地佐辛復(fù)合舒芬太尼對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究

蔣 愈 曾維安

胃癌根治術(shù)對(duì)腹部創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后切口疼痛劇烈。故術(shù)后應(yīng)該采用積極的鎮(zhèn)痛以消除或減輕患者的痛苦。臨床上鎮(zhèn)痛要求安全、有效、副作用小，所以在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上顯得尤為重要。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較為明顯，但其抑制呼吸、鎮(zhèn)靜作用、惡心嘔吐等不良反應(yīng)出現(xiàn)得較多[1-2]。地佐辛是κ受體激動(dòng)劑，也是μ受體拮抗劑，而且不良反應(yīng)較少[3-4]。我們觀察了地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于胃癌根治術(shù)后PCIA治療，探討PCIA的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月-2013年6月我院收治的美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)行胃癌根治術(shù)的患者100例，年齡46～64 歲，體重49～80 kg。隨機(jī)分為舒芬太尼(S組)和地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(DS組),每組50例。所選患者無慢性疼痛病史、阿片類藥物濫用史及藥物過敏史。 DS組患者平均年齡(46.3±3.6)歲，體重(56.2±8.2)kg；S 組平均年齡(44.8±4.1)歲，體重(54.7±7.9)kg；2組患者性別、年齡、體重等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，給予吸氧，檢測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度等生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)麻醉給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚等藥物。手術(shù)中嚴(yán)格按照操作規(guī)范密切觀察患者病情變化。所有患者術(shù)后48 h給予PCIA，S組給予舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊6 mg;地佐辛復(fù)合舒芬太尼組(DS組)在此基礎(chǔ)上給予地佐辛0.25 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者術(shù)后2 h (T1)、6 h(T2)、12 h (T3)、24 h(T4)、48 h (T5) VAS、布氏舒適評(píng)分(BCS)、術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果記錄鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制(呼吸<8次/min或SpO2<90%)、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)[5]:0 分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。BCS[6]標(biāo)準(zhǔn):0 級(jí)為持續(xù)疼痛狀態(tài)；1 級(jí)為一般狀態(tài)無疼痛感，深呼吸或咳嗽時(shí)加重；2 級(jí)為安靜狀態(tài)無疼痛感，深呼吸或咳嗽時(shí)可感疼痛；3 級(jí)為深呼吸無疼痛；4 級(jí)為咳嗽無疼痛感。記錄術(shù)后24 h PCIA 按壓次數(shù)。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。各項(xiàng)觀察指標(biāo)的對(duì)比采用t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)各評(píng)分變化比較

DS組患者在 T1～5時(shí)間點(diǎn)VAS顯著低于S組(P<0.01)，BCS明顯高于S組(P<0.01)。 見表1。

表1 2組術(shù)后T1～5時(shí)間點(diǎn)VAS、BCS評(píng)分分)

2.2 2組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)S組(6.0±1.6)次，DS 組(13.7±2.4)次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.87，P<0.01) 。

2.3 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

DS組、S組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的總發(fā)生率分別為12.0%、46.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.04，P<0.01)。見表2。

表2 2組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

胃癌根治術(shù)作為腹部手術(shù)較為常見的一種手術(shù)類型，其特點(diǎn)為術(shù)后切口較大，所以手術(shù)創(chuàng)傷也較大，術(shù)后切口疼痛比較嚴(yán)重。術(shù)后劇烈疼痛會(huì)通過應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，嚴(yán)重者可影響患者的恢復(fù)時(shí)間和預(yù)后。合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以通過抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺及炎癥因子的產(chǎn)生，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦和不適，從而縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。因此選擇合理有效的鎮(zhèn)痛藥物和方法是外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)重大課題。

舒芬太尼作為芬太尼衍生物，其作用受體為μ阿片受體。與芬太尼相比，其優(yōu)點(diǎn)為脂溶性是芬太尼的2倍，較易通過血腦屏障，易于與阿片受體結(jié)合，雖半衰期較短，但親和力明顯優(yōu)于芬太尼。舒芬太尼雖然已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛中必不可少的藥物,但其術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚騷癢甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生也屢見不鮮。舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用藥量較靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)用藥量大，同時(shí)也增加了惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。本研究中舒芬太尼組患者術(shù)后 VAS顯著高于DS組，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高達(dá)24%，頭暈、嗜睡的發(fā)生率也較DS組高。這一結(jié)果與以上觀點(diǎn)相一致。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，主要通過激動(dòng)κ、μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度,起效 時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間為嗎啡的2～5倍，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、清除慢，阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑對(duì)μ受體有部分激動(dòng)-拮抗作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生，呼吸抑制作用小，藥物依賴及濫用傾向低，安全性和耐受性高，且地佐辛對(duì)δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[10]。另外地佐辛對(duì)阿片類藥物成癮性有拮抗作用，包括對(duì)嗎啡成癮性的逆轉(zhuǎn)誘導(dǎo)改善傷害性反射、機(jī)體僵硬等。有報(bào)道稱，地佐辛復(fù)合舒芬太尼具有協(xié)同作用，不但可以很好地鎮(zhèn)痛，而且能很大程度地減少舒芬太尼的用量。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用主要體現(xiàn)在激動(dòng)κ受體， 并且可以對(duì)μ受體有一定的拮抗反應(yīng)，從而產(chǎn)生一種不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，降低胃腸蠕動(dòng)，從而一定程度上減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。本研究中DS組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生較少，也證明了這一觀點(diǎn)。

本研究中，結(jié)果顯示DS組患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度評(píng)分顯著低于S組(P<0.05)，舒適度評(píng)分高于S組(P<0.05)。另外地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛引起患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組，其原因也可能與產(chǎn)生相同鎮(zhèn)痛效果所需地佐辛劑量較小有關(guān)。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于胃癌根治術(shù)患者術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果可靠，不良反應(yīng)少，安全可靠，可廣泛應(yīng)用于臨床。

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