喉罩聯(lián)合無肌松全麻在小兒眼科手術(shù)中的應(yīng)用

2014-09-17 12:08:51賀偉忠楊義范小麗李萌

中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年24期

賀偉忠+楊義+范小麗+李萌

[摘要] 目的研究無肌松全麻聯(lián)合喉罩置入對小兒眼科手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法選擇全身麻醉下小兒眼科手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組各45例。A組使用肌松藥插入氣管導(dǎo)管，B組采用無肌松藥全麻并置入喉罩。對比手術(shù)中各時間點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。觀察兩組拔管期嗆咳、躁動等拔管反應(yīng)，并記錄拔管（喉罩）時間、麻醉藥總量。結(jié)果 A組麻醉誘導(dǎo)及拔管期血流動力學(xué)波動高于B組；A組嚴(yán)重嗆咳、躁動例數(shù)高于B組；A組拔管時間長于B組；A組麻醉藥物總量多于B組。結(jié)論喉罩聯(lián)合無肌松全麻應(yīng)用于小兒眼科手術(shù)安全可靠，相較氣管插管圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)更低。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；應(yīng)激反應(yīng)；小兒眼科

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）24-0079-03

斜視矯正、外傷性白內(nèi)障摘除等手術(shù)是小兒眼科常見手術(shù)，手術(shù)操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、時間短，對麻醉要求頗高，不僅要求鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可靠、對呼吸循環(huán)影響較小，還要求術(shù)后蘇醒徹底迅速[1]。近年來我們將喉罩結(jié)合無肌松全麻應(yīng)用于此類手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2014年1月在我院小兒眼科住院，擇期在全麻下行手術(shù)治療的患兒90例，年齡4～9歲；體重13～35 kg。其中擬行斜視矯正術(shù)64例、外傷性白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)26例。術(shù)前根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級。按照單盲、隨機(jī)對照原則，分成A、B兩組，各45例。

1.2 麻醉方法

兩組患兒術(shù)前禁食6 h、禁水4 h。入室后監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。經(jīng)面罩吸純氧2 min后，A組患者依次靜脈注射阿托品0.1 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管；B組不使用維庫溴銨，誘導(dǎo)后置入SLIPA喉罩（47#～51#）。喉罩及氣管插管成功后經(jīng)聽診確定位置良好后連接麻醉機(jī)，麻醉維持采用丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注。A組行機(jī)械通氣，B組保留自主呼吸，并根據(jù)自主呼吸情況使用PSV、SIMV給予呼吸支持。兩組均調(diào)整麻醉藥物，穩(wěn)定BIS值在45～55，術(shù)中維持液體出入量大致平衡，使血壓、心率為基礎(chǔ)值的80%～120%。手術(shù)結(jié)束后，停止麻醉藥物輸注，患者清醒且符合拔管指標(biāo)后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 拔除氣管導(dǎo)管及喉罩指標(biāo)

患兒意識恢復(fù)，BIS>75，A組拔管前15 min靜脈注射新斯的明（0.02 mg/kg）、阿托品（0.02 mg/kg），肌張力恢復(fù)正常，握拳有力；自主呼吸平穩(wěn)，PetCO2<50 mmHg，潮氣量>8 mL/kg；自主呼吸頻率<24次/min，吞咽反射恢復(fù)。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測記錄術(shù)前（T0）、置入氣管導(dǎo)管（喉罩）后1分鐘（T1）、手術(shù)開始時（T2）、拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（P）、心率收縮壓乘積（RPP）、血氧飽和度（SpO2）。記錄從手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管（喉罩）時間；使用丙泊酚、瑞芬太尼總量；觀察記錄蘇醒拔管期患兒嗆咳、躁動情況。嗆咳程度評分：0分無嗆咳，順利拔管；1分輕度嗆咳（1～2次）；2分中度嗆咳（3～5次），嗆咳持續(xù)時間少于30 s；3分重度嗆咳（>5次），嗆咳持續(xù)時間不少于30 s。躁動評分為：0分，安靜合作，無躁動；1分，輕度焦慮，可配合；2分，中度焦慮，不配合，需固定上肢；3分，重度焦慮，定向障礙，需外力按壓四肢[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及SpO2比較

A組T1、T3時間點(diǎn)MAP、P、RPP較T0時間點(diǎn)顯著增加（P<0.05）；B組T1、T2、T3時間點(diǎn)MAP、P、RPP較T0時間點(diǎn)無明顯差異（P>0.05）。A組T1、T3時間點(diǎn)MAP、P、RPP高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組T1、T2、T3時間點(diǎn)SpO2較B組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組拔管期并發(fā)癥比較

