腦梗死患者執(zhí)行功能障礙程度的影響因素

李 丹 邢 琰 陳長香 郝習君 王 靜

(河北聯(lián)合大學護理與康復學院，河北 唐山 063000)

研究顯示教育程度低、女性、吸煙、重度飲酒、基底節(jié)梗死、肥胖、載脂蛋白(ApoE)ε4、血管緊張素轉化酶(ACE)缺失型(DD)等位基因等因素可導致腦梗死患者的執(zhí)行功能障礙〔1，2〕。本研究探討腦梗死患者執(zhí)行功能障礙影響因素尤其是疾病因素(頸動脈狹窄與否、血流速度減慢與否、病灶部位等)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2010年3月至2011年3月我院神經科確診的腦梗死患者134例。中輕度執(zhí)行功能障礙者79例(對照組)，年齡50～60歲者40例，>60歲39例，男44例，女35例；重度執(zhí)行功能障礙者55例(病例組)，年齡50～60歲31例，>60歲24例；男35例，女20例。兩組年齡與性別構成無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準〔3〕。均經頭顱CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實，無其他嚴重內外科疾病，無失語、意識清楚，腦卒中前日常生活自理，影像學檢查未見中度以上的腦萎縮或腦白質疏松，無視野缺損與偏側忽略〔4〕。

1.2執(zhí)行功能評測 采用執(zhí)行功能缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADS)作為評測工具〔5〕。測試內容與日常生活情景相關，時間約40 min。BADS整套測驗包括6項子測驗〔5〕：①規(guī)則轉換卡片測驗,考察注意及抑制能力；②動作計劃測驗,考察計劃能力；③找鑰匙測驗,考察問題解決能力。④時間判斷測驗,考察時間感；問題解決能力和社會性知識是更好地處理相關問題能力及對日常生活場景的理解。⑤動物園測驗，考察計劃能力及對事物的理解和判斷；⑥修訂的六元素測驗,考察計劃、組織、監(jiān)控和認知靈活性等能力，也涉及工作記憶。陳長香等〔6〕已證實BADS在檢測執(zhí)行功能方面具有良好的信效度，并建立了中國正常人的常模，同時修訂了容易引起歧義的話語，有針對性地根據(jù)國內實際情況對測驗內容做出適當調整，是一套符合中國人文化背景的執(zhí)行功能測查工具。單項標準分范圍0～4分，總標準分范圍 0～24分，腦梗死執(zhí)行功能障礙程度以8分為界限劃分，≥8分者為輕度執(zhí)行功能障礙，<8分重度，分值越低說明執(zhí)行功能越差〔5〕?；颊哂诜羌毙云?發(fā)病后10～14 d)測量。

1.3各相關因素的評定方法 家庭功能根據(jù)Apgar家庭功能評估表劃分為家庭功能無障礙、家庭功能中度障礙與重度家庭功能不足；腹型肥胖根據(jù)中國人腹型肥胖診斷標準(腰圍：男性>90 cm,女性>85 cm)分為是否為腹型肥胖〔7〕；頸動脈根據(jù)患者頸動脈B超結果劃分為狹窄與否；血流速度根據(jù)經顱多普勒(TCD)超聲結果劃分為減慢與否；病灶部位根據(jù)MRI結果劃分為是否在額葉及單/雙側；并發(fā)癥按入院診斷分為并發(fā)一種或兩種及以上的疾病(高血壓、冠心病、糖尿病、高尿酸血癥等)；遺傳、教育程度、發(fā)病次數(shù)﹑腦梗死持續(xù)時間按病例登記情況記錄。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1一般因素 將有腦梗死遺傳史、教育程度為小學及以下水平、有家庭功能障礙(包括家庭功能中度障礙與重度家庭功能不足)和腹型肥胖視為暴露，將無腦梗死遺傳史、教育程度為初中及以上水平、無家庭功能障礙和非腹型肥胖視為非暴露。教育程度、家庭功能和腹型肥胖與執(zhí)行功能障礙程度加重有關(P<0.05)。見表1。

表1 兩組暴露一般因素比較(n)

