非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用研究

張愛玉，付建峰，馬洪亮，謝利劍，馮立

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；2.上海交通大學(xué)，上海200240）

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用研究

張愛玉1，付建峰1，馬洪亮1，謝利劍2，馮立1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；2.上海交通大學(xué)，上海200240）

目的探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用。方法選擇2012年7月～2014年5月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接診的100例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行研究。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例患者，采用舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組50例患者，采用芬太尼麻醉誘導(dǎo)。比較2組患者各個(gè)時(shí)間（麻醉前、橋血管結(jié)束吻合時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后8、16、24 h）的白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin I，cTnI）水平。結(jié)果觀察組與對(duì)照組的IL-6水平在麻醉前相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的IL-6水平在麻醉后明顯低于對(duì)照組，2者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組的IL-10水平在麻醉前相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的IL-10水平在麻醉后明顯高于對(duì)照組，2者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組的CK-MB水平在手術(shù)結(jié)束后均先升高后降低；觀察組與對(duì)照組的CK-MB水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組的與對(duì)照組的cTnI水平在手術(shù)結(jié)束時(shí)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的cTnI水平在術(shù)后8 h明顯低于對(duì)照組，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用良好。

非體外循環(huán)；舒芬太尼；心肌保護(hù)

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)會(huì)對(duì)患者的心肌造成一定程度的損傷，這在活體以及離體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究中得到了證實(shí)［1］。舒芬太尼具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，達(dá)到了芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的5至10倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)到芬太尼的2倍，因此舒芬太尼在臨床中常用作心臟麻醉［2］。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院研究了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月～2014年5月本院接診的100例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行研究。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。整個(gè)研究均在患者的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除肝衰竭、腎衰竭、糖尿病、心臟瓣膜性疾病、冠狀動(dòng)脈的單支病變、高血壓術(shù)前未能夠有效進(jìn)行控制的患者。觀察組50例患者，年齡為51～76歲，平均年齡為（60.23±8.13）歲；男性31例，女性19例；平均體質(zhì)量為（68.57±9.76）kg；平均手術(shù)時(shí)間為（176.51±23.40）min；術(shù)前LVEF為（59.41±11.27）%。對(duì)照組50例患者，年齡為53～81歲，平均年齡為（61.72±7.92）歲；男性28例，女性22例；平均體質(zhì)量為（69.27±11.36）kg；平均手術(shù)時(shí)間為（172.01±20.14）min；術(shù)前LVEF為（58.32±12.37）%。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前LVEF等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 由本院的同一組醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，在患者進(jìn)行麻醉前的30min采用0.1～0.2mg／kg嗎啡、0.3mg莨菪堿內(nèi)注射，術(shù)前硝酸酯類的藥物和β-受體的阻斷藥維持到術(shù)日晨。入室后對(duì)心電圖、SaO2常規(guī)監(jiān)測(cè)，在局部麻醉的情況下通過(guò)橈動(dòng)脈穿刺來(lái)對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

麻醉誘導(dǎo)用0.05～0.1mg／kg的咪達(dá)唑侖，0.1mg／kg的維庫(kù)溴銨，1～2mg／kg的丙泊酚。觀察組附加舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）1μg／kg，對(duì)照組附加芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）10μg／kg?？焖俚剡M(jìn)行氣管插管，然后連接麻醉機(jī)（美國(guó)Drager Fabius）通氣，潮氣量按每千克體質(zhì)量8～10mL進(jìn)行維持，呼吸頻率維持在每分10至12次，呼吸末的二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。通過(guò)頸內(nèi)靜脈的穿刺置管來(lái)對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，放置尿管對(duì)尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

