楊向東 錢(qián)蒙 巫加 曹暫劍 袁巧 龐曉健 尹同川 龔文敬
(成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院 四川成都 610015)
低位直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)方法為Miles手術(shù)。隨著對(duì)直腸癌遠(yuǎn)端擴(kuò)散認(rèn)識(shí)的加深、手術(shù)技術(shù)的完善、手術(shù)器械的改進(jìn),低位保肛手術(shù)日趨成熟且療效肯定[1]。本研究采用支撐吻合法和DST雙吻合技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù),并采用隨機(jī)、單盲、前瞻性研究方式觀察臨床療效,從而比較兩種術(shù)式在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床效果、適應(yīng)證選擇及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)劣,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 研究對(duì)象為成都肛腸專(zhuān)科醫(yī)院結(jié)直腸外科2009年1月至2011年5月收治的低位直腸癌要求保肛手術(shù)治療的患者共60例,將60例患者隨機(jī)分為兩組各30例,分別采用支撐吻合術(shù)與DST雙吻合技術(shù)。發(fā)病患者以50~65歲為多見(jiàn)(占83.6%)。體重47.7~87.2kg,以60~75kg為多見(jiàn)(占75.8%)。癌腫下緣距齒狀線2~4cm,浸及腸管1/8周~1/4周。術(shù)前病理分型管狀腺癌42例,乳頭狀腺癌10例,印戒細(xì)胞癌4例,黏液腺癌4例。兩組患者在年齡、病程、性別、病理分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1、表2。
表1 兩組年齡、病程、性別情況比
表2 病理分型比較
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 治療組 充分游離腫瘤和直腸肛管,距腫瘤下緣2~4cm處上直角鉗,用2%碘伏棉球經(jīng)肛管消毒與沖洗。于直角鉗下緣處切斷近側(cè)腸管,將支撐吻合管置于游離拖下近側(cè)結(jié)腸內(nèi)8cm左右,雙7號(hào)慕絲線結(jié)扎1次,單7號(hào)慕絲線縫扎固定。充分?jǐn)U肛后,放骶前橡膠引流管兩根。在遠(yuǎn)側(cè)肛管/直腸距殘端0.5~1.0cm處用7號(hào)慕絲線連續(xù)荷包縫合1周。經(jīng)肛將支撐吻合管及近側(cè)結(jié)腸經(jīng)盆腔肛管拖出,收緊、打結(jié)荷包線,使荷包縫合線和結(jié)扎線相對(duì)貼附,外固定支撐吻合管,術(shù)后給予禁食禁飲,靜脈抗感染止血營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后10d左右拆除外固定線后,肛門(mén)支撐吻合管即脫落。術(shù)后14d指檢吻合口情況。
1.2.2 對(duì)照組 按直腸癌根治原則游離直乙結(jié)腸至盆底超越尾骨尖,在腫瘤下2~4cm處用腸道弧形切割閉合器閉合直腸,于近側(cè)切斷直腸,切除腫瘤段直乙結(jié)腸,近端結(jié)腸行荷包縫合,放入腸道管狀吻合器抵釘座并收緊荷包。充分?jǐn)U肛,經(jīng)肛門(mén)放入管狀吻合器,使其頭端頂住直腸閉合端,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器桿身尾端螺栓,使錐形導(dǎo)頭從直腸盲端釘合部中央后方刺出,并套入抵釘座內(nèi),順時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器桿身尾端螺栓,使結(jié)腸與直腸斷端靠攏,當(dāng)桿身的紅色標(biāo)記進(jìn)入綠色區(qū)即完成對(duì)合,打開(kāi)保險(xiǎn),握緊手柄,用力擊發(fā),聽(tīng)到“喀嚓”聲即完成結(jié)腸直腸吻合。退出吻合器,檢查上下端切除腸圈是否完整,并給盆腔注入生理鹽水,由肛門(mén)注氣,檢查吻合口是否嚴(yán)密,若漏氣應(yīng)做加強(qiáng)縫合,以防吻合口漏發(fā)生。術(shù)后給予禁食禁飲,靜脈抗感染止血營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后14d指檢吻合口情況。
