益氣除濕方治療重癥肌無(wú)力的臨床研究

雙曉萍 譚子虎

1 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065 2 湖北省中醫(yī)院，武漢 430061

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由細(xì)胞依賴、抗乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)處突觸后膜乙酰膽堿受體(AChR)自身致敏和破壞的自身免疫性疾病[1]。MG系神經(jīng)系統(tǒng)較為棘手的疾病，病情復(fù)雜多變，治療效果難盡如人意，目前臨床上治療MG主要應(yīng)用非特異性免疫抑制劑，實(shí)驗(yàn)及臨床研究[2]表明這種對(duì)抗療法的療效，特別是近期療效較為確切，但是其在治療的同時(shí)也帶來(lái)了難以避免的問(wèn)題：①初期大劑量沖擊治療導(dǎo)致肌無(wú)力一過(guò)性加重現(xiàn)象；②長(zhǎng)期藥物治療的毒副作用(如反復(fù)感染、類柯興綜合征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓等)較大，易產(chǎn)生耐藥，停藥困難；③這種非特異性的治療常不能完全控制免疫反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)。譚子虎教授近20余年來(lái)一直致力于應(yīng)用多種手段與方法治療MG的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，從“治屢獨(dú)取陽(yáng)明”理論出發(fā)，自擬益氣除濕方進(jìn)行加減治療MG，采用中西醫(yī)綜合療法，針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療，取得較為滿意的臨床效果，形成獨(dú)特的診療思路和用藥特點(diǎn)。本研究通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察益氣除濕方治療重癥肌無(wú)力(氣虛濕盛證)的療效，探討中西醫(yī)結(jié)合治療MG的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例患者均為2012年10月—2013年11月于本院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院部就診的MGⅠ、Ⅱ型患者。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為治療組及對(duì)照組。治療組20例，其中男8例，女12例，年齡22～60歲；改良Osseman分型法分型為Ⅰ型6例，Ⅱa型9例，Ⅱb型5例；對(duì)照組18例，其中男7例，女11例，年齡20～59歲；改良Osseman分型法分型為Ⅰ型7例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組制訂的《重癥肌無(wú)力診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》(2012年7月)有關(guān)內(nèi)容擬訂。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第5版教材、《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年)、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1995年版及2002年版)中有關(guān)痿證診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)制訂，凡具備主癥l項(xiàng)和次癥l項(xiàng)以上，或兼見(jiàn)舌苔脈象即可確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)獲得性自身免疫性重癥肌無(wú)力診斷標(biāo)準(zhǔn)，改良Osseman分型法分型為Ⅰ型、Ⅱa型及Ⅱb型；②中醫(yī)辨證屬氣虛濕盛者；③年齡14～75歲；④受試者知情，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①改良Osseman分型法分型為Ⅲ、Ⅳ、V型者；②家族性MG，先天性MG綜合征及藥物(青霉胺等)所致MG；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心血管(血壓≥180/110 mm Hg或心功能>Ⅲ級(jí)或嚴(yán)重心率失常)、肝臟(肝功能超出正常高線的1倍)、腎臟(腎功能異常)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及其他臟器功能不全(合并明顯影響該病治療的疾病)及精神病患者；⑤近3個(gè)月內(nèi)曾靜脈應(yīng)用丙種球蛋白或行血漿置換治療的患者；⑥過(guò)敏體質(zhì)(對(duì)2種以上食物或藥物過(guò)敏者)；⑦近1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

對(duì)照組給予安慰劑顆粒加基礎(chǔ)西藥治療，強(qiáng)的松60～80 mg，口服，每日1次，待癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)可逐漸減量至相對(duì)低的維持量(隔13 h服5～15 mg)，強(qiáng)的松首劑量服用20 d后若病情控制，可以考慮減藥，每次2.5 mg，2周1次，當(dāng)減至20 mg時(shí)，維持4周后，再每1個(gè)月減5 mg。嗅吡斯的明60 mg/次，每日4次。以上兩種藥物均可根據(jù)患者情況調(diào)整具體劑量。安慰劑(湖北省中醫(yī)院制劑室制備，每次1袋，每日2次)組成：食用苦味精、食用色素等，試驗(yàn)期間組方固定，不加減。治療組在上述西藥治療的基礎(chǔ)上加用益氣除濕方免煎顆粒(三九醫(yī)藥生產(chǎn))，全方由生黃芪30 g，生白術(shù)15 g，益母草15 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，懷牛膝10 g，檳榔10 g，木瓜15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草10 g組成。益氣除濕方免煎顆粒每次1袋，分2次沖服。兩組經(jīng)10周治療后分別進(jìn)行療效評(píng)定。關(guān)于減藥的方案，根據(jù)MG癥狀具有“晨輕暮重”的特點(diǎn)，減藥最初應(yīng)從晨起藥量開(kāi)始，以減少病情反復(fù)或加重。再次，每次減藥藥量不宜過(guò)大，經(jīng)臨床觀察，每次減藥1/2片效果最佳，且能夠防止病情反復(fù)及加重。

