大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷方案聯(lián)合體內(nèi)T細(xì)胞去除預(yù)處理自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效觀察

劉曉玲

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 襄陽(yáng) 441021）

大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷方案聯(lián)合體內(nèi)T細(xì)胞去除預(yù)處理自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡療效觀察

劉曉玲

（湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，湖北 襄陽(yáng) 441021）

目的探究大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷方案聯(lián)合體內(nèi)的T細(xì)胞去除預(yù)處理自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效。方法選取入住河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者21例，采集患者骨髓，4℃低溫保存72 h，對(duì)患者的骨髓分別進(jìn)行大劑量的環(huán)磷酰胺和依托泊苷的預(yù)處理，觀察并分析這些藥物聯(lián)合體內(nèi)T細(xì)胞對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果。結(jié)果患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)到＞0．5×109/L的時(shí)間為（1．27±0．72）d，血小板恢復(fù)到＞20×109/L的時(shí)間為（4．50±0．67）d，所有患者均順利重建造血。移植中發(fā)熱 19 例（90%），血培養(yǎng)陽(yáng)性 3 例，肝功能損害6例（30%），電解質(zhì)紊亂12例（57%），口腔潰瘍21例（100%）。入組21例患者，18例臨床癥狀明顯改善，有效率85%。結(jié)論大劑量環(huán)磷酰胺和依托泊苷方案聯(lián)合體內(nèi)的T細(xì)胞去除預(yù)處理自體移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有較好的療效。

環(huán)磷酰胺；依托泊苷；自體移植；系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年01月～2012年10月期間湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院血液科收治的SLE患者入組，患者無(wú)嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史，排除結(jié)核、病毒等活動(dòng)性感染，無(wú)不可逆性?xún)?nèi)臟功能受損。均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療前簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，藥浴、入無(wú)菌層流室后開(kāi)始無(wú)菌飲食，鎖骨下靜脈插管。所有患者年齡（20.83±7.91）歲，其中男性19例，女性2例，病程（27.02±10.28）月，均接受強(qiáng)的松30～50 mg/d和環(huán)磷酰胺，硫唑嘌呤口服6例，羥氯喹口服3例，霉酚酸酯5例，環(huán)孢素8例，甲氨蝶呤10例。

1.2 方法

1.2.1 自體骨髓采集 臥位取俯，在髂后上嵴多點(diǎn)、多層次穿刺采集骨髓，射液多點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉大約為20 mL/L利多卡因（山東華魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37022147），將采集的骨髓置于含肝素液中，準(zhǔn)確記錄每次采集骨髓液的mL數(shù)并計(jì)算出總量，再用針頭過(guò)濾法過(guò)濾除去凝塊及大顆粒；采集單個(gè)核細(xì)胞數(shù)1.5～3.5×108／kg，采集混血骨髓液 15～20 mL/kg，放置 4℃低溫保存72 h，未采取體外凈化，待預(yù)處理后回輸。

1.2.2 預(yù)備處理 依托泊苷（齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H37023183）10～20 mg/kg，移植前3 d，移植前2 d，回輸自體骨髓，輸注前應(yīng)用抗過(guò)敏藥物魚(yú)精蛋白中和肝素。環(huán)磷酰胺（山西普德藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H14023686）60 mg/kg，移植前 3 d、移植前 2 d，回輸自體骨髓美司鈉針預(yù)防出血性膀胱炎，從2 d開(kāi)始用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）（福建科瑞藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10930026）3～5 mg/（kg·d），共 5 d，ATG 前應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍（法瑪西亞普強(qiáng)生產(chǎn)，批號(hào)：H20040328）2～3 mg/kg。肝靜脈閉塞?。╲eno-occlusive disease，VOD）的預(yù)防采用前列腺素E（廈門(mén)星鯊制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H35021389）和復(fù)方丹參注射液（四川升和藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z51021304）。感染及出血等并發(fā)癥的預(yù)防按照移植常規(guī)方案進(jìn)行。

