宮頸癌患者同步放化療后三維適形放療與調(diào)強(qiáng)放療的血液毒性比較

穆婭斯?fàn)枴ね聽柛?阿依努爾·色義提 李小文

骨盆骨髓是一個(gè)主要的造血功能站點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)盆腔照射治療通常覆蓋大量骨髓，導(dǎo)致造血干細(xì)胞死亡，需要重新填充紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板。因此，骨髓照射會(huì)引起潛在的血液毒性，從而限制化療的耐受性[1]。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的宮頸癌患者，切除子宮之后需要進(jìn)行盆腔照射，尤其是淋巴結(jié)和陰道。盆腔調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)可以降低正常組織的照射量，包括骨髓，它具有降低HT和提高耐受化療的潛力。當(dāng)適形放療(3DCRT)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)時(shí)，調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)，已經(jīng)成為1種能夠更好地調(diào)整目標(biāo)照射體積劑量和更好的分散器官風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)[2]。本研究的目的是確定照射劑量參數(shù)與IMRT和3DCRT治療的患者中產(chǎn)生的血液毒性的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2010年1月至2011年12月期間，我院收治的術(shù)后有高風(fēng)險(xiǎn)因素的宮頸癌患者180例的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭狀漿液性、透明細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者;子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤;平滑肌肉瘤；惡性苗勒管混合瘤?；颊吲R床特征見表1。行IMRT 91例，行3DCRT 89例，所有患者年齡24～78歲，平均年齡62歲；采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟宮頸癌2009 FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期均為Ⅰa2 ～Ⅱb 期，兩組患者年齡及臨床分期比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后病理病理均為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 方法

1.2.1 化療方法 同步放化療，所有患者每周給予順鉑40 mg/m2，每周 1 次，連續(xù)5～6周。

1.2.2 放射治療 三維適形放療組，行增強(qiáng)CT和(或)MRI檢查?；颊咴诙ㄎ缓兔看畏暖熐斑m度充盈膀胱。取仰臥位，腹部熱塑體膜固定，手平放軀干兩側(cè)。應(yīng)用西門子公司SOMATOM Definition Flash CT掃描系統(tǒng)增強(qiáng)掃描，掃描層厚5 mm，掃描范圍從胸 10 水平到恥骨聯(lián)合水平。評(píng)估腫瘤的輻射場(chǎng)范圍。臨床靶區(qū)包括：骶骨(LS)，髂骨(IL)，較低的骨盆(LP)，骨盆(P)和整個(gè)骨盆(WP)。照射靶區(qū)在臨床靶區(qū)基礎(chǔ)上外放7 mm。每個(gè)BM區(qū)域接收10，20，30，和40 Gy(V10，-V20，-V30和-V40)。IMRT 治療計(jì)劃：陰道內(nèi)靶體積通過充盈和排空膀胱掃描創(chuàng)建。在臨床靶區(qū)基礎(chǔ)上外放7mm產(chǎn)生照射靶區(qū)(PTV)每個(gè)BM區(qū)域接收10，20，30，和40 Gy(V10，-V20，-V30和-V40)。

1.3 隨訪

治療過程中每周進(jìn)行檢查。第一次隨訪在術(shù)后2個(gè)月，術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪一次，然后每年行增強(qiáng)CT或MRI檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析。采用卡方檢驗(yàn)法和采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

放射劑量至40.0 Gy，除1例患者外，余均按照計(jì)劃治療。該患者行IMRT治療，因出現(xiàn)2級(jí)血液學(xué)和胃腸道毒性和3級(jí)疲勞而終止治療。3DCRT組中，83%至少化療5個(gè)周期，IMRT組90%患者至少化療4個(gè)周期。

2.1 血液毒性研究

在3DCRT組89例宮頸癌中，20例(22%)出現(xiàn)1級(jí)HT，29例(33%)出現(xiàn)2級(jí)HT和22例(25%)出現(xiàn)3級(jí)HT。IMRT組中，12例 (13%)出現(xiàn)1級(jí)HT，6例(7%)出現(xiàn)2級(jí)HT，14例(15%)出現(xiàn)3級(jí)HT。2級(jí)或以上的急性貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥3DCRT組發(fā)生率分別為2%、42%、11%、0;IMRT組分別為26%、53%、24%和4%(表2)。2級(jí)或以上的慢性貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥發(fā)生率3DCRT組分別為12%、12%、6%和12%；在IMRT組發(fā)生率分別為0、9%、4%和0(表3)。

