冠心病合并糖代謝異常患者血漿PPAR-γ、APN及胰島素抵抗水平的變化

劉娟 李曉燕 孫青 張紅明 韓淑芳 高玉琪 陳英劍

臨床研究

冠心病合并糖代謝異常患者血漿PPAR-γ、APN及胰島素抵抗水平的變化

劉娟 李曉燕 孫青 張紅明 韓淑芳 高玉琪 陳英劍

作者單位：250031 山東省濟南市，濟南軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科（劉娟、李曉燕、孫青、張紅明、韓淑芳、高玉琪），檢驗科（陳英劍）

目的 比較冠心?。–HD）合并糖代謝異常患者血漿PPAR-γ、APN及胰島素抵抗水平的變化，并探討相互的關(guān)系。方法 根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），將160例CHD患者分為A組［CHD合并糖尿?。―M）組，51例］、B組（CHD合并糖耐量受損（IGT）組，59例］和 C組（單純CHD組，50例）；選取 50名健康體檢者為D組（健康對照組，50例）。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測受試者血漿PPAR-γ、APN及空腹胰島素（FIN）水平。結(jié)果 ①A組、B組的FIN、HOMA-IR顯著高于C組、D組（P＜0.01），且A組顯著高于B組（P＜0.01），C組、D組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。②A組、B組、C組、D組四組的血漿PPAR-γ、APN濃度逐漸升高，各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③血漿PPAR-γ水平與APN水平呈顯著正相關(guān)（r=0.579，P＜0.01），與 HOMA-IR呈顯著負相關(guān)（r=-0.547，P＜0.01）。 結(jié)論 單純 CHD、CHD合并 IGT、CHD合并DM患者血漿PPAR-γ、APN水平依次降低，胰島素抵抗水平依次增高。CHD患者血漿PPAR-γ水平可能與APN、胰島素抵抗水平及糖代謝異常的程度相關(guān)。

冠狀動脈疾病； 糖代謝異常； 過氧化物酶體增殖物激活受體-γ； 脂聯(lián)素； 胰島素抵抗

目前的研究證明，胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是冠心病（cronary heart diseas，CHD）與糖代謝異常之間的關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)，是高血壓、糖代謝紊亂、血脂異常的共同發(fā)病基礎(chǔ)[1]。

過氧化物酶體增殖物激活受體-γ（peroxisome proliferator activated receptor-γ，PPAR-γ）是一類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，大量研究已經(jīng)證明其參與脂肪形成、葡萄糖穩(wěn)態(tài)和脂質(zhì)代謝，可以改善IR，也在炎癥和腫瘤生長中發(fā)揮關(guān)鍵作用[2,3]。脂聯(lián)素（Adiponectin，APN）可以調(diào)節(jié)胰島素敏感性和能量平衡，遺傳因素與環(huán)境因素均與低脂聯(lián)素濃度相關(guān)聯(lián)，并且可能導(dǎo)致IR、2型糖尿病、動脈粥樣硬化的發(fā)展[4]。研究表明，肥胖和代謝綜合征患者循環(huán)APN濃度降低，在給予PPAR-γ激動劑治療后，血漿APN水平較前顯著增加[5]。由于血漿APN水平可反映PPAR-γ活性，故現(xiàn)在APN越來越多地用作PPAR-γ療效的生物標志物。本研究旨在探討冠心病合并糖代謝異常人群血漿PPAR-γ、APN及IR水平的變化，并對其作進一步的相關(guān)性分析，以期指導(dǎo)臨床實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年3月至2013年10月在濟南軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科門診或住院確診為CHD的患者為研究對象，對其進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glocuse tolerance test，OGTT），從中隨機選取160例，根據(jù)OGTT結(jié)果分為3組：A組［CHD合并糖尿病（DM）組，51例］、B組［CHD合并糖耐量受損（IGT）組，59例］、C組（單純 CHD 組，50例），均給予常規(guī) CHD治療，包括阿司匹林、他汀類、硝酸酯類等藥物。另選取同期于我院行健康查體的病史與實驗室檢查均正常者為D組（健康對照組，50例）。所有研究對象均簽署知情同意書。排除標準：①2個月內(nèi)有任何形式的降糖藥物干預(yù)治療；繼發(fā)性血糖升高；②高血壓、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史；③近3個月內(nèi)急性心肌梗死或腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史；④肝腎功能不全者，NYHA心力衰竭分級Ⅲ或Ⅳ級；⑤近期有創(chuàng)傷手術(shù)史及急性感染性疾病史；⑥妊娠、哺乳期；⑦正在服用TZDs、貝特類、ARBs藥物