1.3 療效觀察 采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的SLE疾病活動(dòng)評(píng)分（systemic lupus eythematosus-disease activity index，SLE-DAI）評(píng)價(jià)療效。認(rèn)真觀察BMT移植后，要每天檢測(cè)血象1次，直到造血功能恢復(fù)為止；細(xì)心留意BMT治療前后的臨床癥狀、體征的變化，當(dāng)移植后30復(fù)查自身抗體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 10.0軟件分析移植前后常用免疫學(xué)指標(biāo)和自身免疫抗體的變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 造血重建[2]所有患者中性粒細(xì)胞恢復(fù)到＞0.5×109/L的時(shí)間為（1.27±0.72）d，血小板恢復(fù)到＞20×109/L的時(shí)間為（4.50±0.67）d，所有患者順利造血重建。

2.2 并發(fā)癥移植 在移植中口腔潰瘍21例（100%），電解質(zhì)紊亂 12例（57%)，肝功能損害 6例（30%）。發(fā)熱 19例（90%），沒(méi)有發(fā)生移植相關(guān)死亡，包括大腸桿菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等細(xì)菌。多數(shù)病例無(wú)明確感染灶，無(wú)間質(zhì)性肺炎、肝靜脈阻塞病和無(wú)出血性膀胱炎的發(fā)生。

2.3 療效評(píng)價(jià)分析 本組21例患者中有18例蛋白尿消失，有效率85%，肝腎等臟器功能逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善。同移植前對(duì)比，30 d移植后進(jìn)行檢測(cè)免疫學(xué)指標(biāo)，結(jié)果見(jiàn)表1。移植后抗核抗體、抗ds-DNA、抗Sm移植后患者開(kāi)始轉(zhuǎn)陰，抗核抗體、抗ds-DNA例數(shù)與移植前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者體液移植前后免疫相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)變化Tab.1 Change of inmune-related indicators in patients before and after transplantation

3 討論

SLE是一種造血干細(xì)胞疾病，表現(xiàn)為多臟器損害，多是由于體內(nèi)的淋巴細(xì)胞功能紊亂致病，患者多需長(zhǎng)期依賴(lài)激素治療[1-2]。從1996年開(kāi)始，歐洲骨髓移植協(xié)作組和抗風(fēng)濕協(xié)會(huì)已經(jīng)登記超過(guò)2000例患者屬于自身免疫病，且都進(jìn)行了自體干細(xì)胞移植治療，其中移植病種包括結(jié)節(jié)病，系統(tǒng)性硬化癥，多發(fā)性硬化癥，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。許多患者得到長(zhǎng)期無(wú)病生存和免疫重建，治療相關(guān)死亡率已經(jīng)顯著下降[3-4]。目前專(zhuān)家們的意見(jiàn)是難治性SLE患者傳統(tǒng)免疫抑制治療無(wú)效時(shí)，AHSCT 可實(shí)現(xiàn)其他治療無(wú)法達(dá)到的免疫改善，自體干細(xì)胞移植可以阻斷自身異常的免疫進(jìn)程，取得持續(xù)完全緩解，5年無(wú)病生存50%～70%[5-6]。有文獻(xiàn)顯示，治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法是體外沖擊波碎石術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但是由于各種原因不能進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或治療失敗的嵌頓較大較硬，而且對(duì)時(shí)間長(zhǎng)的輸尿管上段結(jié)石，開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)更具明顯優(yōu)勢(shì)[7-8]。

SLE自體移植的預(yù)處理主要是摧毀患者的異常免疫功能及體內(nèi)已存在的免疫病理細(xì)胞，同傳統(tǒng)的腫瘤移植預(yù)處理不同[9]。腫瘤移植患者臟器功能障礙、難治和控制欠佳的高血壓為禁忌證，血細(xì)胞減少為相對(duì)禁忌癥，當(dāng)大劑量化療時(shí)，腫瘤患者多能耐受大劑量的水化，堿化[10]；而SLE患者持續(xù)進(jìn)行性的臟器功能損害為移植指征，由于特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)生等原因，血細(xì)胞減少常見(jiàn)，許多患者在移植前有長(zhǎng)期服用抗凝藥物和免疫抑制劑病史，易出現(xiàn)感染、出血、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，SLE患者常常腎功能受損，對(duì)容量負(fù)荷的增加非常敏感，容易出現(xiàn)肺水腫和電解質(zhì)紊亂，需要在預(yù)處理時(shí)控制水分的攝入。最佳的移植預(yù)處理方案為不僅不能增加移植相關(guān)死亡，而且要達(dá)到清除機(jī)體的病態(tài)免疫系統(tǒng)、重建正常免疫的目的，歐洲一些移植中心報(bào)道可以應(yīng)用清髓移植（NST）方案[11]，但由于SLE移植的特殊性，多數(shù)專(zhuān)家常用藥物為環(huán)磷酰胺，認(rèn)同的預(yù)處理方案都以非清髓方案為主，要求淋巴細(xì)胞清除而非骨髓清除，ATG應(yīng)用以加強(qiáng)免疫抑制[12]。

