無癥狀二尖瓣反流患者預(yù)后的影響因素

于紅軍

(河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院急診科，河南 鶴壁 458000)

超聲波檢查二尖瓣反流臨床常見，隨著年齡增長發(fā)生率增加〔1〕。二尖瓣反流的處理和手術(shù)指征存在爭論〔2〕。研究表明有癥狀的二尖瓣反流患者或射血分?jǐn)?shù)降低患者呈現(xiàn)高死亡危險(xiǎn)〔3,4〕，是手術(shù)治療的重要指征〔2〕。無癥狀二尖瓣反流患者的臨床預(yù)后資料研究較少，其治療選擇尚難確定。本文旨在探討無癥狀二尖瓣反流患者損傷的影響因素。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 2001～2010年，經(jīng)彩色多普勒檢查證實(shí)全收縮期二尖瓣反流〔5〕，但無任何癥狀。缺血性心臟病引起二尖瓣反流、小量反流或收縮早期或收縮晚期反流、瓣膜結(jié)構(gòu)正常、二尖瓣狹窄、器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣或三尖瓣病變、 瓣膜修復(fù)、瓣膜置換、先天性或心包疾病、射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%〔4〕予以排除。年齡、性別和心率不限。病人均知情同意。

1.2臨床評(píng)估與處理 詳細(xì)記錄病人疾病史和臨床檢查結(jié)果，采用Charlson指數(shù)評(píng)定伴發(fā)疾病〔6〕。充血性心力衰竭診斷根據(jù)Framingham Heart Study〔7〕。臨床管理由患者主診醫(yī)生決定。隨訪資料從入組至2011年止。

1.3超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 所有研究對(duì)象均進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，適時(shí)獲得定量資料并保存于數(shù)據(jù)庫，等待分析。

1.3.1二尖瓣反流定量標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算每次心搏的反流量和有效反流口(ERO)面積〔8,9〕，測(cè)定左室容積〔10〕。輕度反流：<30 ml/次；中度反流：30～59 ml/次；重度反流：≥60 ml/次。ERO面積分別為：20、20～39、≥40 mm2〔11〕。

1.3.2其他指標(biāo)檢測(cè) 左室直徑、容積、EF、左室質(zhì)量按文獻(xiàn)方法計(jì)算〔11〕。左房容積用面積-長度方法計(jì)算。應(yīng)用平面幾何方法測(cè)量二尖瓣反流，計(jì)算反流與左心房面積比〔12〕。二尖瓣反流的嚴(yán)重程度進(jìn)行定性分級(jí)(1/4～4/4)〔13〕。

2 結(jié) 果

2.1基本特征和管理 大多數(shù)病人二尖瓣反流原因?yàn)槎獍昝摯梗行Х盗骺?20 mm2者126例，20～39 mm2者126例，≥40 mm2者198例。定性分級(jí)1/4 71例，2/4 49例，3/4 91例，4/4 239例。根據(jù)反流口分層，反流量、心室和心房擴(kuò)張存在顯著差異(P<0.05)(表1)。男性及有二尖瓣脫垂患者出現(xiàn)重度反流的比例較高，但三組病人的Charlson指數(shù)無顯著差異。診斷后臨床處理僅內(nèi)科治療者占225例，內(nèi)科及外科治療者232例；此232例中有效反流口<20 mm2者12例， 20～39 mm2者57例，≥40 mm2者163例。

2.2生存分析 內(nèi)科治療的病人有58例患者死亡，1年的生存率為(96±1)%，5年生存率為(78±3)%。單變量分析顯示，二尖瓣反流程度強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)生存可能性，反流口每增加10 mm2任何原因死亡危險(xiǎn)比為1.21(95%CI1.10～1.32，P<0.01)， 反流量每增加10 ml死亡危險(xiǎn)比為1.11(95%CI1.03～1.19，P<0.01)。 內(nèi)科治療的二尖瓣反流病人中，有效反流口<20 mm2患者5年生存率最高〔(91±3)〕%，20～39 mm2者為(66±6)%，高于≥40 mm2者為(58±9)%(P<0.01)。觀察的5年生存率(78±3)%與總體人群預(yù)期生存率(84%)無顯著差異(P= 0.21) ，但是，有效反流口20～39 mm2組和≥40 mm2組實(shí)際生存率顯著低于預(yù)期值(P=0.04，P=0.03)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，年齡增長(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)及有效反流口(P<0.01)是生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。經(jīng)校正后，年齡、性別、有或無糖尿病及LF、EF、ERO是生存預(yù)測(cè)的獨(dú)立因素，每增加10 mm2任何原因死亡危險(xiǎn)比為1.20(95%CI1.07～1.34，P<0.01)；與ERO<20 mm2比較，ERO≥40 mm2時(shí)任何原因死亡危險(xiǎn)比為2.90)95%CI1.33～6.32)。

