陣發(fā)性房顫射頻消融術后空白期內房性心律失常與房顫遠期復發(fā)的關系

宋溢娟 董平栓 王紅雷 邢適穎 韓延輝 翟秋翎

臨床研究

陣發(fā)性房顫射頻消融術后空白期內房性心律失常與房顫遠期復發(fā)的關系

宋溢娟 董平栓 王紅雷 邢適穎 韓延輝 翟秋翎

作者單位：471003 洛陽市，河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內科

目的 探討陣發(fā)性房顫射頻消融術后3個月（“空白期”）內房性心律失常的發(fā)作趨勢與遠期復發(fā)的關系。方法 入選在我院接受首次環(huán)肺靜脈電隔離射頻消融術的陣發(fā)性房顫患者50例，并于術后3個月內每月行24 h動態(tài)心電圖檢查，同時進行術后定期臨床隨訪和監(jiān)測12個月。根據(jù)術后第12個月體表心電圖、24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測及臨床隨訪結果，分為房顫復發(fā)組和無復發(fā)組，比較復發(fā)組患者與無復發(fā)組患者術后3個月內房性心律失常發(fā)生率及隨著時間推移兩組房性心律失常的發(fā)作趨勢。結果 術后第12個月體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖統(tǒng)計結果顯示，房顫復發(fā)率為36.0%（18/50），所有心電圖中出現(xiàn)快速型房性心律失常心電圖為26.9%，其中房顫20.2%、房撲2.0%、房速4.7%；房性早搏20.1%；竇性心動過緩2.0%。復發(fā)組患者術后3個月內房性心律失常的發(fā)生率高于無復發(fā)組（41.1%比10.2%，P＜0.05），復發(fā)組患者術后3個月內房性心律失常的發(fā)生率維持在較高水平（術后3個月分別為44.4%、41.8%、38.5%，P＞0.05）。無復發(fā)組患者術后3個月可出現(xiàn)房顫復發(fā)，隨著時間推移房性心律失常的發(fā)生率呈降低趨勢（術后3個月分別為18.7%、10.5%、4.4%，P＜0.01）。結論 早期復發(fā)不能代表消融失敗和晚期復發(fā)，但早期房性心律失常發(fā)作頻繁，則晚期房顫復發(fā)的危險性增加。

心律失常； 心房顫動； 導管消融； 房顫復發(fā)

經導管射頻消融術已經成為根治陣發(fā)性房顫的重要方法[1]。然而目前仍存在著首次射頻消融治療術后復發(fā)率高的問題[2]，部分患者需進行多次射頻消融術[3]，這成為限制其臨床應用的主要因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期復發(fā)的房顫并不意味著消融失敗[4]，其多為暫時性可自行消失。早期復發(fā)能否預測陣發(fā)性房顫術后遠期復發(fā)尚無定論，目前推測房顫射頻消融術后“空白期”內監(jiān)測的房性心律失常發(fā)作頻數(shù)對遠期復發(fā)有一定預測作用[5,6]。本研究探討陣發(fā)性房顫導管消融術后空白期內房性心律失常與房顫遠期復發(fā)的關系，以期能發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者首次術后房顫復發(fā)的預測因素。

1 對象與方法

1.1 入選標準 選取2011年12月至2012年12月期間在本院接受首次環(huán)肺靜脈電隔離射頻消融術的陣發(fā)性房顫患者50例[4]，其中男性35例，女性 15 例，年齡 34～75（54.5±11.4）歲，房顫病史 0.1～31.0（6.5±3.5）年。28 例患者合并高血壓，8 例患者合并糖尿病。排除標準：嚴重冠狀動脈病變、嚴重瓣膜病變、左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%、左室舒張末期內徑（LVEDD）＞60 mm、左房內徑（LAD）≥50 mm、凝血功能異常、甲狀腺功能異常、左心房及左心耳有血栓及其他重要臟器功能不全者。消融終點是：達到同側上下肺靜脈至左心房電隔離。臨床隨訪房顫復發(fā)定義為：心電圖和（或）24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)房顫和（或）房撲和（或）房性心動過速（簡稱房速）發(fā)作持續(xù)時間≥30 s。

1.2 術前準備 術前完善血液、尿液、大便常規(guī)，出凝血時間，甲狀腺功能和生化等相關檢查，評價心、肝、腎功能和出、凝血時間。術前48 h內常規(guī)檢查食管超聲心動圖排除左心耳血栓。抗心律失常藥物至少停用5個半衰期（除外服用胺碘酮的患者）。

