腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)的研究

龐黎明 唐衛(wèi)中 吳衛(wèi)

（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外二科 廣西南寧 530023；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效不降低等優(yōu)點(diǎn)［1］。其良好的臨床效果可能與手術(shù)創(chuàng)傷小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后的免疫抑制輕，進(jìn)而影響患者的預(yù)后。本研究比較了腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)前后皮質(zhì)醇、白細(xì)胞、血糖、血小板的變化，探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對人體生理反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年5月至2010年8月收治的結(jié)直腸癌患者86例。術(shù)前均腸鏡檢查及病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，均行CT檢查提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腔鏡組40例，男20例，女20例，年齡27～84歲，平均（55.68±13.28）歲，其中包括升結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌10例，直腸癌28例。Dukes分期A期11例，B期18例，C期11例。開腹組男29例，女17例，年齡29～81歲，平均（58.04±13.30）歲，其中包括升結(jié)腸癌4例，橫結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌1例，乙狀結(jié)腸癌13例，直腸癌25例。Dukes分期A期13例，B期16例，C期17例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤Dukes分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性垂體腎上腺疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病；②合并有腹部手術(shù)史或有腹膜炎病史、術(shù)前估計(jì)腹腔有粘連、行腹腔鏡手術(shù)有困難者；③術(shù)前檢查估計(jì)腫瘤浸潤固定、分離困難或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治性腫瘤切除者；④合并其他惡性腫瘤、近期行放化療或內(nèi)分泌治療；⑤合并心肺等疾病，一般情況差，無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腹腔鏡組采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)，開腹組采用傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)。

1.2.2 血液標(biāo)本采集 分別于術(shù)前及術(shù)后第1d、第3d、第8d抽取外周靜脈血，3000r／min離心10 min，分離血清，置于－80℃冰箱冷凍待測。

1.2.3 血糖（GLU）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）測定 由廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科測定。

1.2.4 皮質(zhì)醇（Cor）測定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定，人皮質(zhì)醇ELISA試劑盒購置于美國RD公司。ELISA操作步驟：① 標(biāo)準(zhǔn)品的稀釋與加樣：在酶標(biāo)包被板上設(shè)標(biāo)準(zhǔn)品孔10孔，在第一、第二孔中分別加標(biāo)準(zhǔn)品100μL，分別加標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50μL，混勻，然后從第一孔、第二孔中各取100μL分別加到第三孔和第四孔，再分別加標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液50μL，混勻……依法稀釋至第九孔、第十孔（稀釋后各孔加樣量都為50μL，濃度分別為480ng／L，320 ng／L，160ng／L，80ng／L，40ng／L）。② 加樣。設(shè)空白孔和待測樣品孔。在酶標(biāo)包被板上待測樣品孔中先加樣品稀釋液40μL，然后再加待測樣品10μL（樣品最終稀釋度為5倍）。加樣將樣品加于酶標(biāo)板孔底部，盡量不觸及孔壁，輕輕晃動(dòng)混勻。③ 溫育。封板膜封板后置37℃溫育30min。④ 配液。將30倍濃縮洗滌液用蒸餾水30倍稀釋后備用。⑤洗滌。每孔加滿洗滌液，靜置30s后棄去，重復(fù)5次，拍干。⑥加酶：每孔加入酶標(biāo)試劑50μL，空白孔除外。⑦溫育：用封板膜封板后置37℃溫育30min。⑧洗滌：每孔加滿洗滌液，靜置30s后棄去，重復(fù)5次，拍干。⑨顯色：每孔先加入顯色劑A 50μL，再加入顯色劑B 50μL，混勻，37℃避光顯色15min。⑩ 終止與測定：每孔加終止液50μL，終止反應(yīng)（此時(shí)藍(lán)色立轉(zhuǎn)黃色）。以空白空調(diào)零，450nm波長依序測量各孔的吸光度（OD值）。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平均手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組長于開腹組（P＜0.05），術(shù)中平均出血量開腹組大于腹腔鏡組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后生理指標(biāo)檢測結(jié)果比較兩組患者術(shù)前各指標(biāo)檢測值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后皮質(zhì)醇明顯升高（P＜0.05），術(shù)后3d開腹組明顯大于同期腔鏡組（P＜0.05），術(shù)后8d兩組均恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組術(shù)后血糖均明顯高于術(shù)前水平（P＜0.05），隨后逐漸下降，術(shù)后1d腔鏡組升高小于開腹組（P＜0.05）。術(shù)后兩組血白細(xì)胞較術(shù)前明顯升高且術(shù)后1d同期開腹組升高明顯高于腔鏡組（P＜0.05），之后兩組逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組術(shù)后1d血小板明顯降低，術(shù)后8d兩組值均上升，且腔鏡組明顯升高明顯快于開腹組（P＜0.05）。見表2。

表1 腔鏡組和開腹組臨床資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后Cor、WBC、GLU及PLT變化（）

