糖尿病足復(fù)發(fā)感染病原菌及相關(guān)危險(xiǎn)因素

付 晗 張 川 孫立娟 李艷華 劉殿媛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130033)

糖尿病引起的重要并且常見并發(fā)癥之一糖尿病足發(fā)病較晚，是糖尿病患者住院及影響運(yùn)動功能的主要原因，給患者、家庭及社會造成嚴(yán)重的影響和負(fù)擔(dān)〔1,2〕。由于糖尿病足感染(DFIs)反復(fù)發(fā)生后截肢率較高，會出現(xiàn)一系列的心理和運(yùn)動問題，更加亟需尋找可行及低成本的預(yù)防和治療方法，因此對于引起感染的病原菌的進(jìn)一步認(rèn)識有助于幫助醫(yī)務(wù)工作者及時(shí)采取措施，盡快控制感染。本研究探討糖尿病足復(fù)發(fā)感染的病原菌分布及耐藥性情況，并分析復(fù)發(fā)性感染與糖尿病足病程、病原菌多重耐藥性及周圍血管病變之間的相關(guān)性，探討多重耐藥的產(chǎn)生與近期應(yīng)用抗生素的關(guān)系，為糖尿病足感染的預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 連續(xù)收集2012年1月至2014年1月住院的糖尿病足發(fā)生潰瘍并感染患者90例，其中男性49例，女性41例，年齡36～85歲，平均(62±1.31)歲。90例糖尿病患者均符合1997年美國糖尿病協(xié)會(ADA)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程12個月～35年(平均8.6年)，糖尿病足病程3個月～30年(平均120 d)，25例患者均首次感染，65例患者有糖尿病足感染病史。糖尿病足分級按照Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，其中WagnerⅡ級22例，Ⅲ級27例，Ⅳ級35例，Ⅴ級6例。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 生理鹽水清潔創(chuàng)口表面，嚴(yán)重者需進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，去除壞死組織，避免雜菌污染，影響對真正病原菌的判斷。表淺潰瘍用無菌拭子取潰瘍底部的膿液或分泌物。深部潰瘍用器械從正常和壞死組織的交界處取樣，操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)。樣本保存于滅菌試管及時(shí)送檢，微生物的培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)均遵循標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室操作程序。

1.2.2診斷及判定標(biāo)準(zhǔn) 雙下肢周圍血管病變的判斷依據(jù)是足背動脈或脛后動脈搏動消失，或者踝臂收縮壓比<0.8。糖尿病足潰瘍病程的記錄方法：潰瘍發(fā)生至潰瘍愈合，或有必要截肢，或觀察評價(jià)過程結(jié)束。是否感染的判定標(biāo)準(zhǔn)以病原菌培養(yǎng)結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1病原菌分布 65例糖尿病足感染復(fù)發(fā)患者中首次感染細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不做分析，其余復(fù)發(fā)感染99病例次中共培養(yǎng)出140株細(xì)菌，其中41例次(41.4％)為混合細(xì)菌感染(兩種或兩種以上病原菌感染)。革蘭陽性(G+)菌66株(47.1％)，以金黃色葡萄球菌〔31株(22.1％)〕、糞腸球菌〔20株(14.3％)〕和鏈球菌屬〔5株(3.5％)〕為主；革蘭陰性(G-)菌55株(39.3％)，以大腸埃希菌〔21株(15.0％)〕、綠膿假單胞菌屬〔11株(7.9％)〕、肺炎克雷伯菌〔9株(6.4％)〕及變形桿菌屬〔8株(5.7％)〕為主，其他19株(13.6％)。

2.2耐藥性分布 110菌株(78.6％)對2種及2種以上抗生素具有耐藥性。G+球菌對萬古霉素較敏感(表1)；G-菌對頭孢氨芐、頭孢噻肟、紅霉素等耐藥嚴(yán)重，對帕尼培南較敏感，耐藥相對較低(表2)。

