老年大腸癌外科治療體會(huì)

顧志相，馮國(guó)光，呂 強(qiáng)，陸 耀

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150；2. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135)

[通信作者] 馮國(guó)光，Tel:13032103255

大腸癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，近年來(lái)大腸癌發(fā)病率逐年上升，尤其是老年患者。本文回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院外科及上海公利醫(yī)院外科2003年1月—2007年12月經(jīng)手術(shù)治療和組織病理學(xué)證實(shí)的356例年齡≥70歲老年大腸癌患者的臨床資料，以探討其臨床病理特點(diǎn)、外科治療原則及長(zhǎng)期療效?，F(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組356例老年大腸癌均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，男187例，女169例；年齡70～94歲，平均76.6歲。入院前未及時(shí)就診86例(24.2%)，被誤診22例。313例(87.9%)術(shù)前存在合并癥，其中合并心腦血管系統(tǒng)疾病193例，呼吸系統(tǒng)疾病88例，糖尿病82例，貧血和/或低蛋白血癥99例，同時(shí)有2種或2種以上合并癥的患者305例(85.7%)，僅51例術(shù)前無(wú)明顯合并癥。腫瘤位于結(jié)腸224例(其中盲腸62例，升結(jié)腸及肝曲18例，橫結(jié)腸27例，降結(jié)腸及脾曲43例，乙結(jié)腸74例)，直腸132例。組織病理學(xué)分類：乳頭狀及管狀腺癌居多，共287例(80.6%)，其次為黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌和未分化癌。管狀腺癌中高、中分化245例占95.3%。見表1。全組Dukes A期22例(6.2%)，B期128例(36.0%)，C期132例(37.1%)，D期74例(20.8%)。

表1 356例大腸癌病理組織學(xué)分型 例

2 結(jié) 果

患者均行手術(shù)治療，選擇性手術(shù)297例，59例因并發(fā)結(jié)直腸梗阻、結(jié)腸穿孔、出血而行急癥手術(shù)。356例中344例行腫瘤切除術(shù)，其中275例(77.3%)為根治性切除，69例為姑息性切除；11例行單純永久性結(jié)腸造口術(shù)，包括升結(jié)腸癌2例、橫結(jié)腸癌1例、降結(jié)腸癌1例、乙結(jié)腸癌3例、直腸癌4例；1例橫結(jié)腸癌因肝和腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移僅予剖腹探查加腫瘤活檢術(shù)。手術(shù)方式見表2?？偸中g(shù)切除率96.6%。手術(shù)死亡4例(1.1%)。242例(68.0%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥共261例次，其中222例(91.7%)為術(shù)前存在合并癥者，同時(shí)有2種或2種以上術(shù)后并發(fā)癥的患者為96例(39.7%)，術(shù)后并發(fā)癥多為肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染，其次為心律紊亂、心力衰竭、腦血管意外等，吻合口漏少見。獲隨訪329例(92.4%)?？偟? a生存率為87.2%(287/329),5 a生存率59.9%(197/329)。

表2 356例大腸癌患者手術(shù)方式 例

3 討 論

隨著人們生活水平的提高、壽命的延長(zhǎng)，老年大腸癌患者逐年增多，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高[1]。本組≥70歲以上老年大腸癌患者356例，占同期大腸癌檢出總數(shù)的40.6%。老年大腸癌患者與青壯年患者相比具有某些固有的臨床病理及治療特點(diǎn)。

3.1老年大腸癌的臨床病理特點(diǎn) ①病程長(zhǎng)，偏晚期或晚期病例較多：老年人由于各臟器生理功能逐漸衰退，反應(yīng)遲鈍，患病后癥狀一般輕微，常不及時(shí)就診，待確診時(shí)往往病變已屬偏晚期或晚期。本組24.2%患者在出現(xiàn)排便習(xí)慣改變和少量便血一年左右才就診獲得診斷和治療，因此Dukes C、D期者分別占了37.1%和20.8%。②癌腫引起結(jié)直腸梗阻、穿孔、出血者比例較高：本組59例(16.6%)因此而行急癥手術(shù)治療。急癥手術(shù)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且會(huì)降低根治性切除率、增高術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。③術(shù)前并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥多：本組313例(87.9%)術(shù)前存在合并癥，其中305例(85.7%)同時(shí)有2種或2種以上合并癥。術(shù)后發(fā)生肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染、心律紊亂、心力衰竭、腦血管意外等并發(fā)癥的242例中222例(91.8%)為術(shù)前存在合并癥者。而合并癥的存在，會(huì)降低患者的抵抗力和免疫力及對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，易發(fā)生各種術(shù)后并發(fā)癥, 大大增加了手術(shù)危險(xiǎn)性。年齡越大死亡危險(xiǎn)性越高[2]。因此老年大腸癌患者手術(shù)病殘率及病死率均較青壯年者高[3-4]。④老年大腸癌患者獨(dú)特的病理特征是分化良好的高、中分化腺癌多[5]：本組245例為高、中分化管狀腺癌。雖腫瘤偏晚期較多，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率不高，高達(dá)77.3%的腫瘤獲得根治性切除。⑤對(duì)老年大腸癌患者如能很好控制術(shù)前合并癥和術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后仍能獲得較好生存率，本組總的2 a生存率為87.2%,5 a生存率為59.9%。

