集束化護(hù)理策略與極低出生體重兒PICC堵管

施永秀 何有麗 劉顏 潘京艷 林媚

集束化護(hù)理策略與極低出生體重兒PICC堵管

施永秀 何有麗 劉顏 潘京艷 林媚

目的 探討預(yù)防極低出生體重兒經(jīng)外周中心靜脈插管術(shù)(PICC)堵管的有效可行的方案。方法 95例極低出生體重兒隨機(jī)分為未開展集束化護(hù)理策略的極低出生體重兒45例, 實(shí)施集束化護(hù)理策略的50例, 比較前后發(fā)生PICC堵管率。結(jié)果 集束化護(hù)理前PICC堵管率為33%, 集束化護(hù)理后PICC堵管率降至12%。結(jié)論 實(shí)施集束化護(hù)理策略能有效減少PICC堵管的發(fā)生。

堵管；中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理；極低出生體重兒

經(jīng)外周中心靜脈插管術(shù)(peripherally inserted central c ather, PICC)技術(shù)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的方法［1］。由于這種方法具穿刺便捷、安全、成功率高、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、留置時間及患兒耐受性好等優(yōu)點(diǎn), 目前廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。極低出生體重兒住院時間長, 需要靜脈營養(yǎng)和血管活性藥物, 適合留置PICC導(dǎo)管。PICC尖端至上腔靜脈路徑長, 管徑狹窄, 導(dǎo)管堵管的發(fā)生率高于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)［2］。本科于2010年1月～2012年1月為極低出生體重兒成功置管 45例, 發(fā)生堵管 15例, 堵管發(fā)生率達(dá)33%。針對堵管發(fā)生的原因, 制定了集束化護(hù)理策略, 2012年2月～2013年12月, 實(shí)施集束化護(hù)理策略后成功留置PICC導(dǎo)管50例, 發(fā)生堵管6例, 堵管發(fā)生率降至12%?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2010年1月～2012年1月成功置管45例, 其中男35例,女10例；出生胎齡29.2～36.3周, 體重1050～1450 g, 平均體重1230 g；導(dǎo)管留置時間5～65 d, 平均留置時間29.8 d, 置管時日齡3～19 d；發(fā)生堵管15例, 堵管發(fā)生率33%。2012年2月～2013年12月成功留置PICC導(dǎo)管50例, 其中男37 例,女 13例, 出生胎齡 28.6～36.5周, 體重990～1500 g, 平均體重1150 g；置管時日齡5～12 d；導(dǎo)管留置時間3～58 d, 平均留置時間31.4 d;針對以往發(fā)生堵管的原因進(jìn)行分析, 制訂并采取了集束化護(hù)理方案, 發(fā)生堵管 6例, 堵管發(fā)生率降至12%。

2 導(dǎo)管堵塞原因分析

2.1 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 ①沖封管方法不正確、不到位導(dǎo)致堵管 4例。原因分析：對護(hù)士的培訓(xùn)不到位, 護(hù)士未完全掌握脈沖與正壓的作用與目的。②更換液體不及時導(dǎo)致堵管2例。原因分析:對PICC導(dǎo)管不及時更換液體的危害認(rèn)識不夠；更換液體重新調(diào)節(jié)液速后未按開啟鍵；輸液管與無針輸液接頭未連接好；輸液泵電源脫落或液體輸完報警失靈輸液停止,導(dǎo)致血液回流堵管。③患兒置管肢體活動時使導(dǎo)管打折、受壓、連接處松脫, 未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回血, 通管方法不正確導(dǎo)致拔管 2例。原因分析:護(hù)士巡視患兒不及時, 不掌握溶栓方法, 發(fā)生堵管時未及時匯報。

