急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)抽吸導管治療后擇期支架置入術的臨床研究

解金紅 關懷敏 陳玉善 羅明華 王賀 邱承杰 王鵬飛

臨床研究

急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)抽吸導管治療后擇期支架置入術的臨床研究

解金紅 關懷敏 陳玉善 羅明華 王賀 邱承杰 王鵬飛

作者單位：450000 鄭州市，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心臟中心（解金紅、關懷敏、陳玉善、羅明華、王賀、邱承杰）；河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內科（王鵬飛）

目的 觀察急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)血栓抽吸治療冠脈恢復“再灌注”后終止手術并擇期PCI治療的近期臨床療效。方法 2009年1月至2012年1月急性STEMI行急診冠脈介入治療60例，分為導管抽吸組（28例）和強化介入組（32例）。導管抽吸組是單純通過反復抽吸血栓而使梗死相關血管（IRA）血流已達TIMI 3級，擇期PCI術處理所有狹窄血管；強化介入組是導管抽吸血栓和直接行IRA的支架置入，擇期處理非靶病變。比較兩組兩次手術過程及1個月后心功能等相關指標。結果 導管抽吸組二次手術前的血清BNP、hs-CRP明顯降低（P＜0.05）；4例IRA免于支架置入術（P＜0.01）；殘余狹窄病變選擇支架的直徑小、長度短，高壓球囊擴張及擴張壓力小，心肌呈色3級水平高（P＜0.05，或P＜0.01）。兩組效果無顯著性差別。兩次手術累計時間、X線曝光時間、對比劑用量及患者經(jīng)濟支出方面，導管抽吸組均明顯低于強化介入組（P＜0.05）；1個月時復查心臟彩超，左室直徑、EF值導管抽吸組明顯優(yōu)于強化介入組（P＜0.05）。結論 STEMI患者急診PCI時，先導管抽吸血栓充分恢復冠脈血流，強化抗凝保護下?lián)衿赑CI術，即刻及近期療效可靠。

急性ST段抬高型心肌梗死； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 導管血栓抽吸

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 病理是冠脈斑塊破裂致急性血栓堵塞管腔。急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療STEMI，及時開通梗死相關動脈（infarcted relative artery，IRA），實現(xiàn)“再灌注”的首選治療策略。常規(guī)的急診PCI手術，是對STEMI患者行冠脈造影確定IRA后，常規(guī)球囊擴張并置入支架。最新急診PCI術賦予了新的內容，即導管血栓抽吸后再行常規(guī)急診PCI術治療，提高了急診PCI術治療的療效[1]。但急診支架置入后貼壁不良、覆蓋不全等所引起的不良事件發(fā)生率仍偏高。本研究旨在對這一新的“結合體”拆分，觀察急性STEMI患者急診單純導管抽吸方法使冠脈恢復“再灌注”后立即終止手術，擇期再次PCI治療的近期臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2009年1月至2012年1月河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內科收治的STEMI患者行急診冠脈介入治療。入選標準：①所有患者均符合急性STEMI的診斷和治療指南[2]；②年齡在30～60歲；③缺血性胸痛發(fā)作＜12 h；④病變部位為完全閉塞或次全閉塞，IRA近端無嚴重迂曲及明顯鈣化，直徑≥3 mm。排除標準：①有心肌梗死或（和）冠脈搭橋病史；②有抗凝、抗血小板治療禁忌證；③有嚴重肝、腎功能障礙，冠脈造影顯示左主干病變；④心源性休克、急性肺水腫不能平臥者。

1.2 方法 所有患者急診冠脈造影前均頓服負荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg或瑞舒伐他汀20 mg。取右橈動脈或股動脈為冠狀動脈造影路徑行冠狀動脈造影，確定IRA并觀察血栓負荷及冠脈血流狀況。術中給予標準肝素抗凝（100 U/kg），選擇6 F指引導管，先用BMW導絲通過IRA病變處至遠端，經(jīng)導絲送ZEEK血栓抽吸導管至病變部位，由病變近端至遠端依次負壓抽吸，此后在血栓部位反復移動，根據(jù)造影結果可以多次（3～6次）反復抽吸，直至血栓影消失或明顯減小，前向血流改善[3]。經(jīng)抽吸導管推注IRA內Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，10 min后詳細記錄IRA內TIMI血流分級及心肌呈色（MBG）分級狀況[4,5]。手術中冠脈經(jīng)過血栓抽吸后罪犯血管存在病變（狹窄＜90%）但是TIMI血流分級能夠達到2～3級以上的患者，采用隨機分組的方式分成導管抽吸組和強力介入組。對于TIMI血流分級未能達到2～3級以上及冠脈狹窄＞90%以上，而且不進行急診PCI有可能再次出現(xiàn)心血管事件（二次梗死、血流動力學異常、心律失常）的患者，強制納入強力介入組。