1.3 Ensite標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈電隔離術常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈放置冠狀靜脈竇電極，經右側股靜脈穿刺房間隔2次，先行選擇性肺靜脈造影，再放置Lasso標測導管及消融導管。采用En－Site3000 Navx三維標測系統(tǒng)建立肺靜脈及左心房電解剖模型，然后用冷鹽水灌注消融導管環(huán)左、右同側肺靜脈進行大環(huán)狀消融。預設能量30～40 W，預設溫度為43℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min，放電間歇持續(xù)流速為2 ml/min。每一點放電至局部雙極心內膜電圖振幅降低80%或有效放電至30 s，并將其標記在三維構型上。消融終點為肺靜脈與左心房完全隔離[7,8]。

1.4 術后臨床隨訪 房顫患者術后皮下注射低分子肝素3～5 d，口服華法林1個月，控制INR（國際標準化比值）在2～3，對于CHADS2評分≥2的患者應繼續(xù)應用華法林抗凝治療，服用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物3個月維持竇律。記錄患者術前、術后及術后1個月、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月的24 h動態(tài)心電圖資料，觀察房顫、心房撲動、房性心動過速等心律失常發(fā)作頻度和持續(xù)時間。隨訪期間根據(jù)患者房顫發(fā)作的總時間和頻度調整術后隨訪和監(jiān)測的時間和次數(shù)[9,10]。

1.5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析應用SPASS 17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，變量間的比較采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M表示，變量間的比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以比值表示，應用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較 50例陣發(fā)性房顫患者均通過環(huán)肺靜脈電隔離術實現(xiàn)肺靜脈電隔離?；颊呋九R床資料見表1。兩組患者年齡，性別，房顫病史，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，以及射血分數(shù)、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。與早期復發(fā)顯著相關的因素為左心房擴大（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后臨床隨訪結果 術后第12個月體表心電圖及24 h動態(tài)心電圖統(tǒng)計結果顯示，房顫復發(fā)率為36.0%（18/50），所有心電圖中出現(xiàn)快速型房性心律失常心電圖為26.9%，其中房顫20.2%、房撲2.0%、房速4.7%；房性早搏20.1%，竇性心動過2.0%。復發(fā)組患者術后3個月內房性心律失常的發(fā)生率高于無復發(fā)組（41.1%比10.2%，P＜0.05），復發(fā)組3個月內房性心律失常的發(fā)生率維持在較高水平（術后3個月分別為44.4%、41.8%、38.5%，P＞0.05)。無復發(fā)組患者術后3個月可出現(xiàn)房顫復發(fā)，隨著時間推移房性心律失常的發(fā)生率呈降低趨勢（術后3個月分別為18.7%、10.5%、4.4%，P＜0.01）。見表 2、3、4。

表1 兩組患者臨床資料［±s,例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料［±s,例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） （年） 高血壓 糖尿病 高脂血癥 左房內徑（mm）病程射血分數(shù)（%）體重指數(shù)（kg/m2） 吸煙 飲酒復發(fā)組 18 15（83.3） 55.4±10.9 6.8±4.5 9（50.0） 3（16.7） 5（27.8） 39.4±5.8 61.0±11.0 26.4±3.2 4（22.2） 5（27.8）無復發(fā)組 32 20（62.5） 54.2±10.6 5.5±3.2 19（59.0） 5（15.6） 12（37.5） 35.4±4.0 64.0±9.0 25.2±3.0 6（18.8） 9（28.1）P值 0.54 0.17 0.15 0.37 0.64 0.51 0.01 0.08 0.06 0.67 0.51

表2 患者術后1年內臨床隨訪心電資料分析

表3 兩組術后3個月內心電圖診斷房性心律失常發(fā)生率（%）

表4 兩組術后1年內心電圖診斷房性心律失常發(fā)生率（%）

3 討論

近年來射頻消融治療已經被越來越多的電生理中心推薦作為心房顫動（簡稱房顫）尤其是陣發(fā)性房顫、藥物治療無效或效果差的持續(xù)性房顫治療的重要手段，其中環(huán)肺靜脈前庭線性消融是目前使用最多的消融術式。然而現(xiàn)階段該項治療策略仍存在首次消融術后復發(fā)率高的問題，為20%～40%[2]。本研究中復發(fā)組患者手術中均實現(xiàn)雙側上下肺靜脈至左心房電隔離，但空白期復發(fā)率仍高達44.1%，其中以房性心動過速最為常見（26.9%），5%的患者房顫發(fā)作頻率較術前頻繁。目前早期復發(fā)的機制尚不完全清楚。Nanthakumar等[11]對環(huán)肺靜脈電隔離術后復發(fā)的15例患者再次行消融術時發(fā)現(xiàn)，心房-肺靜脈間電傳導恢復，肺靜脈仍起著致心律失常作用，這是早期復發(fā)的主要原因。此外，肺靜脈自主神經受刺激、消融時左房損傷及炎癥反應等也與早期復發(fā)相關[12-15]。

