主動(dòng)脈弓不同處理方式對破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的療效分析

余詠潮 宋智鋼 徐志云 唐昊

臨床研究

主動(dòng)脈弓不同處理方式對破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的療效分析

余詠潮 宋智鋼 徐志云 唐昊

作者單位：200433 上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胸心外科

目的 破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層對主動(dòng)脈弓不同處理方式的療效分析。方法 選擇長海醫(yī)院胸心外科2001年1月至2013年12月行夾層手術(shù)病例，篩選出破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的病例作為研究對象，分為全弓置換組及半弓置換組，分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病死率、遠(yuǎn)期再手術(shù)率、遠(yuǎn)期遠(yuǎn)端假腔閉合率等。結(jié)果 對于破口不在弓部的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層，行傳統(tǒng)的主動(dòng)脈全弓置換+象鼻置入手術(shù)相比較半弓手術(shù)，遠(yuǎn)期假腔閉合率明顯增高，同時(shí)遠(yuǎn)期再次手術(shù)率明顯低于前者，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也明顯增加。結(jié)論 對于破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的弓部處理，應(yīng)根據(jù)夾層破口的位置、累及的范圍、患者全身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮而作出正確的決策。合理的弓部處理方案及有效的腦保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用是提高此類患者手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層； 全弓置換； 象鼻置入手術(shù)； 半弓置換

DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，自然病程死亡率極高，外科手術(shù)是唯一有效的治療方式。目前學(xué)術(shù)界對DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)操作過程中主動(dòng)脈根部處理已基本達(dá)成共識，但對于弓部的處理仍未形成統(tǒng)一意見。

目前對于主動(dòng)脈弓部的處理主要分為兩大類：即半弓置換術(shù)及全弓+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)。對于破口在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層，行全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)可以有效封閉破口，避免血流對假腔的持續(xù)灌注，促進(jìn)支架遠(yuǎn)端假腔閉合，從而有效降低遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其效果明顯好于半弓置換術(shù)。但對于破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，主動(dòng)脈弓部雖無破口，但有夾層病變存在，手術(shù)處理是否需要行全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)目前尚無統(tǒng)一意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組方法 選擇長海醫(yī)院胸心外科2001年1月至2013年12月間因患主動(dòng)脈夾層接受外科手術(shù)治療的病例作為研究對象，共343例，排除破口在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者（均行全弓+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)）及DebakeyⅡ型主動(dòng)脈夾層患者（均行半弓置換術(shù)）后，入選266例。根據(jù)術(shù)中對于主動(dòng)脈弓不同處理方式篩選出全弓置換+降主動(dòng)脈置換組（A組）及半弓置換組（B組）。A組選擇行四分叉血管（弓上三根血管分別吻合）+支架象鼻置入術(shù)，入選病例90例；B組行半弓置換術(shù)，入選病例65例?？偛±龜?shù)155例，其中男性 119例，女性 36例，年齡 18～76（46.8±10.8）歲。

1.2 患者基本臨床資料 本研究對象中共有DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層155例，男性119例，女性36 例，年齡 18～76（46.8±10.8）歲。所有患者主動(dòng)脈弓均無夾層破口，其中有高血壓史115例、長期吸煙史76例、腎功能不全2例；曾行降主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)1例；心功能分級Ⅰ～Ⅱ級 112例、Ⅲ～Ⅳ級43例；心電圖檢查提示：心房顫動(dòng)7例、心肌供血不足34例；心臟超聲心動(dòng)圖檢查提示：左室射血分?jǐn)?shù)36%～71（56.5±8.7）%，左室舒張末內(nèi)徑 3.6～8.7（5.1±2.2）cm。所有患者術(shù)前均行心臟二維超聲心動(dòng)圖、全主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查明確診斷。

1.3 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉后予氣管插管，經(jīng)胸部正中切口入路。充分游離主動(dòng)脈弓上三根分支血管，經(jīng)股動(dòng)脈插入動(dòng)脈泵，上下腔靜脈插入靜脈引流管，腋動(dòng)脈插管后行體外循環(huán)支持。常規(guī)行橈動(dòng)脈、左足背動(dòng)脈置管檢測血壓。降溫至鼻咽溫度32℃～34℃阻斷升主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈切開后予左、右冠狀動(dòng)脈灌注冷晶體停搏液。在體外循環(huán)降溫過程中先行主動(dòng)脈根部手術(shù)，包括Bentall術(shù)66例、主動(dòng)脈重建84例及David手術(shù)5例。當(dāng)鼻咽溫降至18℃～22℃時(shí)（2008年后標(biāo)準(zhǔn)為停循環(huán)降溫至肛溫26℃～28℃），取頭低位，分別阻斷無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，期間持續(xù)大腦保護(hù)，采用深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)46例，期間維持頸內(nèi)靜脈壓≤25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），灌注流量 150～250 ml/min；采用深低溫停循環(huán)右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦保護(hù)技術(shù)109例，灌注 5～10 ml·min-1·kg-1。移去主動(dòng)脈阻斷鉗，分別阻斷弓部三個(gè)分支血管。