間隔10～14 d后再次冠脈造影，依結果確定導管抽吸組的殘余狹窄病變（remain stenosis lesion，RSL）及兩組非IRA以外的罪犯（或缺血）相關病變（culprit relevant lesioon，CRL）。規(guī)定所有病變均以狹窄程度≥70%為冠脈支架置入標準，比較導管抽吸組RSL病變和強力介入組急診PCI及其CRL病變的處理過程、不同干預措施兩次累計處理的相關指標及近期（1個月）心功能等指標的變化。所有患者術后1個月內均口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷150 mg/d，阿托伐他汀40 mg/d或瑞舒伐他汀20 mg/d[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0軟件包處理。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，兩組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般臨床資料比較 兩組患者年齡，性別，高血壓、糖尿病、冠心病病史，抽煙，IRA及CRL分布等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。導管抽吸組血清BNP和hs-CRP水平較強力介入組顯著降低（均P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組IRA的PCI處理過程比較 導管抽吸組二次造影發(fā)現(xiàn)，IRA中2例病變狹窄程度＜50%，1例約60%，另1例約70%，后經(jīng)冠狀動脈壓力導絲測定冠脈儲備分數(shù)（FFR）＞0.8而選擇保守治療，共計免于支架置入4例。導管抽吸組擇期處理IRA的RSL病變與強力介入組急診PCI相比，選擇支架直徑較大、支架長度較短、多數(shù)使用高壓球囊、最后擴張壓力較大、達到心肌呈色分級3級比例較高（P＜0.05或 P＜0.01）。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：a包括IRA血管以外的多處CRL病變（急診時造影資料）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 吸煙 高血壓史 糖尿病史 冠心病史 二期術前血清BNP（mg/L）導管抽吸組 28 47.3±8.4 15（83.0） 14（78） 12（67） 3（16.7） 3（16.7） 696±103強力介入組 32 49.8±9.1 36（85.7） 25（60） 24（57） 16（38.0） 9（21.4） 802±115 P值 0.300 0.810 0.170 0.490 0.10 0.670 0.000組別 二期術前血清hs-CRP（pg/ml）罪犯相關病變CRLa回旋支 右冠脈 左旋支 右冠脈導管抽吸組 7.2±1.9 1（6） 7（39） 3（18.8） 6（37.5）強力介入組 8.8±2.4 3（7） 18（43） 7（20.0） 12（34.3）P值 0.006 0.800 0.760 0.920 0.770梗塞相關血管例數(shù) 前降支18 10（55.5）42 21（50.0）0.690例數(shù) 前降支16 7（43.7）35 16（45.7）0.960

表2 兩組IRA 的PCI過程比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組IRA 的PCI過程比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

注：a包括直接PCI和擇期PCI的梗死相關血管置入的支架的直徑和長度

心肌呈色分級例數(shù) 0-1級 2級 3級導管抽吸組 24 14（77.8） 4（22.2） 0（0.0） 3.1±0.3 23.6±4.2 10（71.4） 15.4±2.8 14 0（0.0） 1（7.0） 13（93.0）強力介入組 32 0（0.0） 0（0.0） 7（16.7） 2.9±0.4 27.4±5.6 0（0.0） 12.8±2.5 42 8（19.0） 7（16.7） 27（64.3）P值 0.000 0.002 0.065 0.048 0.004 0.002 0.002 0.080 0.380 0.029組別 例數(shù) IRA殘余病變IRA無需支架術中無復流置入支架直徑（mm）a置入支架長度（mm）a高壓球囊后擴最大擴張壓力（atm）

表3 導管抽吸組IRA殘余狹窄與強力介入組CRL病變處理比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表3 導管抽吸組IRA殘余狹窄與強力介入組CRL病變處理比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

注：a包括梗死相關血管的支架的直徑和長度和非靶血管病變置入支架的直徑和長度

組別 例數(shù) 免于支架置入 病變分布 病變形態(tài)（B2/C） 術中無復流 置入支架直徑（mm）aLAD LCX RCA導管抽吸組 24 4（22.2） 10（71.4） 0（0.0） 4（29.6） 28.6/71.4 0（0.0） 3.1±0.3強力介入組 32 1（2.9） 16（47.6） 6（17.6） 12（35.2） 29.4/70.6 1（3.0） 3.1±0.4 P值 0.002 0.120 0.120 0.650 0.950 0.520 0.700組別 支架數(shù)（枚）心肌呈色分級0-1級 2級 3級導管抽吸組 1.21±0.43 24.6±5.2 11（78.6） 10（71.4） 15.4±2.8 0（0.0） 1（7.0） 13（93.0）強力介入組 1.29±0.46 26.3±7.2 13（38.2） 26（76.5） 16.3±2.9 2（5.9） 4（11.8） 28（82.3）P值 0.570 0.430 0.010 0.710 0.320 0.350 0.630 0.350置入支架長度（mm）a直接置入支架 高壓球囊后擴 最大擴張壓力（atm）

