新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療合并病理性骨折骨肉瘤的臨床觀察

魯大路 李 斌 楊大興 房 冰

骨肉瘤是常見的惡性成骨性腫瘤之一，發(fā)病年齡多在15～25歲之間[1]，惡性程度高，預(yù)后極差，5年生存率僅為5～20%[2]，通常采取截肢術(shù)進(jìn)行治療。隨著化療、介入、影像學(xué)以及手術(shù)技巧和器械的進(jìn)步，新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)的綜合治療方案已成為治療合并病理性骨折骨肉瘤的首選方案[3]。本研究通過采用新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療合并病理性骨折的骨肉瘤患者24例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月-2012年1月我院收治的48例合并病理性骨折的骨肉瘤患者為研究對象，患者均行X線片、CT檢查，穿刺活檢明確診斷為骨肉瘤，既往無腫瘤病史，心、肝、腎功能正常。48例隨機(jī)分為觀察組和對照組，各24例。觀察組男性13例，女性11例；年齡15～48歲，平均年齡(26.3±3.1)歲；其中股骨9例，脛骨7例，腓骨4例，肱骨3例，尺骨1例；腫瘤大?。骸?0 cm 16例，>10 cm 8例；Enneking分期[4]：ⅡA期14例，ⅡB期8例，Ⅲ期2例。對照組男性15例，女性9例；年齡16～42歲，平均年齡(24.9±3.8)歲；其中股骨8例，脛骨4例，腓骨5例，肱骨4例，尺骨3例；腫瘤大?。骸?0 cm 15例，>10 cm 9例；Enneking分期：ⅡA期9例，ⅡB期11例，Ⅲ期4例。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位、Enneking分期等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療，6周為1個(gè)療程，術(shù)前化療3個(gè)療程，術(shù)后2周再化療3個(gè)療程，共6個(gè)療程；對照組采用截肢術(shù)和術(shù)后化療，共化療3個(gè)療程。化療方案為：異環(huán)磷酰胺(IFO)3 g·m-2·d-1，靜脈滴注，第1～5天，同時(shí)在IFO用藥后0、4、8 h輔加美司那(Mesna)400 mg/m2，靜脈注射，3次/天；氨甲喋呤(MTX)6～8 g/m2，靜脈滴注(6 h)，第14天，同時(shí)在MTX靜脈滴注結(jié)束后2～6 h開始輔加甲酰四氫葉酸鈣(CF)8～12 mg，靜脈注射，6 h/次，共12次；阿霉素(ADM)60 mg/m2，靜脈滴注(8 h)，第21天；順鉑(DDP)120 mg/m2，靜脈滴注(持續(xù))，第22～23天。觀察組患者均行原發(fā)腫瘤廣泛或根治性切除術(shù)的手術(shù)方案；對照組患者均行截肢手術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)手術(shù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者1、2、3年生存率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率(生存期從術(shù)后化療結(jié)束至死亡日期計(jì)算)?；颊呱尜|(zhì)量評價(jià)采用健康測量量表SF-36；參照Enneking的肢體、肌肉、骨骼系統(tǒng)腫瘤外科治療重建術(shù)后功能 (MSTS 93)評分系統(tǒng)評價(jià)肢體功能[5]；不良反應(yīng)參照WHO制定的常見不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)[6]。

1.4 隨訪

有專人采用電話、登門走訪等方法自手術(shù)結(jié)束后開始隨訪，患者死亡自動終止隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法計(jì)算2組患者1、2、3年生存率，采用Log-rank 檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的生存狀況比較

2組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間16.7個(gè)月。觀察組患者的1、2年生存率與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組3年生存率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的生存狀況比較(例，%)

2.2 2組患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況比較

觀察組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)1例、肺部轉(zhuǎn)移2例;對照組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)5例、肺部轉(zhuǎn)移3例，2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為12.5%、33.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.681，P<0.05)。

2.3 2組患者術(shù)后肢體功能評分情況

觀察組患者肢體功能評分平均為(25.7±4.6)分，顯著高于對照組的(11.3±2.7)分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 觀察組患者肢體功能評分優(yōu)14例，良8例，中2例，差0例，優(yōu)良率為91.7%；對照組優(yōu)8例，良9例，中3例，差4例，優(yōu)良率為70.8%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者生存質(zhì)量評分情況

觀察組患者社會功能評分、生理職能評分、生理功能評分均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組總體健康較對照組顯著改善(P<0.05)；其余各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者生存質(zhì)量SF-36評分比較

