人工硬腦膜減張縫合治療開顱術中并發(fā)腦腫脹效果觀察

陳偉雄

近年來，隨著社會活動多元化加劇，高能量創(chuàng)傷比例顯著增多，急性重型顱腦外傷為其中常見的一種類型。術中有較高并發(fā)急性腦腫脹幾率，若未采取有效措施及時救治，極易引發(fā)腦膨出和腦疝，具有較高致殘率，對患者生命構成嚴重威脅。選擇科學有效的方案是改善預后、提高患者遠期生存質(zhì)量的關鍵[1]。本次共選擇80例開顱術中并發(fā)腦腫脹的患者作研究對象，均為惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年2月-2013年2月收治，隨機分為保守治療組（對照組）和人工硬腦膜減張縫合組（觀察組），比較兩組治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選取80例患者作研究對象，男52例，女 28例，年齡 18～70歲，平均（37.4±9.7）歲。創(chuàng)傷原因：打擊傷10例，重物壓傷10例，交通意外傷52例，其它8例。平均就診時間（4.4±1.2）h，GCS入院評分<5分 12例，5～8分 28例，9～12分40例。CT示伴顱骨骨折31例，腦挫裂傷半中線結(jié)構移位22例，硬膜下血腫50例。隨機按觀察組和對照組各40例劃分，組間在一般資料上比較具有可比性，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組：采用保守方案治療，以亞低溫療法、甘露醇及大量激素應用降顱壓為主。觀察組：采用人工硬腦膜減張縫合治療，術前對生命體征密切監(jiān)測，取呋塞米20～40mg靜脈注射或甘露醇靜脈滴注降顱內(nèi)壓，對合并傷積極處理，靜脈通路擴容，避免發(fā)生低血壓。行標準外傷大骨瓣開顱術，頭皮切口于顴弓上外耳前方選擇，長約1cm，并向耳廓上方向后下方或后正方至頂骨結(jié)節(jié)延伸，轉(zhuǎn)至額正線再向前于發(fā)際下延伸，依次在外耳道前上方約1cm處、眉弓下靠近中線處、耳前接近顳底處分別鉆一孔，切口內(nèi)鉆2～3個孔。顳底骨窗可向中顱窩底擴大，以使蝶骨嵴外1/3咬除，形成骨窗后，懸吊硬腦膜，后將其呈約1.0cm放射狀切開，緩慢放出腦脊液，并對腦膜中動脈血管出血積極處理。充分暴露額葉及顳葉，清除血液及壞死腦組織細胞，并徹底止血。依據(jù)骨窗大小對人工硬腦膜選擇，人工硬腦膜的光滑面與腦腫脹緊貼，依據(jù)顱內(nèi)壓力對硬腦膜行減張縫合，有較大壓力者將硬腦膜敞開。

1.3 效果評估 依據(jù)GOS分級標準評估療效。并對兩組腦膨出及腦疝并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗，對計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對照組的65%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對照組的4例和5例，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較 [n(%)]

3 討論

重度顱腦損傷患者病殘率呈較高水平，易引起死亡事件發(fā)生，因繼發(fā)性腦腫脹、顱內(nèi)水腫、出血，救治過程中應實施開顱手術對腦挫裂傷灶、血腫加以清除，并去除骨瓣，以發(fā)揮減壓效果[2]。以往開展骨瓣減壓，因腦腫脹，無法對硬腦膜縫合，或不縫合硬腦膜，以達到充分減壓的效果，故易造成骨窗疝、腦脊液漏、癲癇、硬膜下積液、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生[3]。為解決腦腫脹造成的硬腦膜無法縫合，臨床開展了大量研究，如硬腦膜網(wǎng)狀切開、硬腦膜多處開窗術等，因未縫合硬腦膜，術后腦挫裂傷處與硬腦膜切開處易粘連，腦脊液漏、癲癇率均有較高病發(fā)風險[4]。硬腦膜對保護腦組織和維持完整的解剖結(jié)構的重要性已被公認，修補硬腦膜可使因解離膜缺損造成的腦脊液漏、癲癇、腦膨出、顱內(nèi)感染等不良事件明顯減少。

本次研究中，針對腦外傷開顱術中有腦腫脹并發(fā)的患者采用人工硬腦膜修補硬腦膜減張縫合治療，預后較為理想。人工硬腦膜由豬的膜材組織選取，經(jīng)處理后具有與硬腦膜類似的彈性、抗張性、柔韌性、易縫合，且不透水，硬腦膜下腔的空間在減張縫合后擴大，使術后顱高壓得到有效緩解[5-6]。人工硬腦膜減張縫合后可在腦組織表現(xiàn)疏松覆蓋為減張縫合的標準，以顱骨外表面與提起人工硬腦膜的中央處等高為依據(jù)。其優(yōu)勢在于，寬松度得以保證，為術后高顱壓的緩沖創(chuàng)造了條件，并避免腦組織膨出，使腦表面受力面積增加，高顱壓得到理想的緩解。采用戊二醛組織對人工硬腦膜處理后，將異種蛋白的抗原性去除，有較好的組織相容性，使組織排斥反應減少。因人工硬腦膜為異種無組織活性的組織材實，故手術過程需嚴格無菌操作，免疫力低下及開放性顱腦損傷者禁用此項手術[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組選取病例總有效率為92.5%，顯著高于對照組的65%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組腦膨出1例、腦疝2例，顯著低于對照組的4例和5例，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上，開顱術中并發(fā)腦腫脹采用人工硬腦膜減張縫合治療，可使高顱壓得到理想緩解，避免硬膜下脊液、腦脊液漏、腦膨出、硬膜下積液及癲癇等不良事件率，故需嚴格無菌操作，掌握適應證，降低顱內(nèi)感染，從根本上提高醫(yī)療安全，改善患者生存質(zhì)量。

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