本研究結(jié)果顯示，21例患者中有18例蛋白尿消失，有效率85%，肝腎等臟器功能逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善。移植后抗核抗體、抗ds-DNA、抗Sm移植后患者開(kāi)始轉(zhuǎn)陰。與來(lái)自澳大利亞的一篇報(bào)道結(jié)果相近，該報(bào)道指出1例多種傳統(tǒng)方案無(wú)效的39歲難治性SLE患者，移植物未進(jìn)行體外處理，環(huán)磷酰胺50 mg/kg，移植前5 d，移植前3 d、移植前2 d、移植后2 d應(yīng)用ATG，耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，移植后12月，狼瘡活動(dòng)指數(shù)由40降至2，是一種安全、有效的挽救性治療方案[13]。選用依托泊苷和短程CTX非清髓預(yù)處理，對(duì)預(yù)處理方案進(jìn)行改良，縮短粒細(xì)胞缺乏期，同時(shí)避免加重?fù)p傷已經(jīng)受累的器官，未發(fā)生移植相關(guān)死亡。在回輸干細(xì)胞后給予ATG，體內(nèi)去T淋巴細(xì)胞，同時(shí)應(yīng)用甲強(qiáng)龍，避免了ATG和化療藥物副作用的疊加，可清除體內(nèi)部分殘留的T淋巴細(xì)胞及記憶細(xì)胞，提高成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，療效確切。部分患者應(yīng)用ATG時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、高血壓和呼吸困難，非常類(lèi)似于疾病復(fù)發(fā)的癥狀，需仔細(xì)鑒別。

由于干細(xì)胞預(yù)處理時(shí)間短，不需要特殊冷凍設(shè)備，可直接放置于4℃冰箱，不因?yàn)槔鋬鰮p傷減少干細(xì)胞數(shù)量，回輸時(shí)無(wú)相關(guān)副作用，不添加冷凍保護(hù)劑，不僅造血恢復(fù)快，而且操作簡(jiǎn)單易行、療效肯定，降低了醫(yī)療費(fèi)用和設(shè)備要求，有利于基層醫(yī)院推廣[14-15]。去除T細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)淋巴細(xì)胞減少，加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，造血重建后繼續(xù)層流病房隔離治療，可有效預(yù)防感染并發(fā)癥。未來(lái)需繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)，與其他移植中心進(jìn)行對(duì)照研究，以得到更可靠的結(jié)論。

[1] Passweg J,Tyndall A．Autologous stem cell transplantation in autoimmune diseases[J]．Semin Hematol,2007,44(4)：278-285．

[2] 楊海平，胡萌，趙小強(qiáng)，等．大劑量 CE方案聯(lián)合體內(nèi)去T細(xì)胞預(yù)處理自體造血干細(xì)胞移植治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（11）：46-49．

[3] Illei GG,Cervera R,Burt RK,et a 1．Current state and future directions of autologous hematopoietic stem cell transplantation in systemic lupus erythematosus[J]．Ann Rheum Dis,2011,70(12)：2071-2074．

[4] Takada K,Illei GG,Boumpas DT．Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus[J]．Lupus,2001,10(3)：154-161．

[5] Talaulikar D,Tymms KE,Prosser I,et al．Autologous peripheral blood stem cell transplantation with in vivo T-cell depletion for life threatening refractory systemic lupus erythematosus[J]．Lupus,2005,14(2)：159-163．

[6] 何蓉會(huì)，劉林．自體造血干細(xì)胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤的新進(jìn)展[J]．中國(guó)組織工程研究，2013，13（40）：7125-7131．

[7] 李曉林，付杰，薛燕，等．自體造血干細(xì)胞移植治療老年人惡性血液病臨床觀察[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（3）：235-236．