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較

2組患者的不良反應(yīng)主要為血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨的惡性腫瘤，在局部呈侵襲性生長并且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其是合并病理性骨折情況下，局部容易形成血腫，更有利于腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移，歷史上截肢是治療骨肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方法，但患者的長期存活率僅有10%～20%，而且截肢手術(shù)也給患者帶來了嚴(yán)重的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[7]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)以及化療方案的不斷發(fā)展進(jìn)步，骨肉瘤的治療效果日益提高，新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)成為骨肉瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)。祁偉祥等[8]通過對18例合并有病理性骨折的骨肉瘤患者施行了保肢手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與所有經(jīng)治的骨肉瘤患者的局部復(fù)發(fā)率相同，大部分患者都可保證生存期。王勝濤等[9]通過對227例原發(fā)性骨肉瘤患者進(jìn)行了保肢及截肢治療的比較，發(fā)現(xiàn)保肢手術(shù)與截肢術(shù)在患者無瘤生存期方面無明顯差異，但保肢手術(shù)卻顯著提高了患者的生活質(zhì)量。新輔助化療(術(shù)前化療、手術(shù)、再化療)是由Rosen于1976年提出應(yīng)用的[10]，是骨肉瘤治療中的1個(gè)重要輔助手段，術(shù)前化療可為保肢手術(shù)提供充足的時(shí)間，還可早期消滅微小轉(zhuǎn)移灶，促進(jìn)腫瘤邊界清晰，降低腫瘤細(xì)胞的活力，便于保肢成功，術(shù)后還可根據(jù)患者的反應(yīng)修訂化療方案，減少復(fù)發(fā)率。經(jīng)過近幾十年的不斷更新?lián)Q代，逐漸形成以大劑量MTX配合CF解救、阿霉素及順鉑為主的化療方案。蔡茂德等[11]通過對100例骨肉瘤患者分別實(shí)施新輔助化療和術(shù)后化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療組患者的5年生存率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為68.0%和20.0%,與對照組患者的48.0%和32.0%比較均差異顯著(P<0.05)；江淮等[12]通過保肢手術(shù)結(jié)合新輔助化療治療31例肢體骨肉瘤患者，結(jié)果無瘤生存超過5年患者占61.3%，腫瘤局部復(fù)發(fā)占12.9%，肢體功能評估優(yōu)良率為67.7%，研究認(rèn)為新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)是治療肢體骨肉瘤的理想方法；羅仁峰等[13]通過研究結(jié)果顯示新輔助化療可治愈65%的四肢骨肉瘤患者，大劑量氨甲喋呤和順鉑可延長手術(shù)時(shí)間，而異環(huán)磷酰胺可顯著增加術(shù)前化療的效果。

本研究中采用的新化療方案中，順鉑抗瘤譜廣，是1種細(xì)胞周期非特異性藥物，可有效抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程；大劑量(80～120 mg/m2)時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)進(jìn)行水化和利尿；異環(huán)磷酰胺也是細(xì)胞周期非特異性藥物，可通過與DNA的交叉聯(lián)結(jié)起到細(xì)胞毒的作用，殺傷腫瘤細(xì)胞，與美司那(Mesna)聯(lián)用，可防止出血性膀胱炎；甲氨蝶呤主要作用于細(xì)胞周期的S期，通過抑制二氫葉酸還原酶，導(dǎo)致DNA的生物合成受阻，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長與繁殖，在甲氨蝶呤使用過程中，要加強(qiáng)MTX血藥濃度的檢測，當(dāng)濃度<1 000 μmol/L，要追加MTX 2 g/m2。本方案中的主要不良反應(yīng)是血液學(xué)毒性和胃腸道反應(yīng)(骨髓抑制、惡心、嘔吐等)，但化療過程中我們通過實(shí)時(shí)監(jiān)測及水化、堿化及利尿處理等，絕大多數(shù)患者化療結(jié)束后能恢復(fù)，化療順應(yīng)性良好。觀察組患者的3年生存率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組患者肢體功能評分及肢體功能評價(jià)的優(yōu)良率顯著高于對照組 (P<0.05)；觀察組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%顯著低于對照組 (P<0.05)；觀察組患者的總體生存質(zhì)量較對照組顯著增高(P<0.05)，新輔助化療聯(lián)合保肢術(shù)治療合并病理性骨折骨瘤，療效確切，安全可靠，是治療合并病理性骨折骨肉瘤的合理方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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