1.5 評(píng)價(jià)方法及觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2000年美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)(MGFA)提出的新的臨床分型與定量重癥肌無(wú)力評(píng)分(QMG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，并參照《神經(jīng)免疫學(xué)》[2]中重癥肌無(wú)力臨床相對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)治療前與治療后第10周的情況進(jìn)行評(píng)定。臨床相對(duì)評(píng)分=[(治療前臨床絕對(duì)評(píng)分-治療后臨床絕對(duì)評(píng)分)/治療前臨床絕對(duì)評(píng)分]×100%。痊愈：臨床相對(duì)評(píng)分≥95%；基本痊愈：臨床相對(duì)評(píng)分為80%～95%；顯效：臨床相對(duì)評(píng)分為50%～79%；有效：臨床相對(duì)評(píng)分為25%～49%；無(wú)效：臨床相對(duì)評(píng)分<25%。

1.5.2 PD-1/PD-L1的表達(dá) 治療前后均在晨起空腹時(shí)肘靜脈采血10 ml，肝素鈉抗凝，立即分離出部分血漿，-20 ℃保存?zhèn)溆茫? h內(nèi)行免疫熒光標(biāo)記、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)。

1.5.3 安全性評(píng)價(jià) 采用副反應(yīng)量表(TESS)[3]進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)。不良反應(yīng)程度分級(jí)：輕微的反應(yīng)，有癥狀出現(xiàn)，但能很好耐受，不需對(duì)癥處理及停藥為輕度；癥狀影響正常生活，患者難以忍受，需要停藥或?qū)ΠY處理為中度；癥狀嚴(yán)重，危及患者生命，致死或致殘，需立即停藥或緊急處理為重度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效

治療組顯效率(70.0%)高于對(duì)照組(45.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組的總有效率為89.0%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 兩組協(xié)同刺激分子PD-1/PD-L1的表達(dá)

與治療前比較，治療組治療后協(xié)同刺激分子PD-1/PD-L1的表達(dá)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組治療后各指標(biāo)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組治療后比較，治療組治療后協(xié)同刺激分子PD-1/PD-L1的表達(dá)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PD-1/PD-L1表達(dá)的比較±s)

與對(duì)照組比較△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較*P<0.05

2.3 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者治療前后血常規(guī)、肝、腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。在治療過(guò)程中，治療組和對(duì)照組各有1例患者出現(xiàn)輕度腹瀉、惡心、嘔吐不良反應(yīng)，患者尚能耐受，未作對(duì)癥處理。

3 討論

MG是由抗乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)介導(dǎo)的自身免疫性疾病，其抗體產(chǎn)生賴于細(xì)胞的變化，由于遺傳、環(huán)境因素間復(fù)雜的相互作用，造成MG易感者細(xì)胞免疫與體液免疫的嚴(yán)重失衡，破壞了正常的免疫耐受機(jī)制，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展，故而調(diào)整紊亂的免疫功能是治療MG的根本[4]。目前臨床上治療MG主要應(yīng)用非特異性的免疫抑制劑，但長(zhǎng)期應(yīng)用選擇性差，不良反應(yīng)較大。

