直立傾斜試驗(yàn)在高血壓病患者伴發(fā)不明原因暈厥診斷中的意義

趙 娓 王彥梅 李興杰

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011)

暈厥可有許多原因引起，直立傾斜試驗(yàn)是診斷血管迷走性暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)，為不明原因暈厥患者的診斷帶來(lái)了福音[1]。本文旨在了解高血壓病患者發(fā)生血管迷走性暈厥的幾率及風(fēng)險(xiǎn)，提高人們對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)以指導(dǎo)高血壓病患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院2010年10月至2013年6月因不明原因暈厥進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)高血壓病患者78例,隨機(jī)選取同期進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)不明原因暈厥正常血壓患者78例,男74例，女82例，年齡10～72歲，平均(36.2±12.6)歲，均有至少1次的暈厥或接近暈厥病史，多數(shù)暈厥前有交感神經(jīng)興奮的誘因(如運(yùn)動(dòng)、生氣、情緒激動(dòng)等)，常規(guī)體格檢查血壓、靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、腦電圖、腦CT、血液生化、冠狀動(dòng)脈CT等檢測(cè)，排除常見(jiàn)的心、腦等器質(zhì)性疾病所致暈厥。

1.2 儀器設(shè)備

DT-I型電動(dòng)直立傾斜試驗(yàn)床(北京康益醫(yī)療器械修造廠)；心電監(jiān)護(hù)儀；血壓監(jiān)護(hù)儀；除顫器。

1.3 方法

檢者禁飲食≥3 h，停用影響心血管與自主神經(jīng)藥物5個(gè)半衰期以上，先做基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)(BTTT)，平臥傾斜試驗(yàn)床上休息5 min，束帶固定好身體及下肢關(guān)節(jié)，在15s內(nèi)使傾斜床傾斜角度達(dá)到70°(頭高腳低位)，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律，并密切觀察和詢問(wèn)臨床表現(xiàn)，每2分鐘測(cè)量血壓1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，陽(yáng)性者即刻放平傾斜試驗(yàn)床終止試驗(yàn)，同時(shí)放松固定帶；陰性者再做舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)(SNTTT)。即平臥位舌下含化硝酸甘油片(≤14歲用量4～6μg/kg，>14歲用量0．25 mg)，完全溶解吸收(3～5 min)后再按BTTT方法檢查。出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)、體位性(直立位)低血壓或患者不能耐受時(shí)終止檢查；否則，完成全時(shí)程檢查(BTTT 45 min，SNTTT 30 min)。直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[2]：1)心臟抑制型：指癥狀發(fā)作時(shí)心率突然減慢≥20%,之前無(wú)血壓下降。2)血管減壓型：指癥狀發(fā)作時(shí)收縮壓≤80mmmHg和(或)舒張壓≤50mmHg或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。不伴有心率減慢。3)混合型：指癥狀發(fā)作時(shí)同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，與出現(xiàn)癥狀前比較心率減慢≥20%。在陽(yáng)性反應(yīng)中，患者伴有暈厥或暈厥前癥狀。有的患者即使血壓未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)暈厥或暈厥前癥狀，也為陽(yáng)性。若僅有血壓或心率下降，而無(wú)暈厥或暈厥前癥狀，為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組與正常組一般資料比較

兩組年齡、心電圖、腦CT、血液生化、冠脈CT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 高血壓組與正常組一般資料和生化特征比較(n，%)

分組腦電圖正常心臟彩超正常腦CT正常血液生化正常冠脈CT正常高血壓病組69(88.46)70(89.74)62(79.49)68(87.17)59(75.64)正常血壓組70(89.25)72(91.94)77(98.16)76(97.01)77(99.10)t/χ20.590.28613.2355.33315.211P>0.05>0.05<0.05*<0.05*<0.05*

2.2 兩組直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率及反應(yīng)類型比較

高血壓病組患者血管減壓型(32.1%)、心臟抑制型(7.1%)混合型(60.8%)與正常組(34.0%、6.4%、59.6%)構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓病組總陽(yáng)性率(35.9%)與正常組(60.2%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者類型比較(n，%)

2.3 兩組間直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者恢復(fù)時(shí)間及年齡分布

高血壓病陽(yáng)性≥50歲患者20例(71.4%)與正常組陽(yáng)性≥50歲患者8例(17.7%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓病陽(yáng)性患者恢復(fù)時(shí)間分布構(gòu)成(<2 min、2～4 min、>4 min組)與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓病組在≥2min組中占比例較大，正常組在<2min組中占比例較大。高血壓病組年齡≥50歲患者所占比例較高，與正常組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率、陽(yáng)性患者恢復(fù)時(shí)間及年齡分布(n，%)