麻醉的維持采用1～3mg／（kg·h）的丙泊酚，0.07mg／kg的維庫(kù)溴銨追加（每小時(shí)追加一次），分別于劈胸骨、切皮、關(guān)胸前鉗夾主動(dòng)脈的側(cè)壁，觀察組每次追加0.8μg／kg的舒芬太尼，對(duì)照組每次追加8μg／kg的芬太尼。術(shù)中對(duì)患者采用0.3～0.5 μg／（kg·min）的硝酸甘油，通過(guò)中心靜脈進(jìn)行持續(xù)泵注。維持患者血壓與心率的穩(wěn)定，對(duì)于收縮壓超過(guò)140 mmHg且超過(guò)3min的患者用0.3～0.5mg的尼卡地平進(jìn)行靜脈注滴，對(duì)于收縮壓低于80mmHg且超過(guò)3min的患者用30～50μg的去氧腎上腺素進(jìn)行靜脈滴注；對(duì)于心率超過(guò)90次／分的患者用20～30mg的艾司洛爾進(jìn)行靜脈注滴，對(duì)于心率低于50次／分的患者用0.3～0.5mg的阿托品進(jìn)行靜脈注滴。術(shù)中對(duì)患者輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液，術(shù)中根據(jù)患者的出血量，進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮斞?。切開心包之后給1mg／kg的肝素，使激活凝血的時(shí)間在300 s以上，手術(shù)完成采用魚精蛋白進(jìn)行拮抗處理。在麻醉前、橋血管結(jié)束吻合時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后8、16、24 h，抽取患者的橈動(dòng)脈血進(jìn)行10 min離心，從而分離血清，保存在-20℃的冰箱中待測(cè)。用ELISA的方法測(cè)定IL-6、IL-10、CK-MB、cTnI水平。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者的IL-6、IL-10、CK-MB及cTnI水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)用±s”表示，正態(tài)資料組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間IL-6水平的比較 2組患者的IL-6水平在麻醉前相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的IL-6水平在橋血管結(jié)束吻合后明顯低于對(duì)照組，2者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見表1）。

表1 2組患者不同時(shí)間IL-6水平的比較（μg／L）Tab.1 Comparison of IL-6 levels between two groups in different time（μg／L）

2.2 2組患者不同時(shí)間IL-10水平的比較 2組患者的IL-10水平在麻醉前相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的IL-10水平在麻醉后明顯高于對(duì)照組，2者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見表2）。

表2 2組患者不同時(shí)間IL-10水平的比較（μg／L）Tab.2 Comparison of IL-10 levels between two groups in different time（μg／L）

2.3 2組患者不同時(shí)間CK-MB水平的比較 2組患者的CK-MB水平在手術(shù)結(jié)束后均先升高后降低；觀察組患者與對(duì)照組患者的CK-MB水平相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 2組患者不同時(shí)間CK-MB水平的比較（μg／L）Tab.3 Comparison of CK-MB levels between two groups in different time（μg／L）

2.4 2組患者不同時(shí)間cTnI水平的比較 觀察組的與對(duì)照組的cTnI水平在手術(shù)結(jié)束時(shí)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的cTnI水平在術(shù)后8 h明顯低于對(duì)照組，2者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 2組患者不同時(shí)間cTnI水平的比較（μg／L）Tab.4 Comparison of cTnI levels between two groups in different time（μg／L）

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中體外循環(huán)沒(méi)有參與進(jìn)來(lái)，所以術(shù)后患者的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及其凝血功能的紊亂等等對(duì)機(jī)體的影響相對(duì)地減少，術(shù)后的并發(fā)癥較少，恢復(fù)時(shí)間較短，住院時(shí)間也隨之縮短，對(duì)高危搭橋的患者，其優(yōu)越性比較特殊［3-4］。然而，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，為了使吻合部位能夠相對(duì)性的無(wú)血而精確地進(jìn)行吻合，需要對(duì)目標(biāo)冠狀的動(dòng)脈血運(yùn)進(jìn)行暫時(shí)性的阻斷，所以術(shù)中同樣會(huì)出現(xiàn)局部的心肌缺血的，再灌注損傷，會(huì)導(dǎo)致心肌累積性的損傷，甚至?xí)斐尚g(shù)中以及術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生紊亂，引發(fā)術(shù)后的心肌頓抑，更嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)誘發(fā)室性的心律失常［5-6］。在模擬非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，短暫的阻斷動(dòng)物心肌血運(yùn)也會(huì)在手術(shù)后造成心肌收縮的功能不全、心肌細(xì)胞的凋亡以及目標(biāo)冠狀動(dòng)脈血管的內(nèi)皮損傷，嚴(yán)重的影響術(shù)后的心功能恢復(fù)以及遠(yuǎn)期心室的重構(gòu)［7］。減輕和避免術(shù)中不停跳搭橋的心肌缺血-再灌注損傷，加快術(shù)后患者心功能的恢復(fù)，增強(qiáng)術(shù)后患者心室的重構(gòu)，成為臨床上研究的重點(diǎn)［8］。

