自制坐浴方用于混合痔術(shù)后傷口疼痛120例臨床觀察

陳 超 黃成龍 尚錦秀

1廣水市中醫(yī)院，湖北廣水 432700 2湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2011級碩士，武漢 430065 3湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430061

混合痔是肛腸科臨床最常見的一類疾病，人群發(fā)病率極高，手術(shù)是目前最為徹底有效的一種治療方法，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷的存在以及肛門部位解剖的特殊性，術(shù)后的傷口疼痛問題常讓患者的康復(fù)質(zhì)量大打折扣，并可能帶來一系列并發(fā)癥，如排便困難、尿潴留、精神抑郁、傷口換藥不配合等。為探索安全有效的緩解和治療混合痔術(shù)后傷口疼痛的方法，本科自2013年2月—2013年11月對120例混合痔手術(shù)患者術(shù)后給予自制中藥洗劑坐浴，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集湖北省中醫(yī)院肛腸科和廣水市中醫(yī)院2013年2月—2013年11月確診為混合痔并收治入院行手術(shù)治療的患者120例。入院查體無明顯手術(shù)禁忌證，將符合納入的病例用簡單隨機(jī)方法分為治療組和對照組，每組各60例，兩組患者的年齡、性別、病程長短等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會制訂的《混合痔臨床診治指南(2006版)》[1]中關(guān)于混合痔的定義，“混合痔是同一方位的內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互溝通吻合”。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例診斷均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡19～67歲；無心血管、肝、腎、脾及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，并可耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肛瘺、肛周膿腫、肛裂、直腸脫垂、肛門外傷、肛門異物、肛門直腸神經(jīng)官能癥患者、妊娠及月經(jīng)期女性；合并克羅恩病、腫瘤、糖尿病、結(jié)核病等影響傷口愈合的疾病者；合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能客觀提供統(tǒng)計資料者。所有病例除治療方法和對照方法外，未合并使用其他鎮(zhèn)痛方法。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法及術(shù)后常規(guī)治療 120例患者均行骶管麻醉加混合痔Milligan-Morgan手術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)軟食，保持大便通暢，頭孢類抗生素輸液5 d，每日便后坐浴，傷口換藥每日1～2次。

1.4.2 對照組 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，便后采用高錳酸鉀溶液(濃度1：5 000)坐浴，水溫40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.4.3 治療組 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，便后采用自制中藥方坐浴，將坐浴1號粉(坐浴1號方藥由黃柏30 g，蒼術(shù)30 g，威靈仙30 g，赤芍20 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，白芷12 g，甘草10 g組成，以上諸藥烘干研粉，裝入小標(biāo)本袋備用)溶入溫水坐浴，水溫40 ℃左右，每日便后坐浴20～30 min，每日1～2次。

1.5 臨床療效觀察

1.5.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后疼痛情況采用目測劃線分級法(visual analogue scale，VAS)，在一條長10 cm的直線上分十等分，作為不同時段的疼痛評分記號。左端0點(diǎn)代表無痛，最右端10 cm處代表疼痛難忍。即0級為完全無痛；1～2級為偶有輕微疼痛；3～4級為經(jīng)常有輕微疼痛；5～6級為偶有明顯疼痛但可耐受；7～8級為經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10級為疼痛劇烈難以忍受[2]。患者術(shù)后在規(guī)定時段根據(jù)所感受的傷口疼痛程度在直線上相應(yīng)點(diǎn)處作記號，專人收集所有患者不同時段疼痛程度評分?jǐn)?shù)據(jù)。

1.5.2 記錄方法 兩組鎮(zhèn)痛效果評估時間分別為術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，患者主觀感受傷口疼痛緩解到輕度疼痛以下所需時間和疼痛程度，術(shù)后由專人收發(fā)統(tǒng)計鎮(zhèn)痛效果跟蹤卡，由患者本人根據(jù)要求親自填寫實(shí)際疼痛情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 傷口坐浴換藥后疼痛消失時間

兩組患者在術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，治療組患者傷口坐浴換藥后疼痛消失時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 傷口坐浴換藥后疼痛程度

兩組患者在術(shù)后第1、2、3、4、5天傷口坐浴換藥后，治療組患者傷口疼痛程度較對照組均明顯減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后傷口坐浴換藥后疼痛消失時間比較(n=60，min，±s)

與對照組比較*P<0.05

表3 兩組術(shù)后傷口坐浴換藥后疼痛程度比較(n=60，±s)

