經(jīng)陰道三維超聲和三維能量多普勒在宮腔病變?cè)\斷的應(yīng)用

楊璞 何立紅

宮腔內(nèi)病變是婦科常見(jiàn)的疾患，如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下型子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜癌等。臨床上多借助宮腔鏡和診斷性刮宮明確診斷，但宮腔鏡為侵入性檢查，不易作為首選檢查手段。經(jīng)陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)與三維能量多普勒超聲技術(shù)(threedimensional power Doppler imaging，3D-PDI)是近年出現(xiàn)的快速、無(wú)創(chuàng)，可較好地顯示病變的立體形態(tài),與周邊組織關(guān)系以及三維血流灌注的新型多普勒技術(shù)，對(duì)于提高宮腔內(nèi)病變?cè)\斷的敏感性和特異性提供了有力保障。本研究旨在結(jié)合中山市博愛(ài)醫(yī)院患者的資料，總結(jié)分析宮腔內(nèi)各疾病的三維圖像特征和三維能量多普勒模式下的圖像特點(diǎn)，為臨床提供更好的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月～2012年12月在中山市博愛(ài)醫(yī)院行陰道三維超聲檢查診斷宮腔病變，并進(jìn)行診斷性刮宮或手術(shù)的60例患者，年齡24～50歲，平均年齡（37.16±7.29）歲，臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多、絕經(jīng)后陰道流血，不孕癥等，所有病例均進(jìn)行病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 儀器及方法 使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，檢查前患者排空膀胱，取膀胱截石位，使用腔內(nèi)三維容積探頭，探頭頻率5～9Mhz，先二維超聲檢查子宮及雙附件，并進(jìn)行彩色多普勒顯像，然后設(shè)置容器取樣框，啟動(dòng)三維表面成像模式，通過(guò)X、Y、Z軸旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，獲取三維圖像，并啟動(dòng)三維能量彩色多普勒成像模式，觀察患者內(nèi)膜形態(tài)，宮腔內(nèi)病灶、病灶位置以及病灶與周邊組織關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果 60例患者，經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉36例，診斷黏膜下型子宮肌瘤13例，診斷子宮內(nèi)膜增厚10例，診斷子宮內(nèi)膜癌1例，病理學(xué)檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉37例，診斷黏膜下型子宮肌瘤14例，診斷內(nèi)膜增生6例，診斷子宮內(nèi)膜癌3例。與病理學(xué)結(jié)果比較，1例黏膜下型子宮肌瘤誤診為子宮內(nèi)膜息肉，2例子宮內(nèi)膜癌誤診為子宮內(nèi)膜增厚，2例子宮內(nèi)膜息肉誤診為子宮內(nèi)膜不均勻增厚。本組病例中陰道三維超聲子宮內(nèi)膜息肉診斷符合率94.6%，黏膜下型子宮肌瘤診斷符合率為92.9%，子宮內(nèi)膜增生診斷符合率為60.0%，子宮內(nèi)膜癌診斷符合率為33.3%（見(jiàn)表1）。

表1 經(jīng)陰道三維超聲與病理學(xué)診斷結(jié)果比較（n）

2.2 各種子宮腔病變的超聲聲像圖特征

2.2.1 子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉的典型3D-TVS圖像特點(diǎn)為：宮腔內(nèi)單個(gè)或數(shù)個(gè)乳頭狀或橢圓形稍高回聲團(tuán)，僅從內(nèi)膜表面突起或游離于宮腔內(nèi)，病變基底窄，子宮內(nèi)膜基底層三角形三邊連續(xù)性規(guī)則(見(jiàn)圖1）。三維能量多普勒見(jiàn)蒂部點(diǎn)狀或短條狀血流信號(hào)。

2.2.2 黏膜下型子宮肌瘤 黏膜下型子宮肌瘤3D-TVS圖像特征為：以中-低回聲多見(jiàn)，也可表現(xiàn)為圓形高回聲或不均勻回聲，平均體積比息肉大，病變可部分或完全位于宮腔內(nèi)，內(nèi)膜基底層三角形三邊的某一邊不規(guī)則或有充盈缺失（見(jiàn)圖2）。三維能量多普勒示黏膜下型肌瘤周邊多可探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號(hào)。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉經(jīng)三維重建超聲多普勒?qǐng)D像

圖2 黏膜下肌瘤經(jīng)三維重建超聲多普勒?qǐng)D像

2.2.3 子宮內(nèi)膜增生 典型的子宮內(nèi)膜增生3D-TVS見(jiàn)內(nèi)膜均勻增厚，基底層較寬，內(nèi)膜基底層三邊連續(xù)性規(guī)則完整，與周?chē)訉m肌層有明顯的分界（見(jiàn)圖3）。三維能量多普勒內(nèi)膜基底層與子宮肌層之間可探及血流信號(hào)。

圖3 子宮內(nèi)膜增生經(jīng)三維重建超聲多普勒?qǐng)D像

2.2.4 子宮內(nèi)膜癌 典型的子宮內(nèi)膜癌（彌漫型）3D-TVS見(jiàn)內(nèi)膜呈強(qiáng)回聲，宮腔內(nèi)部回聲紊亂，內(nèi)膜不規(guī)則增厚，基底層三邊與周?chē)訉m肌層分界模糊不清。三維能量多普勒內(nèi)膜顯示周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富。其他類型因病變僅累及內(nèi)膜的一部分，且回聲較均勻，不易檢出。

