腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期綜合護理干預(yù)的效果觀察

李 慧，龔曉波，李 麗

(湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

在大多數(shù)西方國家，結(jié)直腸癌為一種十分常見的惡性腫瘤，使其成為僅次于肺癌的最常見死亡原因。近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)生率有所增高，根據(jù)中國上海的腫瘤登記報告，對比1972—1977年結(jié)直腸癌發(fā)生率情況，2006—2011年結(jié)直腸癌發(fā)生率提高超過50%[1]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡治療結(jié)直腸癌成為主要手段。但由于腹腔鏡下實施結(jié)直腸癌根治術(shù)技術(shù)要求相對較高，術(shù)前、術(shù)后均需要給予針對性的護理配合，這樣才能保證手術(shù)療效、提高術(shù)后恢復效果、改善患者預(yù)后。本研究針對我院近年來收治的90例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者進行護理方法分組研究，旨在探討綜合護理干預(yù)措施在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2010年4月—2013年3月收治的90例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，均經(jīng)術(shù)后病理學檢查確診。按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，干預(yù)組45例，男34例，女11例；年齡37～72(54.3±12.1)歲；疾病類型包括結(jié)腸癌29例，直腸癌16例；Dukes分期包括A期18例，B期22例，C期5例。對照組45例，男32例，女13例；年齡35～74(53.8±9.7)歲；疾病類型包括結(jié)腸癌24例，直腸癌21例；Dukes分期包括A期16例，B期23例，C期6例。2組患者年齡、性別、疾病類型、病情分期等具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)圍術(shù)期護理，包括術(shù)前檢查及準備、術(shù)中手術(shù)配合、術(shù)后護理等。

1.2.2干預(yù)組 在常規(guī)圍術(shù)期護理基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)性護理措施。

1.2.2.1心理干預(yù) 由于結(jié)直腸癌疾病的特殊性，大多數(shù)患者對自身疾病的轉(zhuǎn)歸及手術(shù)治療均存在不同程度的焦慮、疑惑，甚至出現(xiàn)逆反心理，不積極配合醫(yī)護人員工作，影響手術(shù)治療效果。護理人員在實施具體護理措施前應(yīng)通過耐心誠懇的與患者交談對患者的心理活動及其他情況進行了解，根據(jù)心理特點實施不同的心理指導。向患者解釋結(jié)直腸癌并不是不能治愈的，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療具有很大的優(yōu)越性，向其介紹手術(shù)成功病例，并詳細說明手術(shù)過程、手術(shù)時間及麻醉方法、術(shù)后注意事項等，讓患者能夠清楚手術(shù)治療可達到的療效及存在風險，增強患者的安全感和信任感。在實施護理操作時，護理人員應(yīng)以熟練的護理技術(shù)及微笑的服務(wù)取得患者的信賴和配合。同時，應(yīng)及時向患者家屬講解結(jié)直腸癌及腹腔鏡手術(shù)治療等相關(guān)知識，可發(fā)揮家屬的主觀能動性，為患者寬心解慰。對于年齡較小如30～40歲的年輕患者，由于其承擔社會及家庭責任較重，得知自身病情后心理壓力較大，因此心理疏導的任務(wù)更加艱巨，護理人員應(yīng)進行針對性心理指導，以保持其最佳的心理狀態(tài)，并為建立良好的護患關(guān)系創(chuàng)造條件[2]。

1.2.2.2術(shù)前營養(yǎng)支持 結(jié)直腸癌患者常常發(fā)生食欲減退、營養(yǎng)攝入不足、消耗增加等癥狀而可能不能耐受手術(shù)治療。護理人員根據(jù)患者具體營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)支持計劃，以改善其營養(yǎng)狀況、增加對手術(shù)的耐受性及應(yīng)激能力。參考患者自身的飲食習慣鼓勵其進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化飲食。對于全身情況較差的患者應(yīng)力求在短期內(nèi)給予改善，對于體質(zhì)弱、消瘦、營養(yǎng)不良、飲食不佳的患者可給予靜脈脂肪乳劑及氨基酸攝入，同時給予適當補充葡萄糖、胰島素及復合維生素制劑。