2.3 導管抽吸組IRA殘余狹窄及CRL病變與強力介入組CRL病變處理比較 導管抽吸組擇期處理IRA的RSL病變及CRL病變與強力介入組二期處理CRL病變處理相比，支架置入及其效果均無顯著差別（P＞0.05）；但導管抽吸組不用球囊預擴張而直接置入支架的機會顯著增高（P＜0.01）。強力介入組CRL病變二次造影時雖然也有1例因狹窄減輕（＜50%）而免于支架置入，但與導管抽吸組免于支架置入的數(shù)相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組兩次手術（累計）處理過程比較 兩組患者均有兩次手術機會。將單支病變或雖計劃二次手術但經(jīng)造影或其他檢查（如OCT、FFR）證實無需支架置入者排除在外，比較兩組實際完成兩次手術過程（即須有第二次PCI）及其相關指標，累計手術時間、X線曝光時間、對比劑用量及患者經(jīng)濟支出方面，導管抽吸組均明顯低于強力介入組（均P＜0.05）。見表 4。

2.5 兩種干預措施近期療效比較 兩組患者發(fā)病后1個月復查心臟彩超及血清hs-CRP水平，結果顯示導管抽吸組明顯優(yōu)于強力介入組（均P＜0.05），在血清BNP水平上表現(xiàn)得更加顯著（P＜0.01）。兩組患者住院期間及近1個月無主要不良心臟事件發(fā)生。見表5。

表4 兩組完成兩次手術（累計）過程比較（±s）

表4 兩組完成兩次手術（累計）過程比較（±s）

組別 例數(shù) 平均手術時間（min）平均經(jīng)濟花費（萬元）導管抽吸組 24 110.0±19.5 25.9±4.8 487±48 6.38±0.38強力介入組 32 125.0±21.3 29.3±6.5 509±57 6.63±0.41 P值 0.014 0.036 0.039 0.037平均曝光時間（min）平均對比劑用量（ml）

表5 發(fā)病1個月兩種干預療效比較（±s）

表5 發(fā)病1個月兩種干預療效比較（±s）

注：MACE事件，指死亡、因再次心絞痛住院治療或血運重建、卒中

組別 例數(shù) LVDd（mm） EF（%） 血清BNP（mg/L） 血請hs-CRP（pg/ml） MACE事件（例）導管抽吸組 24 50.4±7.6 56.2±6.4 447±79 6.2±1.6 0強力介入組 32 55.3±8.3 51.5±7.2 518±98 7.9±2.7 0 P值 0.026 0.012 0.008 0.016 NS

3 討論

急性STEMI治療的主要目標是盡快開通閉塞血管，實現(xiàn)“再灌注”，恢復心肌有效血液供應。常規(guī)方法是經(jīng)球囊擴張開通閉塞血管后置入支架，這較單純PTCA優(yōu)點突出，尤其是新型藥物涂層支架的應用，不僅大大減少了病變血管壁的彈性回收，同時也避免了血管內膜的過度增生[7，8]。但由于病變局部大量血栓存在，加之整個操作過程中難免將血栓及斑塊擠壓成碎片并脫落遠端，造成冠脈微循環(huán)栓塞，表現(xiàn)為慢血流、無再流或無心肌營養(yǎng)血流灌注，很難達到有效地再灌注治療[9]。血栓抽吸研究（TAPAS）試驗證實，急診PCI球囊擴張或置入支架前應用血栓抽吸術可明顯改善心肌再灌注，降低無復流發(fā)生率和1年內死亡率[10]。

實際臨床實踐中，急診PCI治療原則是只處理IRA，其余CRL病變均在二次手術時完成。本研究從臨床實際出發(fā)將導管血栓抽吸與支架置入分期處理，選擇合適的患者急診時利用血栓抽吸導管把高負荷的血栓經(jīng)反復抽吸排出體外，若冠脈血流TIMI分級可達3級或至少2級以上，即可立即結束手術；然后在強有效的抗凝、抗血小板及抗炎藥物保護下，待機體恢復到合適時機，連同處理CRL病變同時治療IRA殘余病變。研究結果顯示，STEMI患者在心肌梗死及急診介入治療雙重因素疊加刺激下，引起全身超強的應激（包括炎癥等）反應，血清BNP、hs-CRP升高，在二次手術處理前，兩組血清濃度仍升高，且強力介入組升高明顯。此外還發(fā)現(xiàn)，導管抽吸組在二次處理時造影發(fā)現(xiàn)有4例原有狹窄病變嚴重程度顯著減輕，可以免于支架置入。類似病例鮮有報道[11]，可能與炎癥反應不僅損害心肌，惡化心功能，而且加重斑塊不穩(wěn)定相關。