與對照組比較*P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

臨床使用外用藥的最常見不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，治療組患者治療過程中未出現(xiàn)明顯的過敏及其他全身性反應(yīng)，未見其他毒副作用，本治療所用坐浴中藥組方安全性高。對照組部分患者坐浴部分皮膚出現(xiàn)不同程度染色及脫皮現(xiàn)象，未見明顯皮疹、風(fēng)團(tuán)等其他癥狀。

3 討論

疼痛是所有外科手術(shù)創(chuàng)傷所面臨的第一大并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及醫(yī)學(xué)康復(fù)質(zhì)量要求的提高，1995年美國疼痛學(xué)會主席James Campbell提出將疼痛列為除體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之外的“第五生命體征”，2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”，可見疼痛對于生命體生存的重要性。肛門部位由于其解剖特殊性及術(shù)后傷口特殊性，使得其術(shù)后疼痛又不同于一般外科手術(shù)疼痛，肛腸手術(shù)甚至被部分外科學(xué)者稱為“外科領(lǐng)域第一大疼痛手術(shù)”。分析肛門術(shù)后疼痛的原因是多方面的，手術(shù)創(chuàng)傷刺激、組織損傷后釋放的炎性致痛介質(zhì)(細(xì)胞因子、生長因子、激肽、前列腺素及其代謝產(chǎn)物等)、肛緣水腫、術(shù)后糞便刺激、傷口分泌物刺激、術(shù)后肛門括約肌痙攣、術(shù)后外周及中樞神經(jīng)敏感化、傷口局部感染、傷口縫扎絲線物理切割張力、患者精神緊張、病患個體對疼痛的耐受能力差等。術(shù)后疼痛若不能得到及時有效控制和緩解，會嚴(yán)重影響患者康復(fù)，甚至可能影響患者康復(fù)后的情志或出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛綜合征。因此，在手術(shù)精細(xì)操作和改進(jìn)手術(shù)方法的同時，研究如何有效控制肛腸科術(shù)后疼痛，對于保證患者的手術(shù)及康復(fù)質(zhì)量有著重要意義。

中藥熏洗療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過辨證選用特定的中藥，煎成中藥液，配兌熱水進(jìn)行局部熏蒸和坐浴，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、消腫止痛等治療作用的外治法。此外，坐浴的溫?zé)岽碳み€可降低局部痛覺神經(jīng)的興奮性，減輕組織炎癥水腫，減緩局部神經(jīng)末梢壓力，增強(qiáng)結(jié)締組織伸展性，松弛肛門括約肌，從而增強(qiáng)消腫止痛之功效[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中有“其有邪者，漬形以汗”的記載，“漬形”即熱湯洗浴之法[4]。本文中坐浴1號方利用熏洗的治療優(yōu)勢，對于術(shù)后傷口疼痛能起到清熱燥濕、解毒療瘡、消腫止痛、活血化瘀之功效。方中黃柏性苦寒，入腎、膀胱、大腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒；蒼術(shù)性辛苦溫，入脾、胃、肝經(jīng)，功能燥濕健脾、祛風(fēng)消腫；威靈仙性辛咸溫，入膀胱經(jīng)，功能祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、軟堅散結(jié)；赤芍性苦、微寒，入肝經(jīng)，能行瘀、止痛、涼血、消腫；黃芪性甘、微溫，入肺、脾、肝、腎經(jīng)，功能補(bǔ)氣固表、利水消腫、托瘡排膿、去腐生肌、通調(diào)水道；當(dāng)歸性甘溫，入肝、心、脾經(jīng)，既可活血又能養(yǎng)血，且可潤燥滑腸以治療術(shù)后血虛所致之便秘；白芷性辛溫，入肺、脾、胃經(jīng)，為陽明經(jīng)之引經(jīng)藥，功能祛風(fēng)燥濕、消腫排膿、生肌止痛；甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥使藥力達(dá)到最大效果。全方合用，借熏洗坐浴之水浴溫?zé)嶂Γ茱@著抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面損傷細(xì)胞代謝及修復(fù)、組織血液循環(huán)和淋巴回流，消炎鎮(zhèn)痛，共達(dá)清熱解毒、軟堅消腫、活血止痛之功效。

