谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎全身炎癥的影響

楊國祥 ，張萬里 ，杜寒松，翟榮林，邱麗

(1.武漢長江航運(yùn)總醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430010；2.武漢協(xié)和醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430022；3.襄陽市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441021)

谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎全身炎癥的影響

楊國祥1，張萬里2，杜寒松2，翟榮林2，邱麗3Δ

(1.武漢長江航運(yùn)總醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430010；2.武漢協(xié)和醫(yī)院 普外科，湖北 武漢 430022；3.襄陽市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖北 襄陽 441021)

目的研究谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎全身炎癥的影響。方法根據(jù)治療方法將150例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為全腸外營養(yǎng)組（total parenteral nutrition group，TPN組）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（early enteral nutrition group，EEN組,n=50）和谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（Glutamine and early enteral nutrition group，G+EEN組,n=50）。比較各組治療后療效、APACHEⅡ評分和肝腎功能的差異，對比治療前后血清hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、IL-6、IL-8和IL-10差異。結(jié)果TPN組、EEN組和G+EEN組患者住院時(shí)間、死亡率、感染率和手術(shù)率依次顯著降低（P＜0．05），有效率依次顯著升高（P＜0．05）。TPN組、EEN組和 G+EEN組患者治療后的 APACHEⅡ評分、TBIL、ALT和 AST依次降低（P＜0．05）。3組患者治療后 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和 IL-8均顯著低于治療前（P＜0．05），IL-10均顯著高于治療前（P＜0．05）；治療后 TPN組、EEN組和 G+EEN組患者的 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和IL-8均依次降低（P＜0．05），IL-10依次升高（P＜0．05）。結(jié)論谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善急性重癥胰腺炎患者全身炎癥狀態(tài)，其療效顯著高于單純早期腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)。

急性重癥胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；谷氨酰胺；全身炎癥

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年12月診治的急性重型胰腺炎為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次診治，經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、血尿淀粉酶和胰腺增強(qiáng)CT檢查確診，診斷符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南》中急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②排除合并感染、腸瘺、出血和其他免疫性疾病患者；③排除腸道功能障礙和機(jī)械性腸梗阻等無法行腸內(nèi)營養(yǎng)患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方法分為隨機(jī)分為全腸外營養(yǎng)組（total parenteral nutrition group，TPN組）、早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（early enteral nutrition group，EEN組）和谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)組（Glutamine and early enteral nutrition group，G+EEN 組），3組研究對象一般臨床資料見表1，在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和病因方面均無顯著性差異。

表1 3組急性重癥胰腺炎患者一般臨床資料對比Tab.1 General clinical data comparison of severe acute patients in three groups

1.2 治療方法 TPN組急性重癥胰腺炎患者行深靜脈置管，根據(jù)體重行葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和電解質(zhì)治療；EEN組急性重癥胰腺炎患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，發(fā)病48 h內(nèi)胃鏡下經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管，腸內(nèi)營養(yǎng)為“能全力”[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20010284]，每天補(bǔ)充1000 mL，同時(shí)靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)；G+EEN組在EEN組的治療基礎(chǔ)上添加谷氨酰胺，劑量為0.4 g/kg，加入腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管飼入。

1.3 研究指標(biāo)及方法 3組研究對象均觀察以下指標(biāo)：①療效：住院時(shí)間、有效率、死亡率、感染率和手術(shù)率；②病情評估：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ），評分越高表示病情越重；③肝腎功能：包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血清肌酐（serum creatinine，Scr），采用全自動(dòng)生化檢測儀檢測；④炎癥細(xì)胞因子：空腹8 h后次晨取靜脈血，3000 r/min離心5min后取血清檢測炎癥細(xì)胞因子，包括高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，3組間均值兩兩比較采用SNK法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效、病情及肝腎功能對比 TPN組急性重癥胰腺炎患者住院時(shí)間（36.4±2.5）d，有效率為60.0%，死亡率為40.0%，感染率為72.0%，手術(shù)率為64.0%；EEN組患者住院時(shí)間（30.7±2.3）d，有效率為80.0%，死亡率為 20.0%，感染率為40.0%，手術(shù)率為32.0%；G+EEN組患者住院時(shí)間（26.3±2.1）d，有效率為90.0%，死亡率為10.0%，感染率為22.0%，手術(shù)率為24.0%。TPN組、EEN組和G+EEN組患者住院時(shí)間、死亡率、感染率和手術(shù)率依次顯著降低（P＜0.05），有效率依次顯著升高（P＜0.05）。

