No.6組淋巴結(jié)活檢在胃食管結(jié)合部腺癌全胃切除中的意義

張 偉 李保中 劉志強(qiáng) 張志忠 李守淼

近年來(lái),胃食管結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of gastroesophageal junction，AGEJ)的發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，D2根治手術(shù)能夠提高AGEJ遠(yuǎn)期生存率。有研究表明[1]對(duì)于大多數(shù)AGEJ患者，近端胃大部切除可達(dá)到較好的根治效果，然而，No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)則要行全胃切除術(shù)，以期獲得良好的療效?；仡櫺苑治?011年1月至2012年12月期間我院AGEJ患者No.6淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍切片病理診斷資料,以探討No.6組淋巴結(jié)活檢在全胃切除中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至2012年12月對(duì)372例AGEJ患者行D2根治術(shù)。術(shù)前常規(guī)行上消化道造影、上腹部CT、胃鏡檢查、病理活檢，術(shù)后病理均確診為腺癌。經(jīng)上腹正中切口235例，肋緣下弧形切口137例；男性238例，女性134例；年齡34～76歲，中位年齡59歲。近端胃切除267例，全胃切除105例，切緣均未見(jiàn)癌殘留。

1.2 No.6組淋巴結(jié)的清掃方法

根據(jù)日本第14版胃癌規(guī)約[2],No.6組淋巴結(jié)定義為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部到胃大彎方向第1分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈與到胰十二指腸前上靜脈合流部淋巴結(jié)。手術(shù)中找準(zhǔn)解剖間隙,銳性分離,在打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶后,完整剝離橫結(jié)腸系膜前葉達(dá)到胰腺下緣,顯露胃網(wǎng)膜右靜脈根部及Henle干。從胃網(wǎng)膜右靜脈根部向上清掃，完整剝離胰腺被膜及清掃胰頭前淋巴脂肪組織,向上顯露胃十二指腸動(dòng)脈,從胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部將No.6淋巴結(jié)完整地清掃。

1.3 術(shù)中快速冰凍切片病理診斷

術(shù)中切除No.6組淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查，為了提高冰凍切片的正確診斷率，術(shù)前將每例患者B超、CT等檢查報(bào)告提供給病理醫(yī)生且在術(shù)中保持與病理醫(yī)生的溝通，并指定經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行切片、讀片。如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性則行全胃切除術(shù)，如陰性則行近端胃切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

372例病例中，共檢出No.6組淋巴結(jié)881枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)79枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)病例數(shù)32例，總陽(yáng)性率8.60%。其中SiewertⅠ型57例，檢出淋巴結(jié)124枚，僅有1例(1.75%)淋巴結(jié)陽(yáng)性；SiewertⅡ型130例共檢出淋巴結(jié)321枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)22枚，陽(yáng)性病例6例(4.61%)，SiewertⅢ型185例，檢出淋巴結(jié)436枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)56枚，陽(yáng)性病例25例(13.51%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同Siewert分型No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率組間差異顯著。術(shù)后常規(guī)病理診斷結(jié)果顯示隨著腫瘤浸潤(rùn)深度增加No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增加，組間差異性顯著，見(jiàn)表1。本組陽(yáng)性患者快速冰凍切片與術(shù)后石蠟切片比較僅有1例不相符，診斷符合率達(dá)到96.87%。

表1 不同浸潤(rùn)深度胃食管交界部腺癌No.6組淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性率(例，%)

3 討論

1998年國(guó)際胃癌聯(lián)合會(huì)與國(guó)際食管疾病聯(lián)合會(huì)的專家，首次確定了賁門區(qū)域腺癌的定義和分類。Siewert[3]將解剖學(xué)上賁門上下5 cm的食管及胃發(fā)生的腫瘤定義為胃食管結(jié)合部腺癌(AGEJ)，并分3型：Ⅰ型為發(fā)生于食管遠(yuǎn)端黏膜的腺癌；Ⅱ型為真正意義的賁門癌,指剛好發(fā)生在解剖學(xué)賁門或食管胃交界部的腸上皮化生區(qū)，又稱交界部癌；Ⅲ型為賁門下癌。這個(gè)分類法對(duì)選擇手術(shù)治療方法有一定的意義[4]，已被大多數(shù)學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，流行病學(xué)研究表明[5]，食管癌高發(fā)區(qū)AGEJ的發(fā)病率有明顯的上升。手術(shù)是目前AGEJ的主要治療方式，影響胃食管交界部腺癌預(yù)后的重要因素之一是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)楦骨?，D2手術(shù)能夠提高AGEJ遠(yuǎn)期生存率。早期診斷和治療，以及淋巴結(jié)清除有利于改善患者的預(yù)后，而全胃切除并不能提高患者的5年生存率[6]。

