腦狀態(tài)指數(shù)對(duì)腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者的監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù)

程錦珍 吳惠平 周仲輝 朱彩云 林育青

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳518000）

隨著交通、建筑業(yè)不斷發(fā)展，腦外傷的發(fā)生率逐年增加，占所有外傷的15%～20%。腦外傷昏迷患者由于意識(shí)障礙、誤吸、咳嗽反射減弱等原因，易伴發(fā)肺部感染等并發(fā)癥［1］，而肺部感染造成的缺氧，可進(jìn)一步加重腦外傷昏迷患者的意識(shí)障礙程度。因此，評(píng)估意識(shí)障礙程度和肺部感染之間的關(guān)系成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本研究以65例腦外傷昏迷合并肺部感染患者為研究對(duì)象，分析兩者之間關(guān)系，并總結(jié)預(yù)防性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2013年7月在我院住院治療的腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染的65例患者，其中，男38例，女27例；年齡23.5～61.0歲，平均年齡（42.5±4.6）歲；所有患者均在外傷后24h內(nèi)就診。致傷原因：交通意外傷26例，高處墜落傷23例，壓砸傷10例，暴力打擊傷6例。

1.2 肺部感染標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件之一：（1）經(jīng)纖支鏡或人工氣道毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離的細(xì)菌量≥103cfu／ml；（2）經(jīng)纖支鏡或人工氣道，對(duì)下呼吸道吸引物培養(yǎng)、分離的細(xì)菌量≥105cfu／ml；（3）咳痰定量培養(yǎng)細(xì)菌量≥107cfu／ml；（4）血和呼吸道標(biāo)本分離到相同的致病菌［2］。

1.3 CSI監(jiān)測(cè) CSI是近年應(yīng)用于臨床的一種量化腦電圖（q－EEG）監(jiān)測(cè)指標(biāo)。將標(biāo)準(zhǔn)心電電極片置于患者前額正中、左前額和左乳突部位，連接CSI監(jiān)測(cè)儀［3］。CSI監(jiān)測(cè)儀分析患者腦電圖頻率容量，經(jīng)過模糊邏輯分類器分解出相關(guān)CSI，量化腦功能狀態(tài)、意識(shí)水平等參數(shù)。經(jīng)過麻醉深度監(jiān)測(cè)儀CSM，搜集能量頻帶參數(shù)α與β，確定獨(dú)立參數(shù)β－α；CSM檢測(cè)腦電圖中振幅小于3.5V的比例，獲得BS（爆發(fā)抑制），CSM 將α、β、β－α、BS等參數(shù)導(dǎo)入模糊邏輯等級(jí)結(jié)構(gòu)，得到 CSI［4］。

1.4 CPIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片、痰培養(yǎng)共計(jì)6項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，滿分12分。（1）12h平均體溫 ：0分：36℃～38℃；1分：38～39℃；2分：＞39℃；（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù) （3.5～9.5×109／L）：0分：4～11；1分：11～17；2分：＞17；（3）分泌物：0分：無痰或少許；1分：中～大量非膿性；2分：中～大量膿性；（4）氣體交換指數(shù)：0分：＞33，2分：＜33；（5）X 線胸片：0分：無；1分：斑片狀；2分：融合片狀；（6）痰培養(yǎng)：0分：無菌生長(zhǎng)；1分：有菌生長(zhǎng)；2分：兩次培養(yǎng)為一種細(xì)菌或與革蘭氏染色一致［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率／%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用SNK法；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析；P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CSI評(píng)分組患者CPIS評(píng)分的比較 與CSI 50～80分組比較，CSI 30～50分組和CSI 10～30分組CPIS評(píng)分均明顯增高（P＜0.05），尤以CSI 10～30分組顯著（表1）。

表1 不同CSI評(píng)分組患者CPIS評(píng)分的比較

2.2 不同CPIS評(píng)分組患者CSI評(píng)分的比較 與CPIS 0～4分組比較，CPIS 5～8分組和CPIS 9～12分組的CSI評(píng)分均明顯降低（P＜0.01）；CPIS 9～12分組的CSI評(píng)分低于CPIS 5～8分組（P＜0.05）（表2）。

表2 不同CPIS評(píng)分組患者CSI評(píng)分的比較

2.3 腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評(píng)分和CPIS評(píng)分的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)性分析表明，腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評(píng)分越高，CPIS評(píng)分越低，兩者呈負(fù)相關(guān)性（r＝－0.524，P＝0.03）。