3.2高齡大腸癌的治療原則 Takeuchi等[6]認(rèn)為對(duì)高齡大腸癌患者不能因?yàn)槟挲g因素而放棄手術(shù)，盡管圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。筆者認(rèn)為，對(duì)高齡大腸癌患者應(yīng)以全身狀況和局部病變情況為依據(jù)采取個(gè)體化的治療方案，除廣泛轉(zhuǎn)移或不能耐受手術(shù)外，均應(yīng)行手術(shù)治療，原則上盡可能行腫瘤根治性切除，術(shù)前應(yīng)積極控制合并癥，術(shù)后重視并發(fā)癥防治。

3.2.1手術(shù)方式的選擇 筆者認(rèn)為對(duì)無(wú)明顯合并癥或合并癥得到積極控制的高齡患者應(yīng)盡可能行腫瘤根治性切除術(shù)，包括聯(lián)合臟器切除；對(duì)腫瘤無(wú)法根治而可切除者應(yīng)積極爭(zhēng)取切除，預(yù)防或解除梗阻；對(duì)腫瘤不能切除者應(yīng)行梗阻近端腸造口或捷徑術(shù)以延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量；對(duì)有較嚴(yán)重心肺等臟器合并癥者，亦可采用分期手術(shù)。與Li-Destri等[7]和Manceau等[8]觀點(diǎn)一致，即對(duì)經(jīng)選擇的高齡大腸癌患者必須與青壯年患者一樣采取標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。本組患者經(jīng)術(shù)前積極控制合并癥后原發(fā)腫瘤總切除率高達(dá)96.6%，根治性切除率為77.3%，僅4例手術(shù)死亡，總的2 a生存率和5 a生存率分別為93.2%和53.6 %，療效令人滿意，與Chiappa等[9]報(bào)道的結(jié)果相似。

3.2.2術(shù)前合并癥的控制 隨著麻醉、手術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)措施、技術(shù)及設(shè)備等的改進(jìn)，老年大腸癌的手術(shù)適應(yīng)證亦相應(yīng)放寬。筆者認(rèn)為高度重視老年大腸癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備及處理，包括術(shù)前全面體格檢查，詳細(xì)了解病情及各主要臟器功能狀況，有效地治療合并癥，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師共同處理，盡早糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、貧血及低蛋白血癥等，正確評(píng)估患者手術(shù)耐受性，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，有望提高手術(shù)治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥及降低手術(shù)病死率。

3.2.3術(shù)后并發(fā)癥的防治 老年大腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組242例(70.0%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)有兩種或兩種以上術(shù)后并發(fā)癥的患者為135例(37.9%)。因此筆者認(rèn)為，除術(shù)前積極治療合并癥外，術(shù)后高度重視營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染等防治措施是降低術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用抗心絞痛藥物及營(yíng)養(yǎng)心肌藥，預(yù)防心血管病的發(fā)生，同時(shí)予以吸氧，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，霧化吸入黏痰稀釋劑，保持氣道濕潤(rùn)，預(yù)防肺部感染。注意保持引流管通暢并觀察引流液的質(zhì)和量。估計(jì)留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)者每日行膀胱沖洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。定時(shí)翻身，防止褥瘡形成。應(yīng)用腹帶包扎減輕腹部傷口張力，延遲拆線，防止切口裂開。術(shù)后禁食期間，要繼續(xù)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡平衡；常規(guī)使用TPN，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求，并彌補(bǔ)術(shù)后高代謝造成的能量損失，使患者維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力和組織再生能力，促進(jìn)傷口愈合，并可適量輸入白蛋白，必要時(shí)輸入血漿和/或全血。以上均是老年大腸癌患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期的極有效措施。近年來(lái)，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在大腸癌手術(shù)中的應(yīng)用日益增多，其對(duì)老年大腸癌患者不僅安全、手術(shù)病死率低，而且術(shù)后腸功能恢復(fù)快、恢復(fù)飲食快、住院時(shí)間短、心肺并發(fā)癥少，更有利于老年大腸癌患者術(shù)后的康復(fù)[10-11]。

綜上所述，對(duì)老年大腸癌患者應(yīng)采取合適的個(gè)體化治療原則，積極控制手術(shù)前后合并癥及并發(fā)癥，盡可能行腫瘤根治性切除，預(yù)防或解除梗阻，以提高患者生活質(zhì)量和生存率。

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