AGEJ應(yīng)選擇全胃切除還是近端胃大部切除，仍然存在一定爭(zhēng)議。決定手術(shù)切除范圍時(shí)應(yīng)充分考慮腫瘤的部位、大小及Siewert分型等情況。近端胃大部切除與全胃切除患者的生存曲線未見(jiàn)顯著差異，說(shuō)明對(duì)于大多數(shù)AGEJ患者，近端胃大部切除已可達(dá)到較好的根治效果[1]。向俾庭等[7]認(rèn)為全胃切除術(shù)后由于喪失了胃的食物儲(chǔ)存、攪拌作用，出現(xiàn)無(wú)胃綜合征，可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降和貧血等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近端胃切除基本保持了正常的胃腸生理通路,食物流經(jīng)十二指腸，可刺激胃腸道的激素分泌增加。同時(shí)，可更好地使食糜與膽汁、胰液混合,更有助于消化道激素分泌的生理調(diào)節(jié)[8]。本研究近端胃切除267例,全胃切除105例，基本兼顧根治與生活質(zhì)量方面的問(wèn)題。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度作為TNM分期的一個(gè)補(bǔ)充，能夠較好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[9]，也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)、外學(xué)者的重視。Marchet等[10]將胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分為4組: NR0為0，NR1為1%～9%，NR2為10%～25%，NR3為>25%，發(fā)現(xiàn)隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的增加，患者5年存活率明顯降低。胃周淋巴引流網(wǎng)絡(luò)非常豐富而復(fù)雜，因此很難預(yù)測(cè)某一部位胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向與范圍。有研究[11]顯示，某些區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的概率要明顯高于其他區(qū)域。AGEJ的淋巴引流主要沿胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和脾動(dòng)脈走行，出現(xiàn)No.6等第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度密切相關(guān)。本組病例中No.6組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率8.60%，其中T3期為4.88%，T4期為20.35%，隨著腫瘤浸潤(rùn)深度增加No.6組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率明顯增加，各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且不同的Siewert分型No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不同，SiewertⅢ型較Ⅰ、Ⅱ型轉(zhuǎn)移率明顯增加，因此對(duì)于SiewertⅢ型AGEJ患者行No.6組淋巴結(jié)活檢，并以此決定手術(shù)切除范圍是很有必要的。

本組患者快速冰凍切片與術(shù)后石蠟切片比較診斷符合率達(dá)到96.87%，本組較高的診斷正確率保障了手術(shù)醫(yī)生對(duì)胃切除方式能做出及時(shí)而準(zhǔn)確地判定，使患者得到了最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

綜上所述，根治性近側(cè)胃大部切除術(shù)是治療AGEJ的主要手術(shù)方法，No.6組淋巴結(jié)有一定的轉(zhuǎn)移度，No.6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行全胃切除，以達(dá)到根治效果。No.6組淋巴結(jié)術(shù)中冷凍切片病理診斷在指導(dǎo)AGEJ手術(shù)方式中具有重要意義。

[1] 楊 宏,武愛(ài)文,李子禹,等.胃食管結(jié)合部癌514例外科治療結(jié)果及其預(yù)后分析〔J〕.中華外科雜志,2010,48(17):1289-1294.

[2] 日本胃癌學(xué)會(huì).胃癌取扱い規(guī)約〔M〕.第14版.東京:金原出版,2010:2-18.

[3] Siewert JR,Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction〔J〕.Br J Surg,1998,85(11):1457-1459.

[4] Siewert JR,Feith M,Stein HJ.Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophagogastric junction: relevance of a topographicanatomic subclassification〔J〕.J Surg Oncol，2005,90(3):139-146.

[5] 李守淼,張愛(ài)國(guó),李保中,等.安陽(yáng)市10年來(lái)消化道腫瘤的發(fā)生趨勢(shì)〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(15):24-26.

[6] 丁學(xué)偉,王曉娜,薛 強(qiáng),等.賁門癌的臨床病理特征分析〔J〕.中國(guó)腫瘤防治雜志,2010,17(10):770-772.

[7] 向俾庭,陶站群,莊嘵泉,等.近端胃次全與全胃切治療近端胃癌的臨床比較〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2011,22(16):67-68.

[8] 郝希山,李 強(qiáng)，尹 健.全胃切除術(shù)后不同代胃術(shù)式的評(píng)價(jià)〔J〕.外科理論與實(shí)踐,2003,8(1):34-36.

[9] Coimbra FJ,Costa WL Jr,Montagnini AL,et al.The interaction between N-category and N-ratio as a new tool to improve lymph node metastasis staging in gastric cancer: results of a single cancer center in Brazil〔J〕.Eur J Surg Oncol,2011,37(1):47-54.

[10] Marchet A,Mocellin S,Ambrosi A,et al.The ratio between metastatic and examined lymph nodes (N ratio) is an independent prognostic factor in gastric cancer regardless of the type of lymphadenectomy: results from an Italian multicentric study in 1 853 patients〔J〕.Ann Surg,2007,245(4):543-552.

[11] 徐 巖,孫 哲,王振寧,等.胃癌不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其臨床意義的研究〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,19(1):16-19.