[8] 許力，林金盈，陽(yáng)文捷，等．改良VAD方案治療老年多發(fā)性骨髓瘤13例[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（2）：365-366．

[9] 趙瑩，李娟，周振海，等．硼替佐米聯(lián)合地塞米松方案誘導(dǎo)后續(xù)不同方法鞏固治療多發(fā)性骨髓瘤長(zhǎng)期療效觀察[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（8）：729-731．

[10] 路瑾，黃曉軍．多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細(xì)胞移植的若干技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)展[J]．中華內(nèi)科雜志，2010，49（2）：171-173．

[11] 李娟，劉俊茹，黃蓓暉，等．含硼替佐米的誘導(dǎo)化療序貫自體造血干細(xì)胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤的療效和安全性[J]．中華內(nèi)科雜志，2012，51（4）：279-283．

[12] 鄒德慧，邱錄貴．造血干細(xì)胞移植治療多發(fā)性骨髓瘤[J]．中華移植雜志，2010，4（1）：47-51．

[13] Lentzsch S,O'Sullivan A,Kennedy RC,et al．Combination of bendamustine,lenalidomide, and dexamethasone in patients with relapsed or refractory multiple myeloma is feasible and highly effective： results of phase 1/2 open-label dose escalation study[J]．Blood,2012,119(20)：4608-4613．

[14] Cavo M,Pantani L,Petrucci MT,et al．Bortezomib- thalidomide-dexamethasone is superior to thalidomide- dexamethasone as consolidation therapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma[J]．Blood,2012,120(1)：9-19．

[15] 韓秀娟，邱志祥，陳喜雪，等．自體外周血造血干細(xì)胞移植治療難治性尋常型天皰瘡1例[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2010，9（3）：178-179．

Ef fi cacy of High dose cyclophosphamide and etoposide regimen combined with T cells in vivo in treatment of systemic lupus erythematosus by
removing pretreatment autologous transplantation

LIU Xiao-ling
(Department of Pharmacy, Central Hospital of Xiangyang in Hubei Procince, Xiangyang 441021,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of large dose of cyclophosphamide and etoposide regimen combined with T cells in vivo in treatment of systemic lupus erythematosus by removing pretreatment autologous transplantation.Methods21 cases with Systemic lupus erythematosus collected in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology were used as subject, bone marrow of them were obtained and saved in 4℃ for 72 h, then pretreatment with high-dose cyclophosphamide and etoposide, the efficacy of these drugs combined with T cell in vivo in systemic lupus erythematosus were observed and analyzed.ResultsThe time of neutrophil number up to 0.5×109/L was (1.27±0.72)days, platelet up to 20×109/L was (4.50±0.67)days, all patients were successfully transplanted hematopoietic reconstruction. During transplanting,there were 19 cases in fever (90%), 3 cases in positive blood culture, 6 cases in liver function damage (30%), 12 cases of electrolyte disturbance (57%),21 cases of oral ulcer (100%). 21 patients were enrolled, 18 patients with clinical symptoms were significantly improved, the efficiency rate was 85%.ConclusionLarge dose of cyclophosphamide and etoposide regimen combined with in vivo T cell depletion pretreated autologous transplantation for the treatment of systemic lupus erythematosus has good effect.

cyclophosphamide; etoposide; autologous transplantation; systemic lupus erythematosus

R 392．4

A

1005-1678(2014)02-0128-03

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus eythematosus，SLE）是一種以血液中存在多種自身抗體和多臟器受累為特征的自身免疫性疾病，目前已證實(shí)SLE的多基因異常表現(xiàn)為應(yīng)用自體造血干細(xì)胞移植（autulogous hematopoietic stem cell transplantation，AHSCT），摧毀病態(tài)免疫系統(tǒng)，在多能造血干細(xì)胞水平，治愈SLE的有效方法為重建正常的細(xì)胞免疫體系[1]。本科對(duì)湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院在2005年01月～2012年10月收治的21例SLE患者實(shí)施了自體骨髓移植（autologous bone marrow transplantation，ABMT），現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

劉曉玲，女，本科，主管藥師，研究方向：臨床藥理藥物學(xué)分析及應(yīng)用臨床，E-mail：463520292@qq.com。