1.3 觀察項(xiàng)目 (1)術(shù)后按病檢結(jié)果行Dukes分期;(2)術(shù)中測(cè)量腫瘤下緣根底部距肛緣長(zhǎng)度;(3)術(shù)后標(biāo)本剖開(kāi)測(cè)量腫瘤下界距斷端最短距離;(4)術(shù)后病理檢測(cè)近端腸管斷端有無(wú)腫瘤殘留。
1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均采用CF方案化療(替加氟注射液1.0+亞葉酸鈣0.3靜脈化療),5d為1療程,術(shù)后第1~6個(gè)月為每月化療1療程,術(shù)后7個(gè)月至術(shù)后3年為每3個(gè)月化療1療程,共化療8~16個(gè)療程,定期隨訪。記錄患者吻合口復(fù)發(fā)及生存時(shí)間。
1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕165號(hào)印發(fā)《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》)治愈:癥狀消失,腫塊消失或完全切除,傷口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀減輕,腫塊縮小,或未能完全切除。未愈:癥狀及體征均無(wú)變化。
1.6 臨床效果觀察指標(biāo) (1)吻合口情況:吻合口漏、吻合口狹窄。(2)局部復(fù)發(fā)率、肛門(mén)功能恢復(fù)情況、術(shù)后2年生存率。(3)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué):住院時(shí)間、住院費(fèi)用。
1.7 結(jié)果
1.7.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果 術(shù)后Dukes分期:治療組Dukes B期21例,Dukes C期9例;對(duì)照組Dukes B期22例,Dukes C期8例。腫瘤“T”分期:治療組Ⅱ期7例,Ⅲ期23例;對(duì)照組Ⅱ期10例,Ⅲ期20例。兩組分期情況相似。
術(shù)后腫瘤腸管標(biāo)本遠(yuǎn)側(cè)斷端經(jīng)蘇木精-伊紅染色,治療組遠(yuǎn)側(cè)斷端無(wú)腫瘤殘留,對(duì)照組有2例。術(shù)中實(shí)測(cè)腫瘤下緣根底部距肛緣長(zhǎng)度:治療組4~5 cm 18例,5.1~6.0cm 12例,平均(5.90±0.54)cm;對(duì)照組4~5cm 13例,5.1~6.0cm 17例,平均(6.12±0.53)cm;兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后實(shí)測(cè)腫瘤下界距斷端最短距離:治療組為(2.81±0.35)cm,對(duì)照組為(1.73±0.42)cm,兩者之間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),顯示治療組在腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除長(zhǎng)度上優(yōu)于對(duì)照組。
1.7.2 臨床效果
1.7.2.1 吻合口情況
①吻合口漏:治療組術(shù)后無(wú)吻合口漏發(fā)生。對(duì)照組術(shù)后有1例為術(shù)后第5d吻合口漏,2例為術(shù)后第13d吻合口漏,均給予切開(kāi)掛線后愈合。②吻合口狹窄:治療組術(shù)后1例為出院3月后吻合口狹窄,給予電刀切開(kāi)后狹窄松解,術(shù)后復(fù)查1年無(wú)特殊。對(duì)照組3例吻合口瘢痕增生明顯(術(shù)后2周~3月),給予電刀切開(kāi)后狹窄松解,術(shù)后復(fù)查1年無(wú)特殊。
1.7.2.2 肛門(mén)功能恢復(fù)情況、術(shù)后2年生存率、局部復(fù)發(fā)率 ①治療組30例患者拔除支撐吻合管后即能恢復(fù)肛門(mén)收縮;2~5周內(nèi),大便3~6次/d;3~8周內(nèi),大便1~3次/d。干便控制正常,稀便控制能力稍差,適當(dāng)口服易蒙停膠囊可促使排便功能的恢復(fù)。2~3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。對(duì)照組術(shù)后排便功能良好。②術(shù)后2年生存率:術(shù)后均隨訪2年,治療組與對(duì)照組均無(wú)死亡。③局部復(fù)發(fā)率:治療組術(shù)后無(wú)吻合口復(fù)發(fā),對(duì)照組有4例術(shù)后吻合口復(fù)發(fā),其中2例再次行Miles手術(shù),2例有肝臟轉(zhuǎn)移,給予化療對(duì)癥治療。
