滿(mǎn)意度比A組高，差異有顯著意義，鎮(zhèn)靜RAMSAY

評(píng)分兩組分別均為2分，差異無(wú)顯著意義（表2）。

表2 兩組病人術(shù)后各時(shí)段VAS與滿(mǎn)意度評(píng)分（±s，分）

表2 兩組病人術(shù)后各時(shí)段VAS與滿(mǎn)意度評(píng)分（±s，分）

＃B組與A組相比，P＜0.01

組別 例數(shù) 項(xiàng)目4h 8h 12h 24h 48h A組 60 VAS評(píng)分 3.3±0.9 2.8±0.8 2.1±0.5＃1.7±0.6＃ 1.7±0.2＃B組 60 2.6±0.5 1.8±0.6＃ 1.5±0.3＃ 1.2±0.1＃ 1.0±0.4＃A組 60 滿(mǎn)意度評(píng)分 3.54±0.23 3.06±0.12＃ 3.11±0.10＃ 2.63±0.14 2.01±0.15 B組 60 2.52±0.21 1.62±0.16＃ 1.40±0.11＃1.24±0.12 1.02±0.01

2.3 A、B兩組術(shù)后Cor與Glu均高于術(shù)前10min（P＜0.05），B組Cor與 Glu各時(shí)點(diǎn)變化幅度較A組?。ū?）。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)Cor與Glu的變化（±s）

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)Cor與Glu的變化（±s）

＃B組與A組相比，P＜0.05，＊與術(shù)前相比，P＜0.01

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 A組 Glu（pg／L） 182.3±41.2 832.5±31.4＃＊ 585.5±99.2＃＊ 422.6±77.3＃＊254.9±33.2 B組 190.4±25.4 625.3±25.2＃＊ 465.5±24.9＃＊ 326.4±36.3＃＊ 210.1±19.6 A組 Glu（pg／L） 5.2±0.4 7.1±0.5＃＊ 10.3±0.5＃＊ 6.2±0.7 5.1±0.4 B組 4.9±0.8 6.3±0.6＃ 7.4±0.3＃＊5.0±0.6 4.8±0.7

2.4 術(shù)后72h之內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的比較，兩組差異有顯著意義（表4）

表4 術(shù)后72h內(nèi)需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例 例（%）

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及關(guān)節(jié)假體材料和設(shè)計(jì)的改進(jìn)，骨關(guān)節(jié)手術(shù)成為對(duì)于股骨骨折保守治療無(wú)效的退變性和炎性關(guān)節(jié)疾病的一種安全、有效的緩解疼痛及重建功能的治療方法。但骨關(guān)節(jié)手術(shù)往往伴隨著嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，約有90%的患者有劇烈的疼痛，約有60%的患者有中等度疼痛。由于骨關(guān)節(jié)手術(shù)的病人從皮膚、肌肉及骨膜均被切割，其術(shù)后疼痛較其他手術(shù)病人更加強(qiáng)烈，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需要的鎮(zhèn)痛藥物劑量也較大，同時(shí)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，并發(fā)癥（如褥瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、心腦血管意外等）相應(yīng)增加，直接影響了術(shù)后病人的恢復(fù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間和增加了病人的負(fù)擔(dān)。手術(shù)作為傷害刺激，啟動(dòng)各種介質(zhì)（如組胺、前列腺素、緩激肽等）激活花生四烯酸、補(bǔ)體。細(xì)胞因子系統(tǒng)引起術(shù)后應(yīng)急反應(yīng)［1］，Cor與Glu升高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)特征之一［2］，不同程度地影響其循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個(gè)系統(tǒng)的功能，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響病人術(shù)后的康復(fù)。有效的鎮(zhèn)痛可減輕或防止患者機(jī)體對(duì)疼痛刺激的一系列應(yīng)激反應(yīng)所造成的各系統(tǒng)器官的功能障礙，兩組患者運(yùn)用阿片類(lèi)藥物及NSAIDs藥物配伍發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，VSA評(píng)分＜3分。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)不少研究證明，圍術(shù)期心理干預(yù)與疼痛對(duì)術(shù)后恢復(fù)是有益的［3］，患者在術(shù)前及術(shù)后若能獲得良好心理支持或即時(shí)危機(jī)干預(yù)，在一定程度上能夠有效地降低患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，減少治療中的痛苦，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。正如本研究結(jié)果B組在術(shù)后72h內(nèi)再補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥例數(shù)明顯少于A組病人，血流動(dòng)力學(xué)變化也明顯小于A組。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)模式從單純生物模式向生物－心理－社會(huì)模式轉(zhuǎn)化，唐碧云等［4］研究表明早期積極的完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛與疼痛團(tuán)隊(duì)干預(yù)，可明顯增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果也顯示疼痛小組干預(yù)組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分與滿(mǎn)意度評(píng)分明顯好于對(duì)照組。疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，幾乎見(jiàn)于所有的術(shù)后病人。強(qiáng)調(diào)手術(shù)后無(wú)痛及心理康復(fù)已成為現(xiàn)代手術(shù)治療共同接受的理念，病人各種心理負(fù)擔(dān)減輕，有充分的心理準(zhǔn)備認(rèn)識(shí)手術(shù)疼痛及各種并發(fā)癥，表現(xiàn)出血壓、脈率等穩(wěn)定和VAS評(píng)分較低，在有效控制疼痛的同時(shí)，血漿Cor與Glu水平應(yīng)激水平B組均較A組小，且各時(shí)點(diǎn)變化幅度也小，有效降低了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，因此，心理干預(yù)聯(lián)合藥物多模式治療用于骨科鎮(zhèn)痛能充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)調(diào)控圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)有益，術(shù)前重視心理干預(yù)的應(yīng)用、圍術(shù)期及術(shù)后疼痛治療，多視角出發(fā)，初步建立了一套適用于骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者疼痛治療的心理干預(yù)聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的臨床治療方法學(xué)，可為手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果和舒適度提供實(shí)證性依據(jù)。

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