3 護(hù)理

3.1 病房環(huán)境 （1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20～22℃，濕度60%～70%；（2）病房地面用含氯消毒液拖地，每日2次；（3）空氣用動(dòng)態(tài)消毒機(jī)消毒，每日3次；（4）嚴(yán)格控制探視人員，患有上呼吸道感染、皮膚病者，嚴(yán)禁入室接觸患者；（5）定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。

3.2 呼吸道護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢，行霧化吸入，促進(jìn)排痰；定期更換體位，家屬協(xié)助給患者翻身、拍背；（2）對(duì)氣管切開的患者，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道濕潤(rùn)，采用持續(xù)滴注無菌蒸餾水濕化法，并根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整微泵速度：痰少且稀者速度為3～5ml／h，痰濃且稠者調(diào)為6～8ml／h，以保證濕化氣道，使痰液稀釋；（3）氣管切開局部應(yīng)保持清潔干燥，根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)，一般每天1～2次。被痰液浸漬的紗布隨時(shí)更換，切口周圍用碘棉球消毒，每天2次［6］；（4）適時(shí)有效吸痰，吸痰方法正確，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，吸痰管一次性使用，口腔與氣管內(nèi)吸引管嚴(yán)格分開，同時(shí)，吸痰管應(yīng)選擇外徑小于氣管套管內(nèi)徑的1／2，吸引時(shí)，氧氣被吸出的同時(shí)，使空氣進(jìn)入兩肺，以利于持續(xù)負(fù)壓，以免引起肺不張。氣管切開患者吸痰不超過15s。臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)，過多的抽吸反而會(huì)刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多、SpO2下降。在吸痰過程中，負(fù)壓應(yīng)限于－10.64～－15.96kPa，較高的負(fù)壓會(huì)加重肺不張、低氧血癥和創(chuàng)傷的危險(xiǎn)。

3.3 侵入性操作的護(hù)理 嚴(yán)格對(duì)氣管插管、呼吸機(jī)管道、吸氧面罩、鼻導(dǎo)管、霧化器等器械進(jìn)行消毒，進(jìn)行氣管切開套管的滅菌，盡量使用一次性套管，盡早拔除留置導(dǎo)管，防止交叉感染。

3.4 飲食營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 （1）由于昏迷與肺部感染互相協(xié)同，所以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高免疫力尤為重要，經(jīng)鼻飼管給予高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)飲食；（2）可行腸外補(bǔ)充維生素、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，機(jī)體抵抗力提高了，肺部感染的發(fā)生率也會(huì)隨之降低［7］；（3）昏迷患者留置鼻飼管的護(hù)理不當(dāng)，將導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流、誤吸。據(jù)報(bào)道［8］，誤吸性肺炎發(fā)生率為10%～77%，并常在氣管切開后72h內(nèi)發(fā)生，病情允許時(shí)頭部抬高30°，尤其是鼻飼時(shí)頭部應(yīng)抬高30°～45°，并至少保持1h。除加強(qiáng)臥位護(hù)理外，還采取少量多次鼻飼，同時(shí)在鼻飼后30min避免翻身拍背，減少胃內(nèi)容物返流，以降低肺部感染。

本研究以65例腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者為觀察對(duì)象，分析了CSI與CPIS評(píng)分之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：（1）隨著CSI評(píng)分降低，CPIS評(píng)分呈升高趨勢(shì)，組間比較差異有顯著意義；（2）隨著CPIS評(píng)分增加，CSI評(píng)分呈明顯降低趨勢(shì)，組間比較差異有顯著意義；（3）Pearson相關(guān)分析表明，腦外傷昏迷并發(fā)肺部感染患者CSI評(píng)分與CPIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果驗(yàn)證了腦外傷昏迷與肺部感染形成惡性循環(huán)，不利于患者恢復(fù)。因此，早期預(yù)防，加強(qiáng)護(hù)理，是減少肺部感染發(fā)生，降低患者病死率的重要措施。

［1］馬坤.顱腦外傷患者預(yù)后相關(guān)影響因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（6）：937－938.

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［6］陳詩霞.重癥顱腦損傷昏迷患者 NCU內(nèi)繼發(fā)肺部感染的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（10）：75－76.

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［8］李素曉，張玉葵，張立志，等.ICU患者下呼吸道醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（12）：1984－1985.