我們的研究結果也顯示，導管抽吸組兩次手術支架直徑、長度、釋放壓力及術后心肌灌注指標心肌呈色顯像等較急診處理的強力介入組優(yōu)勢突出。同時還發(fā)現(xiàn)，導管抽吸組擇期處理IRA殘余狹窄及CRL病變與強力介入組二期處理CRL病變比較，PCI過程及其結果均無差異，但不用球囊預擴張而直接置入支架的比例明顯較后者高。其優(yōu)勢可能是因患者梗塞前IRA基礎病變相對較輕，在STEMI的急性高反應期，冠脈痙攣、局部血栓負荷較重，造影顯示血管細長，經(jīng)導管抽吸物理清除加之強化抗凝、抗炎（他?。┲委熀?，機體恢復一定程度后再擇期全面處理，減輕了血管的炎癥反應，減少了高壓球囊擴張的壓力和無復流的機會[12]，降低支架貼壁不良等導致的支架內血栓的發(fā)生率。因此，對于IRA病變單純導管抽吸或強化抗凝抗炎治療都只能解決部分問題，二者結合才是最佳的治療方法。

盡管兩組都是兩次手術，但二者有著本質的區(qū)別。兩次手術累計計算，手術操作時間、X線曝光時間、對比劑使用量及患者醫(yī)療支出都有顯著差別，導管抽吸組均明顯低于強力介入組。縮短急診手術時間，保證血流良好灌注，既能保證臨床效果又能減少并發(fā)癥，不足部分則通過第二次手術完全補償，顯然是一個值得進一步探索的急診PCI救治模式。此外，1個月后隨訪顯示，左室舒張末內徑和左室收縮功能導管抽吸組均較強力介入組改善明顯；血清BNP的變化更加顯著，并伴有血清hs-CRP的一致性改變，說明該方法近期臨床療效良好，推測可能與減輕易損斑塊、易損血管、易損血液、易損心臟、易損機體的炎癥反應也有一定關系[13]。但由于該方法臨床適應證僅適合一部分患者，并且觀察病例有限，時間較短，還有待于進一步觀察總結。

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Clinical study of acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by emergency thrombus aspiration and elective stent implantation

JIE Jin-hong＊，GUAN Huai-min，CHEN Yu-shan，et al.＊Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM，Zhengzhou 450000，China

Objective To explore the clinical efficacy in near future priority catheter thrombus aspiration to open infarcted relevant artery（IRA）and select other opportunity stents implanted in ST elevation myocardial infarction（STEMI）patients.Methods Sixty patients with acute STEMI from department of cardiology in the first affiliated hospital of Henan university of TCM between January 2009 to January 2012 were with high thrombus burden in IRA.18 cases of them were taken for thrombus aspiration group（TAG），their IRA was able to be achieved TIMI 3 grade coronary flow only using catheter thrombus aspiration.The other 42 cases were taken for intensify intervention group（ⅡG），which were immediately implanted stents after using catheter thrombus aspiration.Results Serum BNP，hs-CRP were decreased significantly in thrombus catheter aspiration group（TAG）.4 of 18 cases were free of stents implanted in TAG，but all cases were implanted stents in IRA during emergency PCI inⅡG，there was very significant difference between 2 groups（P＜0.01）.The length and diameter of which was implanted stents，the pressure of after dilatation balloon inflated，and the MBG 3 of being gained all were significantdifference between RSLs in TAG and CRLs in ⅡG（P＜0.05 or P＜0.01）.Because of twice intervention opportunity，accumulative procedure time，X-ray exposure time，contrast agent dosage and relevant economic expenses all were better in TAG thanⅡG（P＜0.05）.LVEDd and LVEF after the procedure were more normal in TAG thanⅡG after 1 month（P＜0.05）.Conclusion It is an effective in near future that priority aspiration thrombus can open IRA and recover coronary flow during emergency PCI in acute STEMI，and implanting stents at other one opportunity accompanying intensify anti-thrombus treatment.

ST segment elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Catheter aspiration thrombus

GUAN Huai-min，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

河南省醫(yī)學科技攻關計劃項目（項目編號：200902005）；鄭州市科技創(chuàng)新團隊資助項目（項目編號：121PCXTD520）；河南省高校科技創(chuàng)新團隊資助項目（項目編號：13IRTSTHN012）

關懷敏，E-mail：guanhuaimin2004@aliyun.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.08.003

R542.2+2

A

1672-5301（2014）08-0681－05

2014-03-28）