1.7.2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 治療組和對(duì)照組患者在平均住院費(fèi)用差異上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有意義,治療組平均費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組患者在平均住院時(shí)間上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異,詳見(jiàn)表3。
表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()
表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()
組別 住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 住院時(shí)間(d)治療組(n=30)3.17±4.3613.73±1.57對(duì)照組(n=30) 4.40±4.72 14.37±1.59 P<0.05 >0.05
采用支撐吻合法行低位直腸癌保肛手術(shù),與DST雙吻合技術(shù)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn):①減少吻合口漏。支撐吻合管對(duì)吻合口周?chē)M織形成擴(kuò)張、擠壓的作用,使盆腔的空腔減少,易于肉芽填充。其另外一個(gè)作用是有利于腸腔引流,支撐吻合管的內(nèi)徑3cm,可以使腸內(nèi)容物充分引流,避免了因引流不通暢而導(dǎo)致的吻合口漏。②出現(xiàn)吻合口漏時(shí)便于引流,使吻合口漏易于愈合。吻合口漏時(shí),一方面腸內(nèi)容物漏向盆腔,另一方面盆腔內(nèi)容物可經(jīng)腸腔引流到體外。③對(duì)遠(yuǎn)端直腸的處理優(yōu)于吻合器。吻合器需要消耗0.7~1.0cm的遠(yuǎn)端腸管,而且在患者肥胖、肌肉強(qiáng)度大、盆腔太窄、殘端距離齒狀線≤1cm等情況下,吻合時(shí)需反復(fù)操作,加重局部損傷,增加吻合口漏的幾率。應(yīng)用支撐吻合管時(shí),經(jīng)肛門(mén)直視下開(kāi)放縫合,縫合線距腸管斷端0.2~0.3cm,對(duì)遠(yuǎn)端腸管的游離長(zhǎng)度較使用吻合器時(shí)短,可以增加低位、超低位直腸癌的保肛機(jī)會(huì)。④可以作為運(yùn)用傳統(tǒng)保肛手術(shù)及DST技術(shù)殘端失敗時(shí)的補(bǔ)救措施。吻合器行遠(yuǎn)端腸管閉合失敗時(shí),可改為經(jīng)肛荷包縫合遠(yuǎn)端腸管殘端,應(yīng)用支撐管吻合。⑤擴(kuò)大了保肛手術(shù)指征。可以在病理?xiàng)l件下完成保肛手術(shù),在腫瘤梗阻較重、甚至完全梗阻,不能清潔灌腸,近端腸腔有殘存糞便時(shí)可以保肛,并減少預(yù)防性造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。支撐吻合技術(shù)材料制作成本不超過(guò)10元,價(jià)格低廉,相對(duì)于目前使用的DST雙吻合器法節(jié)約了兩把吻合器的使用,可節(jié)約近1萬(wàn)元的材料消耗,大大降低了住院費(fèi)用,節(jié)約了社會(huì)資源的投入,減輕患者的負(fù)擔(dān),其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益顯著。
綜上所述,我們認(rèn)為直腸癌距肛緣4~6cm、體型較瘦、骨盆較寬大、腫瘤分化程度較好、癌腫累計(jì)腸管不到2/4周的患者,患者經(jīng)濟(jì)條件允許的患者,可選用雙吻合技術(shù)。體型較胖、骨盆窄而深的男性患者或子宮增大、阻礙視野的女性患者,腫瘤分化程度較差,腫瘤侵犯腸管超過(guò)半周,腫瘤下緣距肛提肌平面較近者,則選擇支撐吻合技術(shù)適宜。
[1]白值軍,陳道達(dá).低位直腸癌的保肛手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2003,11(6):391-393.