中西醫(yī)結(jié)合綜合治療老年髖部骨折合并穩(wěn)定性心絞痛100例

索 鋼 李 霞 岳建彪 劉尚麗

(四川省骨科醫(yī)院綜合內(nèi)科，四川 成都 610041)

老年髖部骨折常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是死亡率最高的一種骨折。老年患者多數(shù)伴有心臟疾病及其他很多并發(fā)癥，需服用多種藥物，同時(shí)腸胃功能差，藥物過(guò)多不能耐受造成治療依從性差，達(dá)不到有效治療目的。本研究觀察中西醫(yī)結(jié)合綜合治療老年髖部骨折合并穩(wěn)定性心絞痛患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年4月至2012年3月我院收治老年患者100例，心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)〔2〕。髖部骨折診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3，4〕。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)》〔5〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證符合心血瘀阻、氣滯心胸證或兼有痰濁閉阻或心氣虛損者。③家屬或受試者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)藥物過(guò)敏者和有禁忌者；②心臟瓣膜疾病、重度心律失常、急性心肌梗死患者；③合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全；血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝、中樞神經(jīng)精神系統(tǒng)和其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④入院時(shí)即有昏迷、休克、消化道大出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多發(fā)傷、肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)計(jì)24 h內(nèi)死亡者。⑤中醫(yī)辨證不符合心血瘀阻、氣滯心胸者。隨機(jī)分為治療組50例，男14例,女36例,年齡60～99〔平均(72±5.68)〕歲。心絞痛病程0.5～14〔平均(6.7±1.03)〕年；骨折病程2 h～14 d〔平均(4.6±1.13)d〕；合并糖尿病29例，高血壓18例，高血脂8例，腦梗死4例，陳舊性心肌梗死4例，上消化道出血3例；心絞痛Ⅰ級(jí) 15例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)5例；股骨頸骨折36例，其中頭下型13例，頭頸型11例，頸中型6例，基底型6例；股骨粗隆間骨折14例，其中順粗隆間型8例，反粗隆間型4例，粗隆下型2例；心律失常室上性早搏35例，室性早搏26例，兩者合并發(fā)生21例，傳導(dǎo)阻滯11例。對(duì)照組50例，男18例,女32例,年齡60～97〔平均(71.5±5.64)〕歲。心絞痛病程0.5～12〔平均(6.5±1.06)〕年；骨折病程3 h～14 d〔平均(4.7±1.10)d〕；合并糖尿病28例，高血壓19例，高血脂7例，腦梗死3例，陳舊性心肌梗死4例，上消化道出血2例。心絞痛Ⅰ級(jí) 16例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例。股骨頸骨折33例，其中頭下型12例，頭頸型10例，頸中型6例，基底型5例；股骨粗隆間骨折17例，其中順粗隆間型10例，反粗隆間型5例，粗隆下型2例；心律失常室上性早搏31例，室性早搏23例，兩者合并發(fā)生23例，傳導(dǎo)阻滯12例。兩組性別構(gòu)成、年齡、病情構(gòu)成、病種分類等無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組均予骨折基礎(chǔ)治療及穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情應(yīng)用硝酸甘油、美托洛爾、硝苯地平緩釋片、腸溶阿司匹林、辛伐他丁、依那普利、曲美他嗪。治療組加七味三七湯：三七、甘草各10 g、赤芍、香附、川芎、紅花、延胡索各15 g。兼有痰濁閉阻者加陳皮15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、全瓜蔞30 g、竹茹10 g；兼有心氣虛損者加黨參、黃芪各30 g、炒白術(shù)、茯苓各15 g。1劑/d，水煎取汁300 ml，分3次溫服。14 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和程度；②臨床癥狀如胸悶、心悸、氣短、乏力；③心電圖變化。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔6〕擬定。①心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：分為輕度(顯效為癥狀消失或基本消失；有效為疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕；無(wú)效為癥狀基本與治療前相同)、中度(顯效為癥狀消失或基本消失；有效為癥狀減輕至“輕度”標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效為癥狀基本與治療前相同)、較重度(顯效為癥狀消失或減輕至“輕度”標(biāo)準(zhǔn)；有效為癥狀減輕至“中度”標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效為癥狀與治療前相同)、重度(顯效為癥狀基本消失或減輕至“中度”標(biāo)準(zhǔn)；有效為癥狀減輕至“較重度”標(biāo)準(zhǔn)以下；無(wú)效為癥狀與治療前相同)；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及時(shí)間有所加重，或輕重程度上升一個(gè)及以上級(jí)差。②心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕。顯效為動(dòng)態(tài)心電圖恢復(fù)至“大致正?！?即正常范圍)或達(dá)到正常心電圖；有效為ST段的降低，以治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平，在重要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(達(dá)25%以上者)；或T波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者，室性早搏<30次/h、房性早搏<30次/h；無(wú)效為動(dòng)態(tài)心電圖與治療前基本相同；加重為ST段較治療前降低，0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變加深(達(dá)25%以上)，或直立T波變平坦及出現(xiàn)異位心律、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心絞痛臨床療效比較 治療14 d后，兩組心絞痛癥狀均得到改善，治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心絞痛臨床療效比較(n=50,n)