3 討論

高血壓病患者常出現(xiàn)一過(guò)性腦供血不足，出現(xiàn)暈厥癥狀。但有很多患者改善了心腦供血不足后，仍然出現(xiàn)暈厥癥狀。

本文高血壓病組患者出現(xiàn)直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性率(35.9%)與正常血壓組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05 )，?？紤]腦源性或心源性暈厥[3]，血管迷走性暈厥常被忽略?？梢钥闯龈哐獕翰〗M血管迷走性暈厥發(fā)生率低于正常組，但陽(yáng)性率仍較高。同時(shí)高血壓病患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)[4]，與血管迷走性暈厥難于鑒別，因此對(duì)高血病患者伴發(fā)不明原因暈厥時(shí)，應(yīng)選擇直立傾斜試驗(yàn)，排除血管迷走性暈厥。

高血壓病患者出現(xiàn)血管迷走性暈厥的原因分析可能如下：1)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性亢進(jìn)是高血壓病形成和維持的主要因素。交感活動(dòng)增強(qiáng)使這些病人的血漿腎素和去甲腎上腺素水平升高，血管的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快[5]。2)被動(dòng)改變受檢者體位(由平臥位至頭高腳低位)，因重力作用淤積在腹部及下肢(300～800 ml)，使回心血量驟減，心搏量明顯下降，通過(guò)主動(dòng)脈體壓力感受器反射使交感神經(jīng)活力增強(qiáng)，引起心率加快、心縮力加強(qiáng)更加明顯，心室“排空”增加，刺激了左心室下后壁感受器(C纖維)[6]，反射性引起迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)促使發(fā)病，高血壓患者在應(yīng)激和松弛狀態(tài)有過(guò)分的升壓和降壓反應(yīng)，均超過(guò)正常人的血壓改變幅度，因此高血壓患者也常伴有血管迷走性暈厥[7]。

本試驗(yàn)可見(jiàn)高血壓組多為≥50歲患者，高血壓組直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性患者恢復(fù)時(shí)間在≥2min分組中占比例較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于正常組，可能與以下因素相關(guān)：1)高血壓病患者常為年齡較大患者往往伴有動(dòng)脈硬化，且常伴有血糖血脂的變化可導(dǎo)致心、腦供血相對(duì)不足[8]；2)隨著年齡增長(zhǎng)，患者血管彈性差，對(duì)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)不敏感，老年人血管抑制素隨年齡增長(zhǎng)而增加及心臟對(duì)自主神經(jīng)的反應(yīng)性下降[9-10]，血壓及心率升高、降低等反應(yīng)遲緩導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此高血壓病患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀測(cè)，出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)平臥，以利于患者癥狀的及時(shí)恢復(fù)，必要時(shí)給予吸氧、注射阿托品或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素，防止患者其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1] 王宏志，楊天桂，黃德嘉.原因不明暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)中血壓與心率反應(yīng)[J].臨床心電學(xué)雜志,1999,8(1):37-38.

[2] 任自文，吳寧，陳孟揚(yáng)，等.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(5):325-327.

[3] 劉力生，吳兆蘇，朱鼎良，等. 中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[4] 鄧偉，唐其柱,周紀(jì)寧，等. 老年血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(15):2337-2339.

[5] 薛小紅，王成，謝振武.血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制[J].國(guó)際心血管志，2007,34(3):199-202.

[6] 王立群，郭繼鴻，蘆滌，等.不明原因暈厥患者在直立傾斜試驗(yàn)中血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)模式的研究[J].臨床心電學(xué)雜雜志，2002,11(2)：69-72.

[7] 劉文玲，向晉濤，胡大一，等. 《暈厥的診斷與治療指南(2009年版)》詳解[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2010，24(1):4-11.

[8] Galetta F，F(xiàn)ranzoni F，F(xiàn)emia FR,et al. Responses to Tilt test in young and elderly patients with syncope of unknown origin[J]. Biomed Pharmacother,2004,58(8):443-446.

[9] 王成,謝振武,李茗香，等.不同年齡和性別不明原因暈厥患者直立傾斜試驗(yàn)的診斷比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2005，12(2)：101-104.

[10] 李萍，李劍春，江時(shí)森，等.動(dòng)態(tài)心電圖與直立傾斜試驗(yàn)對(duì)不明原因暈厥的診斷價(jià)值探討[J].中國(guó)微循環(huán)，2006,10(3):212-213.