1.2.2.3術(shù)中干預(yù) 護送患者進入手術(shù)室后，了解患者不良心理狀態(tài)，給予心理輔導，讓其能夠保持較為平靜的心態(tài)迎接手術(shù)。幫助患者置于較為舒適的體位，同時保證手術(shù)操作的需要。建立靜脈通路后密切觀察患者的各項生命體征變化，如血壓、心率等，同時注意觀察患者的面部表情，根據(jù)情況進行相應(yīng)護理措施。手術(shù)操作期間護理人員除了配合好術(shù)者的手術(shù)器械需要外，還應(yīng)該嚴密觀察患者的相關(guān)體征，做好手術(shù)護理記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，進行搶救處理。

1.2.2.4術(shù)后體位干預(yù) 護送患者回到病室后，在麻醉未清醒前給予平臥位，頭部偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸。麻醉清醒后觀察患者血壓及心率變化，待體征穩(wěn)定后改為低半臥位，這種體位有利于患者的呼吸和循環(huán)，可減少腹部切口處張力，減輕術(shù)后疼痛及相關(guān)不適感[3]。

1.2.2.5胃腸減壓干預(yù) 留置胃管持續(xù)減壓，以減少術(shù)后胃內(nèi)積氣、積液及為內(nèi)容物對吻合口的刺激。對胃腸減壓引流液進行觀察記錄，仔細觀察其顏色及量，一般術(shù)后24 h內(nèi)即可有少量暗紅色液體流出，最初引流量不超過300 mL，以后逐漸轉(zhuǎn)為清亮。若術(shù)后短期內(nèi)引流液量較多，且多為鮮紅色血液，或引流時間超過24 h后仍有鮮血流出，則應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理[4]。術(shù)后注意觀察患者胃腸蠕動情況，待肛門排氣后，患者無腹脹、腹痛等癥狀，則可停止胃腸減壓。

1.2.2.6早期腸外營養(yǎng)支持 因術(shù)后胃腸減壓期間可引流出大量的電解質(zhì)和水液，加上患者術(shù)后短期內(nèi)禁食，容易造成機體的水、電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)缺乏。為了及時為患者補充必需的營養(yǎng)物質(zhì)、恢復水電解質(zhì)平衡，筆者采用“全和一”腸外營養(yǎng)液攝入治療，以改善患者術(shù)后短期內(nèi)的營養(yǎng)狀況，并有利于術(shù)后切口的愈合。在營養(yǎng)液配制過程中嚴格遵循無菌操作原則，注意營養(yǎng)成分的調(diào)配順序，以保證營養(yǎng)液的有效和安全。在為患者輸注營養(yǎng)液過程中注意觀察患者的各項體征和反應(yīng)，注意保持輸注管道的通暢，同時根據(jù)具體情況隨時調(diào)整輸注速度。一般可于術(shù)后18～24 h內(nèi)勻速輸注，并定時為患者測定肝腎功能等相關(guān)指標，預(yù)防出現(xiàn)相關(guān)代謝性并發(fā)癥[5]。

1.2.2.7術(shù)后飲食干預(yù) 待患者停止胃腸減壓后當日即可給予溫開水口服，一般溫開水服用量每次為5～10 mL，1次/h，觀察患者無明顯不良癥狀后再給予蔬菜湯、米湯、雞湯等飲食，采用逐漸加量法每次增加10 mL左右，逐漸加量至50～80 mL，飲食間隔時間逐漸延長至2 h左右；一般停止胃腸減壓后第3天即可給予全量流食飲食，患者無明顯不適感后，第4天即可給予半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等[6]。為患者進行飲食干預(yù)過程中注意觀察其進食后的反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等情況應(yīng)立即報告醫(yī)生處理?；颊唢嬍硲?yīng)以自我感覺無不適感，指導其遵守細嚼慢咽、少食多餐的原則進行，多食新鮮蔬菜水果，少吃高脂肪、辛辣刺激及腌制品，為患者適當補充鐵劑和維生素，以利于術(shù)后恢復。