2.3相關(guān)危險(xiǎn)因素 復(fù)發(fā)的糖尿病足感染發(fā)生在同一位置或不同位置的共65例(72％)；36例有2次感染，24例有3次感染，5例有4次感染發(fā)生，99例次為復(fù)發(fā)感染。大部分感染僅發(fā)生在軟組織，但有4例(4％)患者經(jīng)骨組織培養(yǎng)，證實(shí)有骨髓炎的發(fā)生。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，潰瘍未愈合時(shí)間超過60 d(χ2=6.330,P<0.05)，出現(xiàn)多重耐藥性(χ2=12.631,P<0.05)，外周血管病變致下肢缺血(χ2=9.498,P<0.01)與復(fù)發(fā)感染相關(guān)。90例患者中有79例(88％)患者在近30 d內(nèi)應(yīng)用過抗生素治療。多重耐藥菌株出現(xiàn)的頻率與近期應(yīng)用抗生素治療之間有顯著相關(guān)性(χ2=30.877，P<0.01，F(xiàn)isher校正)。

表1 主要G+菌耐藥性檢測結(jié)果〔株數(shù)(％)〕

表2 主要G-菌耐藥性檢測結(jié)果〔株數(shù)(％)〕

3 討 論

糖尿病足潰瘍可引起外周感覺運(yùn)動神經(jīng)病變，外周血流量不足和機(jī)體免疫功能損害導(dǎo)致大部分的足部潰瘍會發(fā)生感染。糖尿病足反復(fù)感染是導(dǎo)致糖尿病足患者截肢且具有潛在生命危險(xiǎn)性的并發(fā)癥，不但給患者造成痛苦，而且增加巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1病原菌及多重耐藥性 目前國內(nèi)外的研究報(bào)道糖尿病足感染的病原菌與G+菌為主〔3〕，但也有以G-菌居多的〔4〕?？紤]原因?yàn)榭股氐膽?yīng)用、環(huán)境條件有所差異等。糖尿病足感染中，與表淺組織相比，深部組織和骨組織的感染經(jīng)常由多種病原菌引起，如金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌、腸球菌、兼性G-桿菌、G+厭氧球菌、擬桿菌屬，混合感染經(jīng)常是由以上細(xì)菌的累積作用所引起的。

本研究發(fā)現(xiàn)病原菌多重耐藥性的出現(xiàn)與近期應(yīng)用抗生素有關(guān)。這與Kandemir等〔5〕的研究結(jié)果一致。多重耐藥性的產(chǎn)生原因：濫用抗生素，慢性病程，經(jīng)常住院治療。被認(rèn)為是人體皮膚正常菌群的G-細(xì)菌，如銅綠假單胞菌，可能會使糖尿病足患者產(chǎn)生嚴(yán)重的感染〔6〕。病原菌的耐藥性不是固有的而是獲得性的，先前的病原菌可經(jīng)過DNA突變或通過質(zhì)粒、轉(zhuǎn)位子等基因組分獲取另一種DNA，來獲取耐藥性。傳遞耐藥性的質(zhì)?？砂蠹s10種抗藥基因〔7〕。因此具有多重耐藥性病原菌的感染在需要更長時(shí)間治療的同時(shí)，要保證應(yīng)用合理的抗生素及合適的劑量。

3.2相關(guān)危險(xiǎn)因素 以微循環(huán)甚至大血管阻塞為特征的周圍血管病變的出現(xiàn)，延緩糖尿病患者潰瘍瘡口的愈合。潰瘍瘡口無法愈合可歸結(jié)為，一方面是由于血流量的降低，另一方面是由于生長因子和細(xì)胞因子的異常表達(dá)。有研究還發(fā)現(xiàn)下肢缺血能夠增加感染的嚴(yán)重程度。糖尿病患者經(jīng)常會缺失對于損傷或感染的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)，由于缺血，可能此癥狀會進(jìn)一步嚴(yán)重。血流的降低會減少皮膚紅腫或硬結(jié)等能提示感染發(fā)生的特征；尤其是在有疼痛或溫度感覺缺失的神經(jīng)病理疾病中，會遲緩患者對于感染的警覺。病例對照研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，對于腳部潰瘍感染的患者，炎癥的外部表現(xiàn)是糖尿病患者就醫(yī)的主要原因，而非疼痛。周圍血管病變的出現(xiàn)還可以是抗菌藥物無法到達(dá)病變部位，不但感染無法控制，而且可能促進(jìn)篩選出耐藥菌，并有助于多重耐藥菌感染的出現(xiàn)。