2.2 藥物性堵管

2.2.1 藥物配伍禁忌, 藥物之間不相容 使用靜脈注射用人免疫球蛋白導(dǎo)致堵管2例。原因分析：護(hù)士對藥物相關(guān)知識不熟悉, 未注意藥物配伍禁忌。凍干靜注人免疫球蛋白為人工合成的血液制品, 黏度高, 容易黏附于導(dǎo)管內(nèi)壁, 易與其他藥物產(chǎn)生沉淀物, 使用前后不徹底沖管易致導(dǎo)管堵塞。2.2.2 脂肪乳劑沉淀 使用靜脈營養(yǎng)藥物導(dǎo)致堵管5例。原因分析：輸注脂肪乳劑過程中因工作繁忙未按時沖管, 對脂肪乳劑易在導(dǎo)管內(nèi)沉淀引起管腔變窄、阻塞, 發(fā)生堵管的幾率比其他任何液體都高［3］。

3 制訂并實(shí)施PICC堵管集束化護(hù)理策略

集束化護(hù)理是指通過一系列循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)護(hù)理措施處理某種難治的疾病的干預(yù)措施, 每個集束包含有多種護(hù)理措施, 目前主要應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房［4］。護(hù)理策略是吸取“集束干預(yù)策略”的理念, 應(yīng)用一組管理措施, 其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局, 通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施更好地提高管理效果［5］。在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略中的每一項(xiàng)措施, 而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行, 否則違背了集束干預(yù)策略的精神, 所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效［6］。PICC堵管集束化護(hù)理策略包括以下措施。

3.1 正確沖管和封管。全體護(hù)士接受相關(guān)理論培訓(xùn)和術(shù)后維護(hù)技術(shù)培訓(xùn)。采用脈沖式?jīng)_管, 使沖管液在管內(nèi)形成小漩窩, 將管內(nèi)微粒沖洗干凈, 不宜直推式?jīng)_管。將兩種沖管方法進(jìn)行現(xiàn)場模擬, 對比兩種方法的動力學(xué)效果。掌握封管肝素液的濃度及配制, 濃度為5 U/ml, 液量為1～2 ml/次, 剩余0.5 ml時邊推邊退, 以形成正壓, 讓每個護(hù)士動手操作,確保人人過關(guān)。

3.2 1.9F導(dǎo)管內(nèi)徑約0.28 mm, 禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血和輸血。使用高黏度大分子藥物, 如白蛋白、人血丙種球蛋白、血漿、甘露醇等時, 應(yīng)及時用生理鹽水充分沖管。

3.3 掌握藥物的配伍禁忌, 把藥物的配伍禁忌表粘貼在治療室, 人人知曉, 配伍禁忌藥物之間應(yīng)適當(dāng)并充分沖洗導(dǎo)管。

3.4 輸靜脈營養(yǎng)液時, 使用精密過濾輸液器, 該過濾器可以去除細(xì)菌及顆粒。

3.5 輸液速度應(yīng)＞4 ml/h, 如不需維持輸液予肝素鹽水封管,每12小時用肝素鹽水沖管1次。

3.6 及時更換液體, 更換液體時按快進(jìn)鍵數(shù)秒鐘并確定液體已勻速進(jìn)入。

3.7 培訓(xùn)全科護(hù)士溶栓的方法, 讓每一位護(hù)士都掌握。

4 小結(jié)

PICC集束化管理策略是一種有效的管理方法, 更是一種質(zhì)量管理的理念。它將分散的有效的管理措施歸納起來, 使其系統(tǒng)化, 并結(jié)合了單位自身的特點(diǎn), 具有獨(dú)特性［5］。本科將集束化護(hù)理策略應(yīng)用到PICC堵管中, 將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐, 針對PICC堵管的原因, 運(yùn)用集束化護(hù)理策略對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn), 提高護(hù)士的技術(shù)水平, 降低了PICC堵管的發(fā)生。

［1］ 趙銳祎, 申屠英琴, 陳春芳, 等.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(11):1014-1016.

［2］ 沙金輝, 呂巖, 許凱, 等.PICC置管的臨床應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué), 2008, 24(3):255-256.

［3］ 胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 22(6):554-555.

［4］ 陶艷華.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理要點(diǎn).中外健康文摘, 2012, 9(3): 359-360.

［5］ 黃琴紅, 王芳.集束化管理策略在呼吸機(jī)安全管理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(2):165-166.

［6］ 湯文決.極低出生體重兒PICC堵管與集束干預(yù)策略.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(1):81-82.

2014-05-14］

535000 廣西欽州市婦幼保健院