2.3 誤診情況 本組資料結(jié)果分析顯示，經(jīng)陰道三維超聲與三維能量多普勒診斷不同宮腔內(nèi)病變的總體符合率與病理診斷一致性達(dá)91.7%；對(duì)子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下子宮肌瘤的診斷符合率分別為94.6%及92.9%，誤診率低；對(duì)子宮內(nèi)膜增生診斷符合率為60%，誤診率略高；對(duì)子宮內(nèi)膜癌，特別是I期子宮內(nèi)膜癌的診出率低，僅有33.3%，誤診率較高。

3 討論

3.1 3D-TVS和3D-PDI診斷宮腔疾病的優(yōu)勢(shì) 與經(jīng)腹部超聲相比，經(jīng)陰道超聲不需膀胱充盈，減少患者就診時(shí)間；接近被檢部位，能準(zhǔn)確判斷腹部超聲可疑的宮腔內(nèi)病變。與二維經(jīng)陰道超聲相比較，3D-TVS可獲取冠狀切面圖，可以顯示二維超聲無(wú)法顯示的與超聲探頭平面平行的結(jié)構(gòu)[1]。通過(guò)不同方向的旋轉(zhuǎn)可多角度觀察內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜病變與宮腔及子宮肌層之間的關(guān)系，為宮腔內(nèi)疾病提供豐富的信息。通過(guò)不同的三維成像方式以及三維能量多普勒超聲的血管顯像，有利于立體直觀的顯示病灶及其內(nèi)血流灌注的情況[2]，提高診斷的敏感性和特異性。與宮腔鏡檢查相比，3D-TVS和3D-PDI侵入性小，費(fèi)用低，無(wú)并發(fā)癥，操作簡(jiǎn)單，痛苦小，因此更值得推薦。在子宮內(nèi)膜息肉的診斷和鑒別診斷上，3D-TVS和3D-PDI通過(guò)獲取宮腔冠狀切面圖，可清晰地顯示內(nèi)膜厚度及形態(tài)，病變來(lái)源，病變與宮腔及周?chē)M織的位置關(guān)系，比超聲造影和宮腔鏡檢查更清晰、更形象[3]，診斷符合率接近于宮腔鏡診斷[4]，在本研究中檢出率為94.6%，與其他報(bào)道相一致[5]。對(duì)較大的黏膜下型子宮肌瘤，3D-TVS和3D-PDI可清晰地顯示病灶突向子宮肌層的程度，對(duì)于臨床評(píng)估和治療方案的確定具有重要意義。對(duì)子宮內(nèi)膜癌，因診刮無(wú)法判定肌層是否浸潤(rùn)，3D-TVS和3D-PDI可觀察子宮肌層是否浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度，并且提供了腫瘤的血管信息，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的分期以及定性診斷更有價(jià)值，而且不會(huì)產(chǎn)生癌癥擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.2 常見(jiàn)誤診原因分析 圖像不典型以及病變類型復(fù)雜是誤診的主要原因。在本研究中，子宮內(nèi)膜增生的誤診出現(xiàn)例數(shù)較多：常見(jiàn)原因主要有：（1）多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜回聲不均勻且3D-TVS聲像圖僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚時(shí)，與其他宮腔病變特別是子宮內(nèi)膜增生鑒別較困難。子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，發(fā)生率為24%～25%[6-7]，發(fā)病原因可能與過(guò)高的雌激素刺激有關(guān)[8]。子宮內(nèi)膜增生是由于大量雌激素刺激子宮內(nèi)膜所致內(nèi)膜過(guò)度增生的病理改變[9]。本組病例中2例病理診斷多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，3D-TVS誤診為子宮內(nèi)膜不均勻增厚。（2）子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性，因此其診斷上也易與I期子宮內(nèi)膜癌存在交叉和混淆，導(dǎo)致誤診。本組病例中2例病理學(xué)診斷子宮內(nèi)膜癌，3D-TVS 誤診為子宮內(nèi)膜不均勻增厚。

此外，單發(fā)黏膜下型子宮肌瘤，病灶較小且完全位于宮腔時(shí)，3D-TVS聲像圖與子宮內(nèi)膜息肉相似，二者不易鑒別，本組病例中1例病灶較小且完全位于宮腔內(nèi)，誤診為子宮內(nèi)膜息肉，病理學(xué)證實(shí)為黏膜下型子宮肌瘤。

3.3 3D-TVS和3D-PDI的注意事項(xiàng) 經(jīng)陰道三維超聲三維圖像質(zhì)量清晰與否，受子宮體位置及內(nèi)膜厚度影響，當(dāng)宮體呈水平位或子宮內(nèi)膜菲薄時(shí)，成像較困難。在實(shí)踐工作中，我們深切體會(huì)到清晰的二維圖像是獲取滿意的三維圖像的基礎(chǔ)，獲取滿意的三維圖像后，要注意調(diào)節(jié)X、Y、Z軸，全面了解病變及與周?chē)M織的空間位置關(guān)系。懷疑宮腔病變患者盡量選擇在內(nèi)膜增殖早期檢查，避免增厚的子宮內(nèi)膜掩蓋病變。此外，部分宮腔內(nèi)圖像特點(diǎn)交叉，需密切結(jié)合臨床綜合分析和診斷。本組研究中子宮內(nèi)膜癌數(shù)量較少，其聲像圖特征不典型，在今后的研究中可增加研究樣本，對(duì)各種類型的子宮內(nèi)膜癌的聲像圖綜合分析，總結(jié)其圖像特點(diǎn)，以利更好地診斷和鑒別診斷。

總之，運(yùn)用3D-TVS和3D-PDI操作無(wú)創(chuàng)，圖像采集時(shí)間短，可重復(fù)性高，在診斷中可通過(guò)自由旋轉(zhuǎn)，顯示宮腔、內(nèi)膜及宮腔病變的立體關(guān)系和血管的空間構(gòu)型，在宮腔病變?cè)\斷及鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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