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 入選患者均記錄姓名、性別、年齡，詳細詢問病史、用藥史、既往史，測量血壓、身高、體重，計算體重指數(shù)（BMI）：

1.2.2 血樣采集 入選患者均禁食8～10 h，次日清晨空腹抽取肘靜脈血8 ml，4 ml送檢測定肝功、血脂、生化等指標；4 ml離心3000 rpm ×10 min，分離血清保存于-80℃冰箱。待標本收集全后，采用ELISA 法測定空腹胰島素（FIN）、PPAR-γ、APN 含量?？崭钩檠罂诜咸烟欠?5 g加水250～300 ml（5～10 min內(nèi)飲完），2 h后采靜脈血測定血糖。

1.2.3 血漿 PPAR-γ、APN、FIN的檢測 均采用ELISA法測定。人APN ELISA試劑盒由Becton Dickinson公司提供，人PPAR-γ和人FIN ELISA試劑盒由美國tszelisa公司提供，批內(nèi)和批間差異均小于9%，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.4 計算胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR） 采用穩(wěn)態(tài)模式評估法（Homeostasis model assessment，HOMA）計算：

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。主要統(tǒng)計指標行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗，四組間均數(shù)比較用單因素方差分析，四組間兩兩比較用SNK法（q檢驗）。采用t檢驗和方差分析的資料均進行方差齊性檢驗，若方差不齊，用Kruskal Wallis檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較

2.1.1 一般臨床資料比較 四組間年齡、性別、血壓兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組、B組、C組的BMI均高于 D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.1.2 基本生化、血脂指標比較 四組間TC、LDL、TG、Cr、BUN 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A 組、B組、C組的 HDL均低于 D 組（P＜0.05），A 組、B組、C組三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組、C組、D組的FBG均低于A組（P＜0.01），B組、C組、D組三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組、B組的 2 h PG 高于 C 組、D 組（P＜0.01），且 A組的2 h PG高于B組，C組、D組兩組間的2 h PG差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 一般臨床資料的比較（±s）

表1 一般臨床資料的比較（±s）

注：與 D 組比較，aP＜0.05。BMI：體重指數(shù)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

組別 例數(shù) 年齡DBP（mm Hg）A 組 51 61.4±7.6 25/26 26.2±4.3a122±16 75±8 B 組 59 64.2±8.8 30/29 25.5±3.4a120±16 77±10 C 組 50 63.7±9.2 24/26 25.3±3.1a121±15 73±12 D 組 50 60.9±9.1 26/24 21.8±2.2 119±14 74±11（歲） 男/女 BMI（kg/m2）SBP（mm Hg）

表2 四組基本生化、血脂指標比較（±s）

表2 四組基本生化、血脂指標比較（±s）

注：與 D 組比較，aP＜0.05；與 C 組比較，bP＜0.05；與 B 組比較，cP＜0.05。TC：總膽固醇；LDL：低密度脂蛋白；TG：甘油三酯；HDL：高密度脂蛋白；FBG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；BUN：尿素氮；Cr：肌酐

組別 例數(shù) TC（mmol/L）2 h PG（mmol/L）A 組 51 4.07±1.52 2.35±0.70 1.61±0.72 1.29±0.31a74.63±14.62 4.72±1.02 8.26±0.72abc14.56±2.89abcB 組 59 4.15±1.71 2.20±0.92 1.71±1.09 1.31±0.35a73.42±15.53 4.81±1.52 5.60±0.39 9.24±0.81abC 組 50 4.43±1.32 2.32±1.02 1.62±1.06 1.30±0.34a76.36±13.96 4.85±1.35 5.03±0.42 6.77±1.65 D 組 50 4.01±0.54 2.06±0.54 1.56±0.92 1.82±0.32 77.60±14.32 4.90±1.46 4.98±0.41 6.76±1.43 LDL（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）FBG（mmol/L）