半弓手術(shù)按夾層累及程度選擇遠(yuǎn)端切口位置，可于無名近端、左側(cè)頸總近端及左側(cè)鎖骨下近端處切斷主動(dòng)脈，將離斷的主動(dòng)脈切口與近端人造血管端端吻合，弓上血管可選擇不吻合或吻合1～2支。

全弓置換選擇在左鎖骨下動(dòng)脈起始部離斷主動(dòng)脈，用5-0無創(chuàng)縫線縫閉左鎖骨下動(dòng)脈近端開口。選用合適直徑（26～30 mm）及長度（長度為60～100 mm）的覆膜支架（國產(chǎn)微創(chuàng)覆膜自膨脹型支撐血管）放置于降主動(dòng)脈內(nèi)，其近端正好與主動(dòng)脈弓切口平齊。利用四分支血管的主干完成升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓重建，然后將股動(dòng)脈灌注管道移至四分支血管的一個(gè)分支行順行持續(xù)全身灌注并開始復(fù)溫，同時(shí)將四分支的其余分支與主動(dòng)脈弓上三根血管分別吻合。在降溫期間、停循環(huán)前常規(guī)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍1000 mg，以加強(qiáng)腦保護(hù)。降、復(fù)溫期間注意常規(guī)監(jiān)測血?dú)狻⒀恰?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 體外循環(huán)時(shí)間（CBP）：A組（189+54）min，B 組 （139±32）min。 主 動(dòng) 脈 阻 斷 時(shí) 間（ACC）：A 組（115±26）min，B 組（87±22）min。腦灌注時(shí)間（BPT）：A 組（26±13）min，B 組（12±9）min。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，A組的手術(shù)操作時(shí)間明顯長于B組（P<0.05）。見表 1，圖 1。

2.2 術(shù)后死亡及死亡原因 全組住院期間死亡14例（8.97%），其中A組（全弓+象鼻支架置入組）10例（11.11%，10/90），B 組（半弓置換組組）4例（6.15%，4/65）。死亡原因分別為循環(huán)衰竭4例、肺部感染伴呼吸衰竭2例、多臟器功能不全6例、急性腎功能衰竭2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，A組病例的術(shù)后病死率要高于B組（P<0.05）。見圖2。

表1 破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層對主動(dòng)脈弓不同處理方式的圍手術(shù)期資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層對主動(dòng)脈弓不同處理方式的圍手術(shù)期資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 體外循環(huán)時(shí)間（min） 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min） 腦灌注時(shí)間（min） 并發(fā)癥發(fā)生率 住院病死率A 組 90 184±52 115±26 26±13 29（32.5） 10(11.11）B 組 65 145±29 87±22 12±9 12（18.5） 4（6.15）統(tǒng)計(jì)值 t=9.75 t=5.39 t=6.03 卡方=4.5425 卡方=3.8997 P值 0.0006 0.0069 <0.0001 0.0170 0.0423

圖1 兩組間手術(shù)時(shí)間比較

圖2 兩組間術(shù)后病死率比較

2.3 體外循環(huán)時(shí)間與術(shù)后死亡率 所有病例中，手術(shù)過程中體外循環(huán)時(shí)間CPB≥180 min者106例，占總例數(shù)68.4%，其中死亡13例占12.26%；而CPB<180 min者49例，占總例數(shù)31.6%，其中死亡1例占2.04%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，體外循環(huán)時(shí)間CPB≥180 min組患者圍手術(shù)期死亡率升高（P<0.05）。見圖 3。

2.4 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與術(shù)后病死率 所有病例中，手術(shù)過程中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間ACC≥120 min者65例（41.90%），其中死亡 10例（15.40%）；而主動(dòng)脈阻斷時(shí)間ACC<120 min者90例（57.30%），其中死亡4例（4.44%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間ACC≥120 min者圍手術(shù)期死亡率明顯升高（P<0.05）。見圖 4。