本研究中與早期復發(fā)顯著相關的因素為左心房擴大（P＜0．05）。左房擴大有利于子波形成，而且心房結構重構和電重構越顯著，房顫就越容易持續(xù)，因而左房擴大是消融后房顫復發(fā)的危險因素[16]。

本研究隨訪的晚期無房顫復發(fā)組的32例（32/50）患者中，雖然術后3個月內亦有房顫發(fā)作，術后3個月間房性心律失常發(fā)生率不完全相同（P＜0．05），但隨著時間的推移，房性心律失常的發(fā)作次數(shù)呈逐漸降低趨勢（P＜0．01）。此現(xiàn)象說明在消融術后發(fā)生電生理和組織學重構逆轉，消融術僅僅是損傷了一小部分心房組織，大部分心房組織并未受到影響，且心房的電重構和組織學重構的逆轉均需要一定的時間，在重構的過程中，房顫或其他房性心律失常仍可能反復發(fā)作，隨著重構的逆轉，術后心律失常的發(fā)作會逐漸減少或逆轉。因此消融術后應設置3個月的“空白期”，此期內出現(xiàn)的房性心律失常并不一定能預測遠期結果，此期內出現(xiàn)的房顫復發(fā)不能認定為消融失敗[1]。這一結果與Oral等[17]在術后隨訪的結果一致。術后晚期（＞6個月）炎癥反應逐漸消退，肺靜脈和左心房內瘢痕、纖維化過程完成，消融線上的電學及解剖學重構基本結束，基于“房顫觸發(fā)房顫”的理論，即房顫的反復發(fā)作或連續(xù)的電刺激所導致的心房電生理特性的改變和組織學的改變，其后果是使房顫趨于一種自我穩(wěn)定狀態(tài)，如仍存在房性心律失常，且抗心律失常藥物難以終止，此期內最有效的治療方法是再次消融。而晚期復發(fā)組患者18例（18/50）術后3個月內房性心律失常發(fā)生率較高（P＜0．05），且維持在較高水平（P＞0．05），無明顯下降趨勢，與晚期無復發(fā)組患者相比，晚期復發(fā)組患者延遲愈合的比例非常小，應用抗心律失常藥物效果差，可再次進行射頻消融，因此術后早期房性心律失常的發(fā)作狀況可以成為遠期術后復發(fā)的預測因素。

本研究中無論遠期隨訪期內房顫是否復發(fā)，消融后早期多數(shù)患者有房顫發(fā)作，復發(fā)組患者術后3個月內房性心律失常發(fā)生率較高，且維持在較高水平；無復發(fā)組患者術后3個月亦可出現(xiàn)一定比例的房顫，但是隨著時間推移房性心律失常發(fā)生率逐漸降低。因此，早期復發(fā)雖然不能代表消融失敗和晚期復發(fā)，但是早期房性心律失常發(fā)作頻繁，晚期復發(fā)的危險性增加。

由于本研究主要通過臨床癥狀、體表和動態(tài)心電圖進行隨訪，而不是連續(xù)監(jiān)測，難以排除無癥狀性房顫對研究結果的影響，同時本研究入選的病例數(shù)少、隨訪時間短，可能使隨訪成功率偏高。

［1］岳花蘭，李曉璐，湯日波.心房顫動導管消融的臨床研究與推廣應用.首都醫(yī)科大學學報，2011，32：5-7.

［2］董建增，馬長生，劉興鵬，等.環(huán)肺靜脈線性消融電學隔離肺靜脈治療100例心房顫動臨床評價.中華心血管病雜志，2005，33：907-911.

［3］ Kobza R，Hindricks G，Tanner H，et al.Late recurrent arrhythmias after ablation of atrial fibrillation：incidence， mechanisms and treatment.Heart Rhythm，2004，1：676-683.

［4］黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認識和治療建議-2012．中華心律失常學雜志，2012，16：246-289.

［5］劉俊，方丕華，劉悅，等.心房顫動消融術后三個月內房性心律失常發(fā)生與遠期成功率的關系.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25：115-118.