2.2 FIN、HOMA-IR水平的比較 A組、B組的FIN、HOMA-IR均高于C組、D組（P＜0.01），且A組的 FIN、HOMA-IR 高于 B 組（P＜0.01），C、D 組的FIN、HOMA-IR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 血漿PPAR-γ、APN水平比較 A組、B組、C組的血漿 PPAR-γ、APN水平均低于 D組（P＜0.05），且 A 組、B 組的血漿 PPAR-γ、APN 水平均低于 C 組（P＜0.01），A 組的血漿 PPAR-γ、APN 水平低于 B組（P＜0.01），各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.4 PPAR-γ與 APN、HOMA-IR的相關(guān)性分析血漿PPAR-γ水平與APN呈顯著正相關(guān)（r=0.579，P＜0.01），與 HOMA-IR 呈顯著負相關(guān)（r=-0.547，P＜0.01）。見圖 1、圖 2。

表 3FIN、HOMA-IR 的比較（±s）

表 3FIN、HOMA-IR 的比較（±s）

注：與 D 組比較，aP＜0.05；與 C 組比較，bP＜0.05；與 B 組比較，cP＜0.05。FIN：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)

組別 例數(shù) FIN（mmol/L） HOMA-IR A 組 51 9.28±0.59abc3.41±0.18abcB 組 59 8.89±0.45ab2.22±0.21abC 組 50 8.06±0.45 1.81±0.20 D 組 50 7.95±0.40 1.76±0.18

表 4 血漿 PPAR-γ、APN 水平比較（±s）

表 4 血漿 PPAR-γ、APN 水平比較（±s）

注：與D 組比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.01；與B組比較，cP＜0.01

組別 例數(shù) PPAR-γ（ng/L） 脂聯(lián)素（μg/L）A 組 51 250.36± 24.61abc322.00±56.14abcB 組 59 260.80±21.27ab370.19±49.78abC 組 50 282.64±24.58a421.56±64.90aD 組 50 294.11±27.23 681.24±139.46

圖1 血漿PPAR-γ與APN散點圖

圖2 血漿PPAR-γ與HOMA-IR散點圖

3 討論

糖代謝異常是心血管疾病最重要的危險因素之一，在CHD人群中普遍存在。糖代謝異常的發(fā)病機制尚未完全闡明，但大量研究均提示主要與IR有關(guān)，表現(xiàn)為胰島素對靶組織的敏感性降低。本研究中，健康對照組、單純CHD組、CHD合并IGT組、CHD合并DM組四組患者的基線臨床特征比較顯示，CHD三個亞組的BMI顯著高于健康對照組；而公認的“優(yōu)良脂”——HDL，CHD三個亞組則顯著低于健康對照組；糖代謝指標FIN、HOMA-IR在糖代謝異常的兩個亞組（CHD合并IGT組、CHD合并DM組）中顯著增高，且CHD合并DM組升高明顯，顯示CHD、糖代謝異常人群普遍存在肥胖、糖脂代謝紊亂。