表1 兩組患者臨床特征(例，%)

表2 2組患者急性血液毒性(例，%)

表3 2組患者慢性血液毒性(例，%)

2.2 骨髓照射與血液毒性的關(guān)系

DDLS-V30，40;IL-V10，20，30，40;LP-V10，20，40;P-V10，20，30，40和WP-V10，20，30，40；IMRT組與3DCRT組相比，顯著減少。

3 討論

以前的研究報(bào)告稱，低劑量的骨髓照射體積可以預(yù)測(cè)患者的血液毒性。其他研究報(bào)道骨髓照射劑量越高，血液毒性發(fā)生率也升高。本研究結(jié)果與此相一致。然而，在本研究中，我們確定了V40，而不是V10或 V20，作為接受盆腔調(diào)強(qiáng)放射治療的患者血液毒性的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)和化療。研究期間，在3DCRT宮頸癌患者中，83%接受至少5個(gè)周期的順鉑，IMRT組90%患者至少接受4個(gè)周期的順鉑治療。這絕不遜色于其他小組的研究結(jié)果，但方法上的差異體現(xiàn)在直接比較的能力。推薦最新的放化療技術(shù)，以便最大限度地降低骨髓毒性尤為重要[3]。杜埃尼亞斯-岡薩雷斯等最近報(bào)道吉西他濱結(jié)合順鉑治療宮頸癌[4]。該方案顯著改善了無病生存期和總生存期，但是3級(jí)和4級(jí)毒性顯著增高，這一結(jié)果凸顯出盡量減少個(gè)體化放療毒性的重要性。骨髓照射對(duì)輔助化療耐受性的影響程度尚不清楚，但相關(guān)程度越來越高。本研究的結(jié)果較以前的那些調(diào)查研究骨髓照射和HT之間的主要區(qū)別是，本研究發(fā)現(xiàn)，骨髓的照射較高劑量與HT升高相關(guān)。與此相反，由梅爾及阿爾伯克基等人的研究發(fā)現(xiàn)，相比接受30或40戈瑞，骨髓接收10和20 Gy能夠更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)量HT。在我們研究中，這種差異可能是由于患者數(shù)目少(n=12)以及V10≤90%造成的。IMRT,能夠明顯減少骨髓照射劑量所需的體積。HT經(jīng)?？梢韵拗迫掏交煹哪褪芰Γ@也是一個(gè)限制引入額外的細(xì)胞毒性藥物的主要因素。

在過去的15年中，使用化療，可以顯著提高疾病控制率和局部晚期婦科腫瘤患者的生存期[5]。同期放化療RT成為宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6]。此外IMRT被證明具有更好的覆蓋目標(biāo)，從而分散對(duì)其他器官的危險(xiǎn)影響[7]。在我們的研究中，患者平均年齡53歲，男/女比例(3.7/1)與大多數(shù)的臨床試驗(yàn)結(jié)果基本相同。在我們的回顧性研究中，3DCRT和TMRT技術(shù)之間在血液毒性方面沒有顯著差異，但是IMRT的骨髓照射劑量更低，且有更好的劑量分布和治療速度[8]。本研究的不足之處在于，樣本量太小，隨訪時(shí)間短，兩組之間沒有表現(xiàn)出任何生存優(yōu)勢(shì)。而IMRT之傳統(tǒng)放療有較大優(yōu)勢(shì)，能夠調(diào)節(jié)和控制射線在照射

野的強(qiáng)度分布產(chǎn)生不同劑量的梯度來提高腫瘤靶區(qū)劑量，而同時(shí)降低腫瘤臨近的危及器官受照劑量[9]。

總之，IMRT限制了骨髓照射的體積與HT率降低有關(guān)，并可能提高化療耐受性[10]。對(duì)于接受化療和盆腔IMRT的患者，除骨髓接受較低劑量以減少HT的目標(biāo)，還可以對(duì)平均劑量和V40進(jìn)行評(píng)價(jià)。未來的研究應(yīng)確定IMRT治療宮頸癌減少血液學(xué)毒性的新劑量，同時(shí)驗(yàn)證并預(yù)測(cè)產(chǎn)生血液學(xué)毒性最關(guān)鍵的劑量。

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