2.2兩組動(dòng)態(tài)心電圖療效比較 治療14 d后，兩組動(dòng)態(tài)心電圖均得到不同程度改善，治療組有效率(顯效27例、有效18例、無(wú)效5例，總有效率90.00%)高于對(duì)照組(顯效17例、有效19例、無(wú)效14例，總有效率72.00%)(P<0.05)。

2.3安全性 治療組4例頭暈、惡心，總發(fā)生率為8.00%；對(duì)照組6例頭暈、惡心，總發(fā)生率為12.00%(P>0.05)。考慮為降壓、抗血小板、擴(kuò)血管藥物的副作用，均較輕微且為一過(guò)性，未予特殊處理。兩組大便、小便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)治療前后均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。治療組心絞痛癥狀經(jīng)七味三七湯治療后多有改善，僅少數(shù)患者癥狀無(wú)改善，但無(wú)明顯加重，亦未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，安全性評(píng)價(jià)為1級(jí)。

3 討 論

影響我國(guó)人群冠心病發(fā)病危險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥等，外傷是增加死亡率的重要危險(xiǎn)因素。中國(guó)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》〔1〕指出：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存質(zhì)量；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇,該病的病機(jī)關(guān)鍵是心絡(luò)瘀阻。“不通則痛”、“不榮則痛”是對(duì)疼痛產(chǎn)生機(jī)制的經(jīng)典詮釋。心絡(luò)瘀阻，絡(luò)脈“不通”，則心肌失養(yǎng)而“不榮”，從而引發(fā)心絞痛。由此，提出此病的治療當(dāng)針對(duì)血瘀，以活血化瘀通絡(luò)法為主。通過(guò)活血化瘀，使脈絡(luò)暢通，“通則不痛”?；钛龇ㄊ轻槍?duì)心血瘀阻的病機(jī)而立，臨床使用此法為主治療冠心病心絞痛多收到較好療效。如血府逐瘀湯防治冠心病心絞痛，具有擴(kuò)張血管，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血、缺氧等效果。王偉等〔7，8〕的實(shí)驗(yàn)顯示，血府逐瘀湯可增強(qiáng)缺血心臟的心肌收縮，減輕心肌缺血的程度，并可改善缺血心肌的代謝抑制狀態(tài)，增強(qiáng)心肌對(duì)缺血缺氧的耐受力。其治療方案均針對(duì)冠心病單一疾病，沒(méi)有針對(duì)合并骨折疼痛等危險(xiǎn)因素治療。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療老年髖部骨折合并穩(wěn)定性心絞痛特色或創(chuàng)新之處在于既體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治，發(fā)揮中醫(yī)治療常見(jiàn)病多發(fā)病的優(yōu)勢(shì)，又利用現(xiàn)代檢查設(shè)備科學(xué)的判斷治療效果。彌補(bǔ)了單純中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合分別治療的不足，減少病人用藥品種及數(shù)量，提高依從性。

4 參考文獻(xiàn)

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