現(xiàn)代藥理研究[5-6]表明，黃柏中的黃芩甙具有抗腎上腺素、去甲腎上腺素的功能，對抗由局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的5-HT4等炎癥介質(zhì)，從而解除血管痙攣收縮，對平滑肌有解痙作用，黃芩甙又能去除氧化自由基，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，改變局部組織的氧供環(huán)境，增強(qiáng)免疫力，減輕了局部炎癥反應(yīng)。蒼術(shù)主要有效成分是以β-桉葉醇及茅術(shù)醇為代表的揮發(fā)油，其具有明顯抑菌、消炎、促進(jìn)細(xì)胞代謝作用。威靈仙的活性化合物主要含原白頭翁素、白頭翁素、白頭翁內(nèi)酯、甾醇、糖類、皂苷類、酚類、氨基酸等化合物，其所含的揮發(fā)性成分是藥理作用發(fā)揮的主要物質(zhì)基礎(chǔ)之一，原白頭翁素和白頭翁素具有較強(qiáng)的抗菌作用，且有較強(qiáng)的殺真菌活性作用，威靈仙水煎劑可起到促進(jìn)腸平滑肌運(yùn)動的作用。威靈仙注射劑能松弛鼠離體回腸平滑肌，可對抗組胺或乙酰膽堿引起的回腸收縮反應(yīng)，威靈仙注射液及其大劑量煎劑對冰醋酸引起的小鼠扭體具有抑制作用，表現(xiàn)出顯著的鎮(zhèn)痛作用。威靈仙煎劑對熱刺激引起的疼痛反應(yīng)能明顯提高小鼠的痛閾值，并且比酒炙品的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)且持久。赤芍含有芍藥甙、芍藥內(nèi)酯甙、氧化芍藥甙等以及多種揮發(fā)油、糖類、蛋白質(zhì)、淀粉等有效化學(xué)成分，其中芍藥甙具有明確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥作用，且芍藥甙能降低小鼠正常體溫，對人工發(fā)熱小鼠具有降溫作用。黃芪在中藥當(dāng)中為補(bǔ)氣藥之最，具有明顯的抗氧化、清除自由基、促進(jìn)細(xì)胞代謝、利尿消腫、改善微循環(huán)、促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。當(dāng)歸的主要成分當(dāng)歸多糖具有補(bǔ)血及調(diào)節(jié)免疫和物質(zhì)代謝的功能，當(dāng)歸中的其他多種成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[7]。白芷的化學(xué)成分主要為白芷總揮發(fā)油和香豆素類，能起到很好的抗炎、鎮(zhèn)痛、舒緩痙攣平滑肌的作用；香豆素具有抗微生物、抗病毒、抗氧化等多種藥理活性。聶紅等[8-9]對白芷總揮發(fā)油(essential oil of Radix Angelicae dahurica，EOAD)的藥理作用進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，首先對EOAD的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和身體依賴性進(jìn)行了觀察研究，結(jié)果表明，EODA的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用明確且對小鼠無身體依賴性作用，同時采用多種工具藥探討EOAD的鎮(zhèn)痛作用與中樞神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系，并用化學(xué)熒光法測定單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，EOAD與烯丙嗎啡、氟哌啶醇有協(xié)同作用，其鎮(zhèn)痛作用能被納洛酮和利血平對抗；EOAD在外周能顯著降低血中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，在中樞能顯著升高多巴胺、5-羥色胺含量，降低去甲腎上腺素和5-羥吲哚乙酸含量。闡明了EOAD調(diào)整體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量是其鎮(zhèn)痛機(jī)制之一。

綜上所述，本文通過對混合痔患者術(shù)后應(yīng)用自制坐浴1號方坐浴熏洗的治療觀察，發(fā)現(xiàn)本方能夠有效控制混合痔術(shù)后傷口疼痛，整個治療過程中無病例出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)及全身性反應(yīng)，是在探索研究混合痔術(shù)后有效安全鎮(zhèn)痛方法中得到的一種方便有效、安全性高、價格低廉的外治方法，臨床患者接受度高，值得推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

[2] 張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：172.

[3] 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：189.

[4] 李向東.中醫(yī)藥治療肛腸疾病術(shù)后疼痛的研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(9)：36-37.

[5] 何穎華，寇玉明，賴旖.復(fù)方四黃膏治療混合痔術(shù)后疼痛及水腫30例[J].陜西中醫(yī)，2009，30(11)：1490-1492.

[6] 王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：370-371，934-935.

[7] 王芳.當(dāng)歸的化學(xué)及藥理研究進(jìn)展[J].中國藥房，2003，14(10)：630-631.

[8] 聶紅，沈映君，吳俊梅，等.白芷揮發(fā)油鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和身體依賴性研究[J].中藥新藥與臨床藥理，2002，13(4)：221-223.

[9] 聶紅，沈映君，曾南，等.白芷總揮發(fā)油對疼痛模型大鼠的神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中藥藥理與臨床，2002，18(3)：11-14.