1.2.2.8并發(fā)癥護理干預(yù) ①術(shù)后腹腔出血為腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥，分析原因可能為術(shù)中止血不可靠，一般于術(shù)后12～48 h發(fā)生[7]。術(shù)中除了注意徹底止血、吻合完畢后開放胃管，觀察是否有活動性出血外，術(shù)后還應(yīng)注重相關(guān)護理監(jiān)測。如心電監(jiān)護，保持胃管和腹腔引流管通暢，觀察引流液體的量及性狀等，及時發(fā)現(xiàn)引流量異常及血壓下降、脈搏變快弱等情況，若確診為腹腔內(nèi)出血則應(yīng)立即建立靜脈通道并報告醫(yī)生進行及時處理。②腹腔鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生切口感染的幾率雖然小于開腹手術(shù)，但仍有一定幾率。手術(shù)操作中注意用塑料套保護切口，在手術(shù)操作中避免消化液污染腹腔及切口，術(shù)后及時給予抗生素常規(guī)預(yù)防感染，同時應(yīng)注意抗生素的合理應(yīng)用，避免濫用和不合理使用，盡量使用窄譜抗生素并在使用過程中做好各項監(jiān)測工作，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。③腹腔鏡手術(shù)存在一定的人工氣腹并發(fā)癥，由于戳孔固定不牢固、患者腹壁肌肉薄弱皮下松弛等原因，少數(shù)患者在術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹壁積氣、高碳酸血癥等表現(xiàn)，對于積氣較少者一般無需特殊處理，積氣量較大者應(yīng)及時通知醫(yī)生處理，可給予穿刺抽氣治療，在治療過程中還應(yīng)該注意氧飽和度和血氣變化，必要時給予吸氧處理。

1.3觀察指標 對2組患者術(shù)后恢復情況進行觀察記錄，包括胃管、導尿管留置時間、術(shù)后肛門排氣時間、進食時間及下床活動時間、住院時間等，同時記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進行處理，率的比較采用2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后恢復情況比較 干預(yù)組胃管、導尿管留置時間、術(shù)后肛門排氣時間、進食時間及下床活動時間、住院時間均較對照組明顯縮短(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后各項恢復指標比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(2=8.057，P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)在臨床各科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的主要手段。其較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，具有損傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但同時也對術(shù)者的操作技術(shù)提出了更高的要求。相對開腹手術(shù)而言，圍術(shù)期的護理措施對患者術(shù)后恢復及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防顯得更加重要[8]。護理人員給予積極有效的護理干預(yù)措施是手術(shù)療效的重要保證，同時也為術(shù)后早期康復創(chuàng)造有利條件。本研究結(jié)果表明，實施的綜合干預(yù)護理措施可以縮短術(shù)后恢復時間、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。其中心理干預(yù)護理能夠了解患者心理狀況，根據(jù)具體情況進行相關(guān)心理輔導；術(shù)前后營養(yǎng)支持能夠改善患者不良生理狀況、提高其對手術(shù)治療的耐受性，有利于術(shù)后早期康復；術(shù)后體位及并發(fā)癥護理可以減少因不良操作或失誤引起的并發(fā)癥，同時有利于術(shù)后胃腸道及機體功能恢復。通過上述護理措施，有效提高了患者對手術(shù)的耐受性，同時術(shù)后早期康復質(zhì)量得到保障，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻]

[1] 馮雪民，胡芳. 結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者疾病不確定感與社會支持的相關(guān)性研究[J]. 護士進修雜志，2013,28(3)：249-250

[2] 劉瑩. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)室整體護理[J]. 吉林醫(yī)學，2013,34(3)：556-557

[3] 姚愛英，李鵬. 全程優(yōu)質(zhì)護理模式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013,51(3)：111-112

[4] 王玉珍. 臨床快速康復外科護理路徑在快速康復外科結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用探討[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,19(35)：4628-4630

[5] 宋巍巍，張穎. 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的護理對比分析[J]. 齊魯護理雜志，2012,15(12)：38-40

[6] 桓靈芝，楊梅. 結(jié)直腸癌新輔助治療與圍手術(shù)期的護理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,19(23)：2978-2980

[7] 李亞雪. 28例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的圍手術(shù)期護理[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012,10(29)：671-672

[8] 韋健賢，李麗. 高齡結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期處理及護理要點[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2012,18(5)：325-326