2.2疾病因素 將頸動脈狹窄、血流速度減慢、病灶部位為額葉、病灶部位為雙側、并發(fā)癥多、發(fā)病次數(shù)多和腦梗死持續(xù)時間長視為暴露，將頸動脈不狹窄、血流速度不減慢、病灶部位為非額葉、病灶部位為單側、并發(fā)癥少、發(fā)病次數(shù)少和腦梗死持續(xù)時間短視為非暴露。頸動脈狹窄與否、病灶部位為單/雙側、并發(fā)癥、發(fā)病次數(shù)、腦梗死持續(xù)時間與執(zhí)行功能障礙程度加重有關(P<0.05)。見表2。

表2 兩組暴露疾病因素比較(n)

3 討 論

腦梗死與染色體異常和基因突變有一定聯(lián)系〔1〕，與22號染色體上的PRODH基因有關〔8〕。但本研究結果顯示有無腦梗死遺傳史患者的執(zhí)行功能障礙程度沒有明顯差異，可能與病例數(shù)少有關。本結果顯示文化程度越高執(zhí)行功能越好，與Abe等〔9〕研究一致，良好的教育可改善神經網(wǎng)絡，抵抗認知受損的貯備和緩沖，減緩執(zhí)行功能的減退。家庭生活環(huán)境成為影響老年人心理再適應和健康的重要因素〔10〕。有家庭功能障礙的腦梗死中老年患者會出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲傷等負性情緒，考慮負性情緒與前額葉-紋狀體功能失調有關〔11〕。肥胖尤其腹部肥胖的患者易導致無癥狀性腦梗死，尤其男性腹部肥胖是腦梗死的一個獨立危險因素〔12〕。本研究結果顯示腹型肥胖患者的執(zhí)行功能障礙程度重，考慮與肥胖引起脂質異常導致腦血管損傷有關〔13〕。腦梗死是因為腦動脈狹窄或堵塞導致局部血流量減少或中斷，使相應動脈供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧，組織軟化壞死〔1〕。Martinic-Popovic等〔14〕認為頸動脈狹窄患者存在認知損害，與本結果一致。血流速度快、血管搏動指數(shù)高，特別是分叉處在高剪切力的作用下內膜受損，形成斑塊?？焖傺骺芍掳邏K破裂、脫落，形成遠端血管栓塞〔15〕，本研究結果尚不能證明血流速度與執(zhí)行功能障礙程度有關。執(zhí)行功能中與內源性準備相關的腦區(qū)是外側前額皮層和后頂葉皮層，與外源性調整相關的腦區(qū)是右上前額、左后頂、后扣帶回和右枕皮層〔16〕。本研究與Rorall等〔17〕研究結果相一致，雖然執(zhí)行功能是大腦額葉的主要功能，但因為額葉與其他腦區(qū)廣泛聯(lián)系，其他腦區(qū)的損傷亦可出現(xiàn)執(zhí)行功能障礙。尚不能認為額葉損傷與執(zhí)行功能障礙程度有關。

本研究顯示病灶為雙側、發(fā)病次數(shù)越多、腦梗死持續(xù)時間越長患者執(zhí)行功能障礙程度重。腦梗死損害左側優(yōu)勢半球更易出現(xiàn)認知障礙，患者語言理解能力下降，右側半球梗死時，患者的形象思維受損，執(zhí)行功能中的注意力障礙，時間定向能力下降〔18〕。雙側半球受損病灶損傷范圍大，影響傳導程度重，引起執(zhí)行功能多方面障礙，程度會加重。45～65歲有起始腦梗死者，再次腦梗死的危險性增加10～20倍〔1〕。腦梗死的次數(shù)越多，其病灶部位就越多，腦損傷體積也越大，且持續(xù)時間長，病程呈一種波動性、階梯型的惡化時，會導致患者執(zhí)行功能的全面障礙。

并發(fā)癥(如高血壓、糖尿病、冠心病等)對腦梗死后執(zhí)行功能障礙呈共同疊加影響。并發(fā)癥多的患者執(zhí)行功能障礙程度重。文獻報道高血壓可致腔隙性腦梗死患者的執(zhí)行功能障礙，尤其是語言記憶、注意力和抽象能力障礙〔19〕。糖尿病可導致腦神經元受損、缺失和功能下調，引發(fā)認知功能、執(zhí)行功能下降〔1〕。冠心病也會出現(xiàn)腔隙性梗死、白質缺血及認知下降，表現(xiàn)為以執(zhí)行功能為主的認知功能障礙〔1〕。

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