心臟是IL-6主要的來(lái)源，心肌炎性的損傷可以用IL-6作為測(cè)定的指標(biāo)，IL-6與患者心肌損傷程度以及心臟的并發(fā)癥發(fā)生有良好相關(guān)性［9-10］。IL-10是重要的抗炎因子，由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、B細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生，能夠?qū)Υ傺滓蜃樱↖L-6）的釋放、合成進(jìn)行抑制［11］。本研究顯示，用舒芬太尼治療的患者在術(shù)中術(shù)后IL-6水平顯著的降低，IL-10水平活性顯著的升高，芬太尼治療的患者也有相應(yīng)的變化，但沒(méi)有舒芬太尼治療的患者效果顯著，說(shuō)明舒芬太尼在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的心肌保護(hù)效果比芬太尼好。

正常的機(jī)體在血液中不能測(cè)出cTnI，只有心肌細(xì)胞出現(xiàn)變性壞死，cTnI才能夠從破損的細(xì)胞膜中彌散入血，心肌結(jié)構(gòu)的蛋白受損程度可通過(guò)其占血液中濃度的高低來(lái)特異性的反映，是作為心肌損傷的特異性和敏感性的反應(yīng)指標(biāo)［12-13］。CK-MB主要存在心肌細(xì)胞漿中，心肌受到損傷后，CK-MB就會(huì)釋放出來(lái)進(jìn)入血液，可以作為心肌損傷反應(yīng)的特異性指標(biāo)［14-15］。本研究顯示，2組患者在手術(shù)進(jìn)行后CK-MB和cTnI的水平均有所升高，說(shuō)明誘導(dǎo)后2組患者的心肌受到的不同程度損傷。與舒芬太尼組比較，芬太尼治療的患者在術(shù)畢16、24 h，cTnI的水平明顯高于舒芬太尼治療的患者，說(shuō)明舒芬太尼治療對(duì)心肌損傷的程度低于采用芬太尼治療的患者。

本研究顯示，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中采用舒芬太尼治療IL-6水平、CK-MB水平和cTnI的水平明顯低于采用芬太尼治療的患者，IL-10水平明顯高于采用芬太尼治療的患者。其對(duì)心肌保護(hù)的作用機(jī)制有可能與清除自由基、抗炎、抑制細(xì)胞內(nèi)的鈣超載、減少氧化應(yīng)激等有關(guān)。

綜上所述，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中舒芬太尼的心肌保護(hù)作用良好。

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（編校：譚玲，秦曉英）

Study on myocardial protective effect of sufentanil in the operation of off-pump coronary artery bypass grafting

ZHANG Ai-yu1，F(xiàn)U Jian-feng1，MA Hong-liang1，XIE Li-jian2，F(xiàn)ENG Li1

（1.Department of Anesthesia，The Fourth Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050011，China；2.Shanghai Jiaotong University，Shanghai200240，China）

ObjectiveTo evaluate and analyse the cardioprotective effect of sufentanil in off-pump coronary artery bypass grafting.Methods100 patients with off-pump coronary artery bypass grafting from July 2012 to May 2014 in the fourth hospital of hebeimedical university were researched.They were divided randomly into observation and control groups.Observation group had 50 patients，and they were treated by anesthesia induction of sufentanil.Control group had 50 patients，which were treated by anesthesia induction of fentanyl.Two groups'IL-6 levels，IL-10 levels，CK-MB levels，cTnI levelswere compared at different times（before anesthesia，end anastomosis of grafts，the end of surgery，8 h after surgery，16 h after surgery，24 h after surgery）.ResultsThere was no significant difference between IL-6 level of the observation group and IL-6 level of the control group before anesthesia；IL-6 level in the observation group was significantly lower after anesthesia than control group，and there was significant difference（P＜0.05）.There wasno significantdifference between IL-10 levelof the observation group and IL-10 levelof the controlgroup before anesthesia；IL-10 level of observation group was significantly higher after anesthesia than control group，and there were significant difference（P＜0.05）.CK-MB levels in the observation group and the control group raised after the end of surgery and then reduced；therewas no significantdifference between CK-MB levelof the observation group and CK-MB levelof the control group before anesthesia.The difference between cTnI levels in observation group and controlgroup at the end of surgery wasn't statistically significant；cTnI levels after8 h in observation group was significantly lower than control group，and there was statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion The cardioprotective effect of sufentanil in off-pump coronary artery bypass grafting is good.

off-pump；sufentanil；myocardial protection

R972

A

1005－1678（2014）08－0127－04

高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（20090073120105）

張愛玉，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：藥理學(xué)，E-mail：qch1821460095＠163.com。