3組患者治療前的APACHEⅡ評分、TBIL、ALT、AST、BUN和Scr均無顯著性差異，治療后3組患者APACHEⅡ評分、TBIL、ALT、AST、BUN 和 Scr均顯著低于治療前(P＜0.05)，TPN組、EEN組和G+EEN組患者治療后的APACHEⅡ評分、TBIL、ALT和AST依次顯著降低（P＜0.05），BUN和Scr的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 3組患者治療前后APACHEⅡ評分和肝腎功能對比Tab.2 Comparison of APACHEⅡ score and liver and kidney function in three groups

2.2 炎癥細(xì)胞因子對比 TPN組、EEN組和G+EEN組急性重癥胰腺炎患者治療前的hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8和IL-10均無顯著性差異，3組患者治療后hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6和 IL-8均顯著低于治療前（P＜0.05），IL-10均顯著高于治療前（P＜0.05）；治療后TPN組、EEN組和G+EEN 組患者的 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6 和 IL-8 均依次顯著降低（P＜0.05），IL-10 依次顯著升高（P＜0.05，見表 3）。

表3 3組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子對比Tab.3 Comparison of in fl ammatory factors pre- and post-therapy in three groups

3 討論

胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與促炎因子和抑炎因子損害胰腺局部有關(guān)，局部炎癥引起機(jī)體應(yīng)激導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致胰腺外臟器功能損害，其中炎癥細(xì)胞釋放的炎癥細(xì)胞因子起著關(guān)鍵作用，相關(guān)的炎癥因子包括 hs-CRP、TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10，其中 TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 為促炎因子，IL-10為抑炎因子，起著保護(hù)作用，國內(nèi)外研究證實(shí)急性胰腺炎中TNF-α、IL-1 β、II-6和IL-8顯著升高，而IL-10顯著降低[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎早期及胰腺外的肺等器官中存在水平TNF-α升高現(xiàn)象，抑制或阻斷TNF-α的表達(dá)可顯著改善全身炎癥反應(yīng)及預(yù)后[7]；IL-1 β可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放TNF-α和IL-6，明確與急性胰腺炎肺損傷相關(guān)；IL-6在急性胰腺炎早期時(shí)顯著升高，與TNF-α協(xié)同作用誘導(dǎo)免疫損傷，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)；IL-8可以介導(dǎo)炎癥反應(yīng)從胰腺擴(kuò)展到胰腺外器官，可直接損傷肝臟，同時(shí)作為趨化因子介導(dǎo)TNF-α和IL-6的炎癥損傷[8-10]；IL-10對急性胰腺炎炎癥反應(yīng)具有抑制作用，其水平降低導(dǎo)致抑炎作用下降而發(fā)生炎癥損傷[11]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：TNF-α、IL-1 β、II-6、IL-8 和 IL-10 水平與急性胰腺炎病情及預(yù)后緊密相關(guān)，檢測血清炎癥細(xì)胞因子水平對急性胰腺炎治療評估具有重要意義[12]。本研究中，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測急性重癥胰腺炎患者血清炎癥細(xì)胞因子，發(fā)現(xiàn)其水平顯著高于正常健康人，這些證據(jù)證實(shí)細(xì)胞因子在急性胰腺炎中扮演重要角色。

目前國內(nèi)外學(xué)者均推薦對急性胰腺炎患者在腸道許可的狀況下早期行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，可顯著改善患者營養(yǎng)狀況、腸粘膜屏障功能和免疫功能，降低腸道細(xì)菌易位引起的感染而降低病死率。急性胰腺炎時(shí)腸粘膜水腫、缺血及壞死會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)從而加重全身炎癥反應(yīng)，故維持腸道粘膜正常功能是急性胰腺炎的關(guān)鍵。谷氨酰胺在提供能量和氮源的同時(shí)，是應(yīng)激狀態(tài)下小腸粘膜細(xì)胞唯一的能量來源，同時(shí)也是腸道修復(fù)的最重要物質(zhì)，可顯著提高機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能[13-15]。本研究中，采用谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重型胰腺炎，G+EEN組患者治療后的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、II-6和IL-8顯著低于EEN組和TPN組患者（P＜0.05），而IL-10顯著高于EEN組和TPN組患者（P＜0.05），這些證據(jù)表明谷氨酰胺可顯著降低急性重癥胰腺炎患者的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、II-6和IL-8，同時(shí)提高IL-10水平；證明谷氨酰胺可改善急性重癥胰腺炎全身炎癥反應(yīng)，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)療效，值得注意的是，目前尚無谷氨酰胺直接調(diào)節(jié)免疫功能的證據(jù)，其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

[1] 金培聲，任宗海，葉方鵬，等．血清多種細(xì)胞因子同時(shí)檢測對急性胰腺炎的診斷價(jià)值[J]．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（25）：30-32．

[2] 尹金柱，于豐彥，曾育輝，等．TLR4和 NF-κB及細(xì)胞因子炎癥反應(yīng)在急性胰腺炎發(fā)病中的作用[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：178-181．