圖3 不同體外循環(huán)時(shí)間術(shù)后死亡率比較

圖4 不同主動(dòng)脈阻斷時(shí)間術(shù)后死亡率比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后早期出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能障礙5例，主要表現(xiàn)為精神狂躁或意識不清，但經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)；術(shù)后大出血行二次開胸止血5例；術(shù)后表現(xiàn)為喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞的13例；出現(xiàn)術(shù)后肝腎功能不全18例?？偛l(fā)癥A組29例次（32.5%），B組12例次（18.5%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，A組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組（P<0.05）。 見圖 5。

2.6 不同腦灌注方法術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)中腦保護(hù)采用深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)46例，采用深低溫停循環(huán)聯(lián)合右鎖骨下動(dòng)脈選擇性腦保護(hù)技術(shù)109例，統(tǒng)計(jì)分析顯示其圍手術(shù)期腦部病變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖5 兩組間術(shù)后總并發(fā)癥比較

2.7 再次手術(shù)率 生存者術(shù)后經(jīng)門診和電話隨訪3個(gè)月至13年，平均（4.6±1.3）年，期間失訪7例。A組（全弓置換組）有3例患者遠(yuǎn)期再次行手術(shù)治療（3.33%，3/90），B組（半弓置換組）有11例遠(yuǎn)期再次行手術(shù)治療（16.90%，11/65）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，A組病例(全弓置換組)遠(yuǎn)期再次手術(shù)率明顯低于B組（半弓置換組）（P<0.05）。見圖6。

圖6 兩組間再次手術(shù)率比較

2.8 遠(yuǎn)期通暢率 門診隨訪復(fù)查全主動(dòng)脈CTA檢查，觀察主動(dòng)脈弓部人工血管是否通暢、扭曲，術(shù)中支架系統(tǒng)位置及支架遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈假腔閉合情況。結(jié)果證實(shí)100%的患者升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部人工血管血流通暢，未見明顯扭曲；支架遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈假腔閉合率A組為24%，B組為91%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，A、B兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見圖 7。

圖7 兩組間遠(yuǎn)期遠(yuǎn)端假腔閉合率比較

3 討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈的血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入主動(dòng)脈壁中層，隨強(qiáng)有力的血液沖擊，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)沿其長軸擴(kuò)展，導(dǎo)致主動(dòng)脈中層與外層分離，形成動(dòng)脈內(nèi)真假腔雙腔供血，夾層可發(fā)生破裂導(dǎo)致患者死亡或引發(fā)周圍臟器缺血、壞死。它起病急、進(jìn)展快且病情兇險(xiǎn)，自然病程死亡率極高，對其預(yù)防與治療仍然是目前心臟外科界的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。

主動(dòng)脈夾層按DeBakey分型可分為三種類型:Ⅰ型主動(dòng)脈夾層起始于升主動(dòng)脈，并累及到主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈弓以下腹主動(dòng)脈；Ⅱ型主動(dòng)脈夾層僅局限于升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓不超過左鎖骨下動(dòng)脈；Ⅲ型夾層是指病變累及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈夾層[1]。DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層可經(jīng)藥物保守治療，轉(zhuǎn)為慢性夾層后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。而DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層只能通過外科手術(shù)治療。主動(dòng)脈夾層的外科治療，對于主動(dòng)脈根部處理[2]目前學(xué)術(shù)界已基本達(dá)成共識。關(guān)于主動(dòng)脈弓部病變的外科處理方法，DeBakeyⅡ型主動(dòng)脈夾層可通過半弓置換獲得較好效果，但對DeBakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層仍存在較多爭議。

DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，自然病程死亡率極高，外科手術(shù)是首選的治療方式。目前學(xué)術(shù)界對于DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)操作過程中主動(dòng)脈根部處理已基本達(dá)成共識[3]（手術(shù)方法主要包括根部重建、根部成形及根部再植三種，需根據(jù)患者病情選擇合適手術(shù)方法），但對于弓部的處理仍未形成統(tǒng)一意見。

目前對于主動(dòng)脈弓部的處理主要分為兩大類：①半弓置換術(shù)：即在左鎖骨下動(dòng)脈開口近端以內(nèi)橫斷主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端再與帶分支人工血管遠(yuǎn)端吻合，同時(shí)將無名動(dòng)脈開口或（和）左頸總動(dòng)脈開口分別與人造血管分支行端端吻合[4]。②全弓+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)：在左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)橫斷主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入降主動(dòng)脈支架，再與帶分支人工血管遠(yuǎn)端吻合，同時(shí)將無名動(dòng)脈開口或（和）左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開口分別與人造血管分支行端端吻合[5]。