有研究〔9〕發(fā)現(xiàn)潰瘍未愈合超過30 d是感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)潰瘍未愈合超過60 d會使感染反復(fù)發(fā)生的概率增加。影響慢性潰瘍愈合的一個重要因素就是生物膜的形成。生物膜是附著在有生命或無生命物體表面的由細(xì)菌自身產(chǎn)生的多聚基質(zhì)包裹的菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)群體, 大部分的慢性感染疾病，包括與慢性瘡口有關(guān)的細(xì)菌感染，都是由生物膜介導(dǎo)〔10〕。因此傳統(tǒng)的治療方案對于包裹在生物膜內(nèi)的細(xì)菌是療效甚低的，且慢性潰瘍大部分都會演變?yōu)榛旌细腥?。如今，處理生物膜最有效的方式就是定期對于糖尿病足潰瘍進(jìn)行清創(chuàng)。

多重耐藥性的出現(xiàn)也同樣會增加感染復(fù)發(fā)的可能性。耐藥性的產(chǎn)生必然會導(dǎo)致抗菌藥物療效的降低，并有利于生物膜的形成，使大量耐藥性病原菌得以存活，引起感染的反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而更加延長病程，增加住院時(shí)間及院內(nèi)感染的機(jī)會。事實(shí)上，糖尿病足潰瘍所感染的耐藥性病原菌，在經(jīng)過健康人員處理瘡口敷料之后，如果操作不當(dāng)，會很容易傳遞給下肢有潰瘍未感染的患者。糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)感染病程長，更加需要制定合理的抗生素治療方案。

4 參考文獻(xiàn)

1Amini M, Davati A, Piri M. Assessment of diabetic foot ulcers predisposing factors and its outcomes on patients with diabetic foot syndrome hospitalized in hazrat Rasoul-e-Akram in Tehran during 1996-2001〔J〕. Iran Uni Med J,2004;39(1):77-84.

2Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management〔J〕. Int Wound J,2004;1:123-32.

3劉建烽, 冉建民,劉 薇, 等. 糖尿病足潰瘍面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏特點(diǎn)分析〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程,2012;19(1):32-5.

4Ramakant P, Verma AK, Misra R,etal. Changing microbiological profile of pathogenic bacteria in diabetic foot infections: time for a rethink on which empirical therapy to choose〔J〕? Diabetologia,2011;54(1):58-64.

5Kandemir O, Akbay E, Sahin E,etal. Risk factors for infection of the diabetic foot with multi-antibiotic resistant microorganisms〔J〕. J Infect,2007;54:439-45.

6Zubair M, Malik A, Ahmad J,etal. A study of biofilm production by gram-negative organisms isolated from diabetic foot ulcer patients〔J〕. Biol Med,2011;3(2):147-57.

7Gold HS, Moellering RC. Antimicrobial-drug resistance〔J〕. N Engl J Med,1996;335:1445-53.

8Lavery LA, Armstrong DG, Quebedeaux TL,etal. Puncture wounds: normal laboratory values in the face of severe infection in diabetics and non-diabetics〔J〕. Am J Med,1996;101:521-5.

9Malik A, Mohammad Z, Ahmad J. The diabetic foot infections: biofilms and antimicrobial resistance〔J〕. Diabetes Metab Syndr,2013;7(1):101-7.

10James GA, Swogger E, Wolcott R,etal. Biofilms in chronic wounds〔J〕. Wound Repair Regen,2007;16(1):37-44.