A組嗆咳、躁動評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組拔管時間和麻醉藥用量比較

A組拔管時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組丙泊酚、瑞芬太尼用量多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

小兒眼科手術(shù)操作精細(xì)，需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完善，還要阻斷眼心反射，且術(shù)中敷巾包裹頭面部，呼吸難以觀察，這些均對麻醉醫(yī)生提出了較高的要求[3]。傳統(tǒng)的麻醉方法是以氯胺酮為主的靜脈麻醉，這種方法雖然費(fèi)用低廉、需要設(shè)備較少，但術(shù)中患兒常有體動、呼吸抑制、呼吸道分泌物增多等不良反應(yīng)，且缺乏可靠地呼吸道保護(hù)，麻醉意外時有發(fā)生[4]，近年來已逐漸被淘汰。氣管插管下全身麻醉呼吸道保護(hù)可靠，較為安全，但是由于氣管插管是有創(chuàng)性操作，導(dǎo)管放置于聲門下、氣管內(nèi)，刺激強(qiáng)烈，可引起血漿兒茶酚大幅度增高，使血流動力學(xué)波動劇烈[5]，因此麻醉誘導(dǎo)及維持階段，需使用較大劑量的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來抑制插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時必須加用肌肉松弛藥使咽喉部肌肉松弛，來維持氣管導(dǎo)管的存在[6]。而小兒眼科手術(shù)本身對肌肉松弛要求并不高，這樣就造成為了維持氣管導(dǎo)管使用的麻醉藥物甚至超過了手術(shù)本身的需要[7]。由于大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及肌松藥的使用，術(shù)后患兒蘇醒、拔管時間較長，嗆咳、躁動等并發(fā)癥較重[8]，增加了在手術(shù)室、復(fù)蘇室停留的時間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。endprint

喉罩作為一種新型喉上型通氣裝置，它在使用時置于咽喉部、聲門上，不通過聲門和氣管，置入時可不借助器械徒手無創(chuàng)操作，基本不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，患者依從性較好，已在越來愈多的全麻手術(shù)中取代氣管導(dǎo)管，獲得了良好的效果[9]。特別是近年來出現(xiàn)的SLIPA免充氣喉罩，外部結(jié)構(gòu)與咽喉部彈性組織的解剖非常吻合，密閉性良好，因不使用氣囊加壓，大大降低了對口腔咽喉部粘膜的壓迫，同時具備液體收集腔，可容納30～50 mL分泌物，避免術(shù)中誤吸的發(fā)生[10]。我們將SLIPA免充氣喉罩應(yīng)用于小兒眼科手術(shù)的麻醉，發(fā)現(xiàn)與氣管插管相比，SLIPA喉罩氣道保護(hù)同樣嚴(yán)密，氧合效果滿意；因采取了無肌松全麻技術(shù)，手術(shù)中我們使患兒保留自主呼吸，不使用正壓通氣，這樣就將誤吸的風(fēng)險降到了最低。本研究中SLIPA喉罩還大大降低了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，置入及拔出時血流動力學(xué)平穩(wěn)，在維持相同的麻醉深度下（BIS）下，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量更少。蘇醒期躁動是小兒眼科麻醉的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重時可引起眼壓增高、傷口開裂、眼內(nèi)容物脫出等并發(fā)癥[11]，它的發(fā)生與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛藥物的使用、蘇醒時間、手術(shù)種類、麻醉操作等因素相關(guān)[12]。在本研究中喉罩組患兒蘇醒期嗆咳、躁動明顯的例數(shù)及嚴(yán)重程度都明顯低于氣管插管組，這可能與喉罩組氣道損傷輕、麻醉藥物使用較少、沒有使用肌松藥[13]及蘇醒時間短有關(guān)。

在無肌松全麻聯(lián)合喉罩的操作中應(yīng)嚴(yán)密觀測，我們發(fā)現(xiàn)部分患兒術(shù)中出現(xiàn)自主呼吸暫?；蛘吆粑冗^淺、頻率過低，經(jīng)采用控制通氣或壓力支持（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等通氣模式短時過渡后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在小兒眼科手術(shù)中使用喉罩聯(lián)合無肌松全麻技術(shù)，通氣效果及麻醉效果滿意，圍術(shù)期血流動力學(xué)平穩(wěn)，全麻并發(fā)癥降低。

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（收稿日期：2014-03-25）endprint