有研究者認(rèn)為，對于DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層不管夾層的內(nèi)膜破口的位置在哪里，均建議行主動(dòng)脈全弓置換治療以改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。但也有研究卻認(rèn)為，過多切除主動(dòng)脈組織，擴(kuò)大手術(shù)治療的范圍將明顯增加患者的圍手術(shù)期死亡率[7]。Ehrlich等研究認(rèn)為，主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置并不影響患者的治療效果，但過度擴(kuò)大手術(shù)治療范圍卻明顯增加患者的死亡率[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)，急診行全主動(dòng)脈弓置換術(shù)的早期死亡率是16%，而生存者5年免再次手術(shù)率是77%[9,10]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，單純內(nèi)膜破口切除而并不擴(kuò)大手術(shù)治療范圍，其8年免再次手術(shù)率達(dá)85.6%[11]。Bachet等研究也報(bào)道了同樣的結(jié)果，并不建議過度擴(kuò)大手術(shù)治療的范圍[12,13]。

對于破口在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層，行全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)可以有效地封閉破口，避免血流對假腔的持續(xù)灌注，促進(jìn)支架遠(yuǎn)端假腔閉合，從而有效降低了遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其效果通常好于半弓置換術(shù)[14]。但對于破口不在主動(dòng)脈弓的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層患者，主動(dòng)脈弓部雖無破口，但有夾層病變存在，主動(dòng)脈弓部病變的處理方法目前尚無統(tǒng)一意見。

本中心既往夾層數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，對于破口不在弓部的DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層，行傳統(tǒng)的主動(dòng)脈弓部置換+象鼻置入手術(shù)相比較半弓手術(shù)，遠(yuǎn)期假腔閉合率明顯較高，同時(shí)遠(yuǎn)期再次手術(shù)率較明顯低于前者，但其圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也明顯增加。究其原因，本研究結(jié)果顯示，急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，體外循環(huán)時(shí)間CPB≥180 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間ACC≥120 min的患者術(shù)后病死率明顯上升。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的主動(dòng)脈弓部置換+象鼻置入手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)難度大，升主動(dòng)脈阻斷及深低溫停循環(huán)時(shí)間較長，故導(dǎo)致其圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率也較高。本中心結(jié)合自身的臨床實(shí)踐認(rèn)為，主動(dòng)脈弓部的處理方案應(yīng)根據(jù)患者夾層破口的位置、患者全身情況及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮而決定，原則上主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破口的位置是關(guān)鍵性因素，若主動(dòng)脈弓部存在內(nèi)膜破口及夾層，一般均需行全主動(dòng)脈弓置換；但對于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病，且對手術(shù)耐受性較差的患者，則可相應(yīng)簡化手術(shù)方式。對于全弓置換+象鼻支架置入手術(shù)來說，怎樣簡化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時(shí)間及深低溫停循環(huán)時(shí)間，從而減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)后死亡率，提高手術(shù)成功率，是一個(gè)我們需要繼續(xù)努力的課題。

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The curative effect analysis of different treatments for the split is not in aortic arch of Debakey typeⅠaortic dissection

YU Yong-chao， SONG Zhi-gang， XU Zhi-yun， et al.Department of Cardiothoracic Surgery， Changhai Hospital，Shanghai 200433，China

Objective To analyze the curative effect of different treatments for the split is not in aortic arch of Debakey typeⅠ aortic dissection.Methods The cases who were

dissection operations in Changhai Hospital from 2001 January to 2013 December were selected，in which Debakey typeⅠ aortic dissection with the split was not in aortic arch were enrolled.The cases were divided into the total arch replacement group and the Semi arch replacement group.The operation time， postoperative mortality， mortality rate， long-term re-operation rate，distal false lumen closure rate were compared between two groups.Results The postoperative mortality and the perioperation complications in the total arch replacement group was higher than the Semi arch replacement group,while the long-term re-operation rate was higher and the distal false lumen closure rate was lower than the Semi arch replacement group.Conclusion For the Debakey typeⅠaortic dissection patients whose split is not in aortic arch， we should choose the suitable operation mode according to the location of the rupture， dissection， involving the scope，the overall condition of the patient and surgeon operation experience.The suitable treatment for the aortic arch and the effective brain protection can improve the success rate of the operation.

DebakeyⅠ aortic dissection； Total arch replacement； Elephant trunk implantation operation； Semi arch replacement

XU Zhi-yun， E-mail：yuyongchao-8356@163.com

徐志云，E-mail：yuyongchao-8356@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．012

R654.2

B

1672-5301（2014）05-0427－05

2014-03-27）