表2 兩組患者手術(shù)前后Cor、WBC、GLU及PLT變化（）

注：＊P＜0.05與術(shù)前比較；＃P＜0.05與同時(shí)期開腹組比較

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3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腎素、血管緊張素系統(tǒng)激活和下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的興奮是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)。手術(shù)刺激通過外周神經(jīng)傳入中樞反射性激活上述兩大系統(tǒng)，引起腎素、血管緊張素、醛固酮和皮質(zhì)醇的增加。皮質(zhì)醇是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)較敏感的指標(biāo)，無論是機(jī)體內(nèi)部或外部的不良刺激均可引起皮質(zhì)醇的分泌，而且與刺激強(qiáng)度的大小、刺激持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)。皮質(zhì)醇升高也對高血糖的形成起重要作用。因此，皮質(zhì)醇水平既是機(jī)體對刺激的正常反應(yīng)，也是衡量機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的一個(gè)客觀指標(biāo)［2，3］。徐孟等［4］研究報(bào)道腹腔鏡組和開腹組術(shù)后血清皮質(zhì)醇水平高于術(shù)前，但腹腔鏡組水平明顯低于開腹組。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前皮質(zhì)醇水平無明顯差異，兩組患者術(shù)后1d皮質(zhì)醇較術(shù)前均明顯升高，且開腹組術(shù)后3d明顯高于腔鏡組。兩組術(shù)后8d基本恢復(fù)到術(shù)前。表明腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于開腹手術(shù)。

手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致血糖升高，原因是機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、糖異生加快和組織細(xì)胞利用糖能力下降，血糖的這種改變被認(rèn)為是機(jī)體的“良性應(yīng)激”（Eustress），由于同時(shí)伴有全身組織蛋白、脂肪的分解，血漿游離脂肪酸（FFA），氨基酸升高。FFA可通過脂肪酸－葡萄糖循環(huán)競爭性抑制葡萄糖的氧化利用，氨基酸可抑制胰島素受體后早期信號的傳導(dǎo)，引起胰島素抵抗（insulin resistence，IR）。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺增高并刺激胰高血糖素分泌，而直接抑制胰島素受體及胰島素的分泌［5，6］。機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，又使血糖進(jìn)一步升高。胰島素抵抗是機(jī)體對胰島素生理功能反應(yīng)受損的現(xiàn)象。手術(shù)創(chuàng)傷后2h即可發(fā)生，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)［7、8］。張雪峰等［9］研究報(bào)道結(jié)直腸癌手術(shù)腹腔鏡組和開腹組術(shù)后1d血糖明顯升高，腹腔鏡組于術(shù)后第2d恢復(fù)到術(shù)前水平，開腹組于術(shù)后第3d恢復(fù)到術(shù)前水平。本研究中術(shù)后腹腔鏡組血糖升高低于開腹組，恢復(fù)快于開腹組。表明腹腔鏡組應(yīng)激反應(yīng)比開腹手術(shù)小，強(qiáng)度低，對生理刺激也輕。

手術(shù)應(yīng)激引起白細(xì)胞免疫系統(tǒng)功能改變的作用機(jī)制極為復(fù)雜，相關(guān)研究較多，主要涉及 HPA、SNS、垂體激素、細(xì)胞因子、神經(jīng)肽類及阿片肽類物質(zhì)的活性，其中主要以HPA軸和SNS為主［10］。中性粒細(xì)胞吞噬功能可直觀反應(yīng)機(jī)體抵抗異物的能力，是反應(yīng)機(jī)體免疫力的傳統(tǒng)指標(biāo)［11］。手術(shù)創(chuàng)傷對白細(xì)胞吞噬功能的作用與創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度有關(guān)。在一定限度內(nèi)，當(dāng)創(chuàng)傷持續(xù)時(shí)間和程度增加時(shí)，白細(xì)胞吞噬功能的應(yīng)激亦增強(qiáng)，表明機(jī)體防御體系的代償作用。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，本研究中兩組術(shù)后白細(xì)胞明顯升高，但腔鏡組升高沒開腹組幅度大，且下降快于開腹組。說明腔鏡手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)輕，對生理功能影響不明顯。

血小板作為一種獨(dú)立的血液成分，是骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落的活性胞質(zhì)小塊，具有粘附、聚集和釋放的功能，既履行生理止血和維持血管壁完整的任務(wù)，又活躍地參與凝血和多種炎癥反應(yīng)，在疾病的發(fā)展變化中起重要的作用。血小板的平均壽命為7～14d，在其發(fā)揮生理功能過程中壽命常被縮短［12、13］。患者術(shù)后PLT下降的機(jī)制至今未完全明確。從PLT下降幅度與術(shù)中出血量有關(guān)，術(shù)中出血引起血小板丟失和稀釋性血小板減少可能是其主要原因之一。其他原因考慮與感染、創(chuàng)傷、SIRS和大手術(shù)等有關(guān)。本研究中兩組術(shù)后1d血小板計(jì)數(shù)明顯下降，術(shù)后3d下降最明顯，術(shù)后8d逐漸升高且腔鏡組升高明顯快于開腹組。從血小板恢復(fù)快慢說明腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體的造血功能的影響小于開腹組，同時(shí)也說明腹腔鏡手術(shù)出血少于開腹組。

通過以上腹腔鏡組與開腹組的Cor、GLU、WBC和PLT動(dòng)態(tài)變化比較，提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體的生理功能影響明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式，這為腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的廣泛開展提供了一定的理論依據(jù)。

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