[3] 周瑞祥．谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J]．中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（4）：310-313．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組．中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]．中華消化雜志，2004，24（3）：190-192．

[5] 雷億群，張建平，俞春釗，等．烏司他丁對急性胰腺炎患者炎性因子的影響[J]．中國生化藥物雜志，2012，33（6）：900-901．

[6] 梁堅(jiān)，周宇，王壯，等．急性胰腺炎肝損害與血清 IL-18、TNF-α、NO的關(guān)系[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（8）：1912-1914．

[7] Pereda J，Sabater L，Cassinello N，et al．Effect of simultaneous inhibition of TNF-alpha production and xanthine oxidase in experimental acute pancreatitis：the role of mitogen activated protein kinases[J]．Annals of surgery，2004，240(1)：108-116．

[8] 程振興，歐希龍．細(xì)胞因子與重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官損傷[J]．東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，32（3）：370-374．

[9] 夏敏，沈美琴，陳衛(wèi)昌，等．血清促炎細(xì)胞因子水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J]．中華消化雜志，2011，31（6）：401-404．

[10] 李奇智，吳新民，郭亞民，等．相關(guān)細(xì)胞因子在重癥急性胰腺炎相關(guān)肺損傷中的作用[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（3）：258-260．

[11] 余秀文，吳素芬．大黃對重癥急性胰腺炎患者血清 IL-10、IL-18影響的研究[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（7）：581-584．

[12] 張志英，鮑逸民，楊永青，等．血清炎性細(xì)胞因子測定評價(jià)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值[J]．放射免疫學(xué)雜志，2013，26（1）：4-6．

[13] 韓海燕．丙氨酰-谷氨酰胺對危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（14）：1607-1609．

[14] 劉光藝，李洋，顧海濤，等．添加谷氨酰氨強(qiáng)化的早期腸內(nèi)營養(yǎng)對肝移植大鼠腸屏障的保護(hù)作用[J]．中華器官移植雜志，2013，34（5）：304-308．

[15] 張偉杰，徐桂芳，周志華，等．谷氨酰胺對大鼠重癥急性胰腺炎腸道屏障損傷及動(dòng)力障礙的影響[J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2013，30（2）：411．

Effects of glutamine combined with early enteral nutrition on severe acute pancreatitis’ systemic in fl ammation

YANG Guo-xiang1, ZHANG Wan-li2, DU Han-song2, ZHAI Rong-lin2, QIU Li3Δ

(1. Department of General Surgery，General Hospital of The Yangtze River Shipping, Wuhan 430010, China; 2. Department of General Surgery,
Wuhan Union Hospital, Wuhan 430022, China; 3. Department of Gastroenterology, The central Hospital of Xiangyang City, Xiangyang 441021, China)

ObjectiveTo study the glutamine combined with early enteral nutrition’s effects on severe acute pancreatitis’ systemic inflammation.Methods150 Cases with severe acute pancreatitis were divided into total parenteral nutrtion group(TPN group), early enteral nutrition group(EEN group) and Glutamine and early enteral nutrition group(G+EEN group) according to their therapeutic methods. The curative effects,APACHEⅡ score and liver and kidney function were compared after treatment. Inflammatory cytokines of hs-CRP, TNF-α, IL-1 β, IL-6, IL-8 and IL-10 before and after treatment were detected and compared.ResultsThe efficiency rate in G+EEN group was significantly better than that in TPN and EEN group(P＜0.05), with lower APACHEⅡ score and better liver and kidney function. The level of hs-CRP, TNF-α, IL-1 β, II-6 and IL-8 after treatment in G+EEN group were significantly lower than that in TPN and EEN group(P＜0.05), except IL-10, which was significantly higher than that in TPN and EEN group (P＜0.05).ConclusionGlutamine combined with early enteral nutrition could significantly ameliorate severe acute pancreatitis’ systemic inflammation, its curative effects is better than early enteral nutrition and total parenteral nutrition.

acute pancreatitis; early enteral nutrition; glutamine; systemic inflammation

R 657．5

A

1005-1678(2014)02-0125-03

急性重型胰腺炎中白細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，介導(dǎo)胰腺局部和其他臟器損害，產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，相關(guān)的炎癥因子包括C反應(yīng)蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)和白介素（interleukin，IL）[1-2]。目前國內(nèi)外急性胰腺炎診治指南中均推薦急性胰腺炎行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，但在是否添加谷氨酰胺方面尚存在爭議[3]。本研究采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎，與單純早期腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)對比，研究其對急性重癥胰腺炎全身炎癥的影響。

楊國祥，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科疾病診斷與治療，E-mail：460612952@qq.com；邱麗，通信作者，女，碩士，主管護(hù)師，E-mail：qiuli_xy@sina.com。