基因組學(xué)的研究表明，PPAR-γ與多個基因相關(guān)聯(lián)影響胰島素的作用，改善IR[6]。此外，PPAR-γ活化可增加脂肪細胞對胰島素的敏感性，這可能通過直接激活基因編碼的胰島素信號通路部分地被介導(dǎo)[7,8]。PPAR-γ可在內(nèi)皮細胞中表達，通過抑制NF-κB、AP-1、蛋白激酶C信號通路和氧化應(yīng)激反應(yīng)抑制促炎性細胞因子和趨化因子的表達，從而降低內(nèi)皮細胞的活性和炎癥反應(yīng)[9]。PPAR-γ也可通過加強膽固醇外流，減少巨噬細胞數(shù)量，降低細胞外基質(zhì)效應(yīng)，穩(wěn)定易損斑塊，在斑塊形成的不同階段發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的保護作用[10,11]。APN在脂質(zhì)代謝、抗炎、抗動脈粥樣硬化中顯示出重要作用[12,13]，其血漿水平與IR、血壓、血脂、肥胖均存在一定程度的相關(guān)性，是唯一被證明與心血管疾病、代謝綜合征及DM呈負相關(guān)的脂肪因子[14]。Hotta等[15]研究表明，冠狀動脈疾病和DM患者血漿APN濃度顯著降低。測定血漿APN水平可早期識別心血管事件高?；颊撸袲M的干預(yù)提前到IGT階段。PPAR-γ在APN表達、裝配和分泌的調(diào)節(jié)中發(fā)揮主要作用，進而影響APN基因的活化，APN的細胞水平和多聚化也可以通過PPAR-γ來調(diào)節(jié)[16]。PPAR-γ通過直接結(jié)合到保守的DNA順式作用元件進而調(diào)控APN的轉(zhuǎn)錄。在人類和小鼠的體內(nèi)和體外研究表明，TZDs及選擇性PPAR-γ激動劑均可使APN的表達和分泌上調(diào)[17,18]。由于血漿APN水平忠實地反映PPAR-γ活性，現(xiàn)在APN越來越多地用作PPAR-γ療效的生物標志物。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHD三個亞組的PPAR-γ、APN水平較健康對照組顯著降低，且CHD合并DM組降低最明顯，CHD合并IGT組次之，單純CHD組降低程度最小。四組患者血清PPAR-γ、APN水平依次降低，而IR水平依次增高。進一步的相關(guān)分析表明，血清PPAR-γ水平與血清APN水平呈正相關(guān)（r=0.579，P＜0.01），與 HOMA-IR 呈負相關(guān)（r=-0.547，P＜0.01），提示 CHD患者血清 PPAR-γ水平與APN水平、IR及糖代謝異常的程度相關(guān)，為進一步的臨床研究提供了試驗依據(jù)。但本研究樣本量相對較少，并且僅對患者的血清學(xué)指標作了初步探討，論證力度不夠強，導(dǎo)致結(jié)果有一定的局限性，尚需大規(guī)模的臨床及基礎(chǔ)研究加以證實。

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The changes of the plasma levels of PPAR-γ and APN in coronary heart disease patients combined with abnormal glucose metabolism

LIU Juan＊，LI Xiao-yan，SUN Qing，et al.＊Department of Cardiology，Jinan Military General Hospital of PLA，Jinan 250031，China

Objective To compare the changes of the plasma peroxisome proliferator activated receptor-γ（PPAR-γ）and adiponectin（APN）levels in patients of coronary heart disease（CHD）combined with abnormal glucose metabolism，and to explore their relationship.Methods According to the oral glucose tolerance test（OGTT），160 patients with CHD were divided into group A （CHD combined with DM，n=51），group B（CHD combined IGT group，n=59）and group C （simple CHD group，n=50）.50 healthy volunteers were regarded as group D（normal control group，n=50）.Plasma PPAR-γ，APN and fasting insulin（FIN）levels of patients were tested by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）.Results ⑴The plasma FIN and HOMA-IR levels of group A，group B were higher than group C and group D（P＜0.05），and the serum FIN and HOMA-IR levels of group A were higher than group B（P＜0.05）.⑵The plasma PPAR-γ and APN concentration gradually increased in the group A，group B，group C，group D，there were significant differences among the groups.⑶The plasma levels of PPAR-γ were significantly positively correlated with plasma APN levels（r=0.579，P＜0.01），and significantly negatively correlated with HOMA-IR（r=-0.547，P＜0.01）.Conclusion Plasma PPAR-γ levels and APN levels of the simple CHD，CHD combined with IGT，CHD combined with DM patients decrease，while the degree of insulin resistance increase，suggesting that the plasma levels of PPAR-γ in patients with CHD may be associat－ed with APN levels，the degree of insulin resistance and abnormal glucose metabolism.

Coronary heart disease； Aboormal glucose metabolism； PPAR-γ； Adiponectin； Insulin resistance

LI Xiao-yan，E-mail：lixiaoyan902006@126.com

李曉燕，E-mail：lixiaoyan902006@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.009

R541.4

A

1672-5301（2014）08-0702－05

2014-04-11）