中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于痿病、瞼廢、足痿之論述與MG癥狀類似，并將痿病定義為：肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病癥[5]。主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視、四肢近端肌無(wú)力，或咀嚼、吞咽無(wú)力等臨床癥狀。重癥肌無(wú)力眼肌型類似于中醫(yī)“瞼廢”癥，全身性則一般歸屬于“痿病”范疇。痿病淵源于《內(nèi)經(jīng)》中，早已被提出主要責(zé)之于脾，也可為胃及腎?！端貑?wèn)·痿論》提出：“其陽(yáng)明者，則五臟六腑，其主潤(rùn)宗筋，則宗筋主束骨以利機(jī)關(guān)也。其陽(yáng)明虛，則宗筋縱，其帶脈不利，所以足痿不用”。而脾胃故共居中焦，系氣機(jī)升降的樞紐。脾主四肢肌肉，功在運(yùn)化水谷精微而化生氣血津液以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑。中醫(yī)古籍《靈樞·本神篇》中描述“脾氣虛則四肢不用”，所以可見(jiàn)眼瞼下垂，體倦困，不耐作勞。其胃氣不降以及脾氣不升，致氣機(jī)逆亂，可出現(xiàn)飲食的嗆咳，以及吞咽困難等。脾虛中陽(yáng)不振，無(wú)力運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕停聚，聚濕成飲；濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕邪困脾，脾虛更甚。兩者互為因果，相互影響，導(dǎo)致重癥肌無(wú)力，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。依據(jù)內(nèi)經(jīng)中“治痿者則獨(dú)取陽(yáng)明”，將中焦脾胃最為治療的中心。鄧鐵濤教授[6]認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾胃虛損，與他臟有密切關(guān)系。重用黃芪，氣血雙補(bǔ)。宜選用能益氣除濕之中藥健脾除濕、益氣活血治療MG，方中生黃芪補(bǔ)脾益氣、升舉陽(yáng)氣為君藥；配伍白術(shù)、茯苓健脾利水滲濕，輔以柴胡升陽(yáng)舉陷；益母草、薏苡仁、蒼術(shù)、檳榔、木瓜行氣利水除濕；當(dāng)歸、丹參和血調(diào)營(yíng)；懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，諸藥合用，使脾氣健，濕邪去，切中病機(jī)，自當(dāng)奏效。

PD-L1主要表達(dá)在B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞(DCs)、巨噬細(xì)胞及活化的T細(xì)胞[7]。PD-1配體化后為T(mén)細(xì)胞活化提供負(fù)性共刺激信號(hào)，抑制T細(xì)胞活化及細(xì)胞因子的產(chǎn)生[8]。研究[9]表明，PD-1/PD-L1通路在抗原遞呈細(xì)胞(APC)。T細(xì)胞相互作用水平上，誘導(dǎo)保護(hù)性免疫和維持免疫耐受中起著重要的作用，鑒此PD-1/PD-L1途徑對(duì)免疫細(xì)胞功能的影響及其在免疫相關(guān)疾病中的作用已成為人們研究的重點(diǎn)。PD-1/PD-L1通路在器官移植、慢性病毒感染、腫瘤免疫逃逸、某些自身免疫疾病(糖尿病)中的研究已有較多的報(bào)道，但是在重癥肌無(wú)力中的研究還處于初始階段。本研究擬采用免疫熒光標(biāo)記、流式細(xì)胞儀檢測(cè)PD-1/PD-L1分子在MG患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)中的水平，及PD-1/PD-L1分子在重癥肌無(wú)力發(fā)病中的表達(dá)及其臨床意義。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)益氣除濕方治療前后，MG患者外周血PBMC中PD-1/PD-L1分子表達(dá)水平顯著下降，提示MG的發(fā)病可能與PBMC中PD-1/PD-L1分子表達(dá)有關(guān)，PD-1/PD-L1途徑能促進(jìn)T細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答，PD-1/PD-L1途徑促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生IL-10和IFN-γ，而IL-10又能促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，促進(jìn)Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫，繼而促進(jìn)AChRAb產(chǎn)生。但兩者之間的因果關(guān)系需要進(jìn)一步研究；同時(shí)，益氣除濕方治療中，MG患者PBMC中PD-1/PD-L1分子表達(dá)下降可能更易于臨床癥狀的改善。

總之，益氣除濕方聯(lián)合西藥治療氣虛濕盛證MG，在療效出現(xiàn)的時(shí)間和療效持久穩(wěn)定性等方面均較單純運(yùn)用西藥治療具有明顯優(yōu)越性，不良反應(yīng)少。鑒于本研究樣本量有限，今后有必要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)研究并深入探討其作用機(jī)制。其意義不僅豐富和完善中醫(yī)藥治療MG的臨床癥狀的理論，還能在中醫(yī)藥治療MG研究領(lǐng)域產(chǎn)生重大的理論突破，開(kāi)辟一條適合中醫(yī)藥治療MG的新途徑，為中醫(yī)藥治療MG提供新思路、新方法。

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