調(diào)強(qiáng)放療甲狀腺癌術(shù)后殘留的療效分析

張九成 任慶榮 廖玲霞 陳衛(wèi)東 鄒 寧

甲狀腺癌是頭頸部常見內(nèi)分泌腺惡性腫瘤，目前的治療以手術(shù)為主[1]。但部分患者就診時(shí)局部分期晚，出現(xiàn)腫瘤包繞大血管并累及鄰近重要器官如氣管，手術(shù)無法徹底切除干凈。本院利用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)55例甲狀腺癌切除術(shù)后殘留患者實(shí)施放療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年6月至2008年6月收治的55例甲狀腺癌切除術(shù)后殘留患者，其中男性18例，女性37例，年齡18～63歲，中位年齡35歲。41例患者為首次手術(shù)治療，14例為術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，均有病理證實(shí)，其中乳頭狀癌32例、濾泡狀癌12例、髓樣癌8例、未分化癌3例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移34例、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例。所有患者為：①術(shù)中肉眼可見腫瘤包繞血管并累及鄰近重要器官，手術(shù)無法徹底切除干凈，且術(shù)后行放射性核素掃描不攝取碘131或攝取碘131但估計(jì)難以達(dá)到治療目的者；②頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，未清掃干凈，術(shù)后行放射性核素掃描不攝取碘131或攝取碘131但估計(jì)難以達(dá)到治療目的者。

1.2 治療方法

術(shù)后3～4周開始放療。放療前常規(guī)檢查包括實(shí)驗(yàn)性檢查、胸部CT、腹部彩超檢查及骨ECT掃描等，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。放療技術(shù)采取調(diào)強(qiáng)放療，腫瘤靶區(qū)(GTV)即可視殘留病灶；臨床靶區(qū)1(CTV-1，即高危區(qū))包括甲狀腺區(qū)域、周圍淋巴結(jié)引流區(qū)以及所有病理證實(shí)淋巴結(jié)陽性區(qū)域，低分化或未分化癌靶區(qū)上界包括上頸部淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)2(CTV-2，即低危區(qū))包括無病理證實(shí)但可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的Ⅱ～Ⅵ淋巴結(jié)引流區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)。上述靶區(qū)分別經(jīng)過外放后形成PGTV、PTV-1、PTV-2。放療處方劑量：PGTV：66～70 Gy；PTV-1：60～64 Gy；PTV-2：52～54 Gy，分30～31次，常規(guī)分割照射。治療計(jì)劃系統(tǒng)為Eclipse8.0，治療機(jī)為直線加速器Varian23EX，Varian600CD。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄55例患者放療后的局部控制率和生存率,并觀察不同病理類型患者生存率及不良反應(yīng)。

1.4 不良反應(yīng)的評(píng)估

不良反應(yīng)參照放射腫瘤治療協(xié)作組(RTOG)和歐洲癌癥研究治療中心(EORTC)制定的放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分1～4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

根據(jù)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 局部控制率

調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束3個(gè)月后，復(fù)查頸部增強(qiáng)磁共振(如不能行磁共振檢查，則行增強(qiáng)CT掃描)，完全緩解(CR)率為69.1%(38/55)，部分緩解(PR)率為18.2%(10/55)，7例患者無明顯變化(SD)。

2.2 生存情況

隨訪率為100.0%。結(jié)果顯示，調(diào)強(qiáng)放療術(shù)后1、3、5年生存率分別為96.4%、94.5%和85.5%(生存期從放療之日起計(jì)算)。死亡8例，其中3例未分化癌患者均死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例乳頭狀癌患者殘留病灶侵犯氣管，死于呼吸困難；2例濾泡狀癌1例死于局部復(fù)發(fā)，1例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2例髓樣癌均死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3 不同病理類型患者的生存率

治療后1年、3年、5年未分化癌患者的生存率最低。P<0.001,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同病理類型患者的生存率(例，%)

2.4 不良反應(yīng)