［6］ Dewland TA，Vittinghoff E，Mandyam MC，et al.Atrial ectopy as a predictor of incident atrial fibrillation：a cohort study.Ann Intern Med，2013，159：721-728.

［7］譚海斌，楊希立，溫旭濤.EnSite NavX三維電生理系統(tǒng)指導下環(huán)肺靜脈前庭隔離導管消融治療心房顫動.南方醫(yī)科大學學報，2008，28：1273-1275．

［8］陳紅武，楊兵，陳明龍.EnSite－NavX三維標測系統(tǒng)及臨床應用．中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22：301-304.

［9］楊俊，何世平，田青，等.十二導聯(lián)動態(tài)心電圖在陣發(fā)性房顫中的應用.臨床心電學雜志，2011，20：184-187.

［10］林榮，張麗琴，洪美滿，等.動態(tài)心電圖對陣發(fā)性房顫的心電觸發(fā)因素及其部位的診斷價值.中國實用內科雜志，2005，25：845-846.

［11］ Nanthakumar K，Plumb VJ，Epstein AE， et al.Resumption of electrical conduction in previously isolated pulmonary veins.Circulation，2004，109：1226-1229.

［12］方東平，馬長生，尤德勇，等.持續(xù)性心房顫動消融術后復發(fā)因素的探討.臨床心血管病雜志，2008，24：570-574.

［13］余琴，李新，歐陽迎春，等.炎癥在老年性心房顫動中的應用.中國心血管病研究，2009，7：7-9.

［14］宮榮泉.C-反應蛋白在陣發(fā)性心房顫動中的意義.中國心血管病研究，2005，3：55.

［15］宮榮泉，王善.持續(xù)心房顫動患者直流電復律前、后血漿C反應蛋白和B-型鈉尿肽的變化.中國心血管病研究，2008，6：268-269.

[16］ Lee SH， Tai CT， Hsieh CF， et al．Predictors of early and late recurrence ofatrialfibrillation after catheter ablation of paroxysmalatrialfibrillation.JInterv Card Electrophysiol，2004，10：221-226．

［17］ Oral H，Chugh A，Lemola K，et al.Noninducibility of atrial fibrillation as an end pointofleftatrialcircumferential paroxysmal atrial fibrillation.Circulation，2004，110：2797-2801.

The relationship between atrial arrhythmia during three months after atrial fibrillation ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and the long-term follow-up outcomes

SONG Yi-juan， DONG Ping-shuan， WANG Hong-lei， et al.Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Henan University of Science&Technology， Luoyang 471003， China

Objective To investigate the relationship between the trend of atrial arrhythmia during three months（ blanking period） after ablation and long-term recurrence.Methods 50 patients with paroxysmal atrial fibrillation were

the primary circumferential pulmonary vein isolation in our hospital，and they were also received 24 hours holter examination monthly during the blanking period， and regular clinical follow-up and monitoring for 12 months after ablation.According to the electrocardiogram and the 24 hours Holter examination results and the clinical follow-up outcomes at the twelfth months， all the patients were divided into atrial fibrillation recurrence group and non recurrence group.Compared the atrial arrhythmia rates and the occurrence trend between recurrence group and non recurrence group within three months.Results Based on the twelfth months of electrocardiogram and 24 hours holter follow-up outcomes，the results showed atrial fibrillation recurrence rate was 36%（18/50）.All ECG in rapid atrial arrhythmia ECG was 26.9%，of which atrial flutter in 20.2%，atrial fibrillation in 2.0%，atrial tachycardia in 4.7%.There were 20.1%atrial premature contraction and 2%sinus bradycardia.During the blanking period atrial arrhythmia rates in the recurrent group was higher than that non recurrent group（41.1%vs 10.2%，P＜0.05），and the rates maintained at a high level（sequently：44.4%，41.8%，38.5%，P＞0.05）.Non recurrence group could also appear atrial fibrillation during blanking time， but the frequency of the atrial arrhythmia was decreased（ sequently：18.7%， 10.5%， 4.4%， P＜0.01）.Conclusion Atrial fibrillation recurrence during that three months is not representative of ablation failure and long-time result，but atrial arrhythmia occurs frequently in that time that can have a high risk of atrial fibrillation recurrence in the long-term follow-up.

Arrhythmia； Atrial fibrillation； Catheter ablation； Atrial fibrillation recurrence

DONG Ping-shuan， E-mail：dongpingshuan@163.com

董平栓，E-mail:dongpingshuan@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．008

R541.7

A

1672-5301（2014）05-0412－04

2014-01-26）