甲狀腺癌調(diào)強(qiáng)放療過程中出現(xiàn)的主要急性反應(yīng)為放射性皮炎。放射性皮炎1～2級(jí)占89.0%，3級(jí)占11.0%，無4級(jí)放射性皮炎。放射性黏膜炎、食管炎均為1～2級(jí)，經(jīng)過抗生素和激素治療后均完成了調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃。未發(fā)生放射性脊髓炎等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部的常見惡性腫瘤，大多數(shù)為分化型甲狀腺癌，后者主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，其次為甲狀腺髓樣癌，最少見的是未分化癌。甲狀腺癌首選治療方式為手術(shù)切除[1-3]。該病早期無明顯癥狀，患者多在出現(xiàn)明顯頸部腫塊并伴有壓迫癥狀時(shí)才就診，這時(shí)腫瘤與周圍血管、神經(jīng)、器官粘連，手術(shù)無法完整切除腫瘤，術(shù)后需要進(jìn)一步治療以殺死殘留癌細(xì)胞。較小的殘留病灶可以行碘131治療，但對(duì)于殘留病灶較大，碘131治療難以達(dá)到治療劑量者，放射治療是重要治療手段之一[4]。

甲狀腺癌多為乳頭狀癌、濾泡狀癌等，對(duì)放射治療敏感性較差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌療效并不明顯[5]。研究發(fā)現(xiàn)，放射治療對(duì)于手術(shù)后殘留患者具有一定治療價(jià)值[6]。對(duì)于術(shù)后有殘留的局部晚期甲狀腺癌患者，通常需要進(jìn)行較大范圍照射，甲狀腺周圍的喉、氣管、脊髓以及腮腺等器官限制了靶區(qū)劑量的提高，因此，常規(guī)放療對(duì)該類患者療效不理想。IMRT作為上世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種新型放射治療手段，與常規(guī)放療相比有以下優(yōu)點(diǎn)：提高靶區(qū)放療劑量的同時(shí)可以減少周圍組織和關(guān)鍵器官照射劑量；潛在效率更高[7-8]。所以，我們?cè)谂R床中采用調(diào)強(qiáng)放療對(duì)該類患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪調(diào)查結(jié)果顯示5年生存率達(dá)到85.5%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺癌術(shù)后殘留常規(guī)放療5年生存率為63.0%到78.3%[5,9-10]，本組行IMRT的患者5年生存率得到了明顯提高。

本組55例患者的IMRT計(jì)劃顯示腫瘤治療劑量高達(dá)70 Gy時(shí)，脊髓最高劑量均能限制在40 Gy以下，腮腺平均劑量低于25 Gy，從而實(shí)現(xiàn)了靶區(qū)高劑量均勻照射的同時(shí)對(duì)周圍正常組織和器官進(jìn)行有效保護(hù)?；颊叩姆派湫云ぱ?、食管炎反應(yīng)均較輕，生活質(zhì)量得到了改善，這對(duì)于生存期較長(zhǎng)的甲狀腺癌患者無疑是有益處的。

不同類型甲狀腺癌對(duì)放射線敏感性相差較大，分化程度越高對(duì)放療敏感性越低[1]，分化程度越低放療敏感性越高。本研究中，有3例未分化癌放療后原發(fā)病灶明顯縮小甚至消失，解除壓迫，緩解疼痛，說明該類型放射治療局部控制相對(duì)較好，但最后患者均死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能是由于甲狀腺未分化癌分化差，惡性程度高，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，甲狀腺未分化癌的治療需要兼顧局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移兩方面。局部治療主要采取放射治療，手術(shù)治療。全身治療可能需要更有效的化療來鞏固局部治療的效果，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率以提高生存率。未分化癌分化程度低放療敏感性高，放療是否需要與乳頭狀癌、濾泡狀癌等病理類型相同劑量，由于病例太少，還需要進(jìn)一步研究。

本研究分析了IMRT對(duì)甲狀腺癌術(shù)后殘留患者的治療效果，結(jié)果顯示甲狀腺癌術(shù)后殘留患者通過IMRT，腫瘤殘存明顯減小甚至消失，生存率提高，說明IMRT對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后殘留具有明顯作用，加之調(diào)強(qiáng)放療的副作用相對(duì)較小，是治療甲狀腺癌術(shù)后殘留的有效治療手段。

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