反流量經(jīng)年齡和糖尿病校正后與生存率呈弱相關(guān)(P=0.04)，經(jīng)年齡、性別、糖尿病及LF、EF等校正后相關(guān)減弱(P=0.06)。單變量分析時(shí)，反流定性分級(jí)、噴射面積、噴射面積與左心房面積比值可預(yù)測(cè)生存率(均P≤0.05)，而多變量分析則否(均P>0.30)。隨訪期間65例患者死亡，內(nèi)科治療的二尖瓣反流病人中，35例死于心臟原因，5年總體死亡率為(14±3)%，ERO<20 mm2者5年死亡率(3±2)%，20～39 mm2者為(20±9)%，≥40 mm2者為(36±9)%(P<0.01)。

表1 研究對(duì)象的基本特征±s)

2.3心臟事件 內(nèi)科治療及隨訪期間，90例病人發(fā)生心臟事件(死亡、充血性心力衰竭、新發(fā)心房顫動(dòng))，1年和5年發(fā)生率分別為(7±1)%和(33±3)%。根據(jù)返流口和RV分級(jí)，5年的心臟事件發(fā)生率：ERO<20 mm2者為(15±4)%，20～39 mm2者為(40±7)%，≥40 mm2者為(62±8)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。反流量<30 ml者為(17±4)%，30～59 ml者為(32±6)%，≥ 60 ml 者為(55±7)%，三者比較差異本統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ERO是心臟事件強(qiáng)力預(yù)測(cè)因素(單變量分析：每增加10 mm2危險(xiǎn)比為1.22，95%CI1.13～1.30，P<0.01) ；年齡(P<0.01)、糖尿病(P<0.01)、AF(P<0.05)也是心臟事件危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。經(jīng)年齡、性別、有或無糖尿病和AF、EF校正后，ERO仍然是心臟事件危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。與此相似，RV也可預(yù)測(cè)心臟事件危險(xiǎn)(每增加10 ml未校正危險(xiǎn)比為1.15，95%CI1.09～1.21，P<0.01；校正后為1.18，95%CI1.10～1.25;P<0.01)。多變量分析定性分級(jí)和噴射面積也是預(yù)測(cè)心臟事件危險(xiǎn)獨(dú)立因素(P<0.01)，而多變量分析則否。有效反流口定量分級(jí)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于定性分級(jí)和噴射面積(P<0.01)。

2.4手術(shù)與預(yù)后分析 心臟手術(shù)病人232例，2例進(jìn)行架橋手術(shù)，230例進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。95例具有手術(shù)癥狀和指征，90出現(xiàn)顯著的左室擴(kuò)張(收縮末期直徑40 mm ，舒張末期為65 mm )、心房擴(kuò)張(容積100 ml)。而內(nèi)科醫(yī)生或病人要求手術(shù)者47例。手術(shù)或非手術(shù)病人的Charlson 指數(shù)相似。手術(shù)后5年非手術(shù)率和死亡率分別為(46±3)%及(36±3)%。除外診斷90 d內(nèi)手術(shù)病人，5年非手術(shù)率和死亡率或心臟手術(shù)率分別為(63±3)%、(49±3)%；<20 mm2者5年非手術(shù)率為(94±3)%，生存率(86±4)%；20～39 mm2者分別為(55± 6)%和(36±6)%；≥40 mm2者為(27±6)%和(16±4)%(P<0.01)。

手術(shù)后病人死亡18例，3例在術(shù)后30 d死亡。以時(shí)間依賴變量進(jìn)行Cox比值危險(xiǎn)分析顯示手術(shù)降低死亡危險(xiǎn)(單變量：危險(xiǎn)比0.32，95%CI0.18～0.54，P<0.01)，多變量分析經(jīng)年齡、性別、有或無糖尿病及AF等校正后，ERO和AF(危險(xiǎn)比0.28，95%CI0.14～0.55，P<0.01)仍具有獨(dú)立觀測(cè)價(jià)值。

3 討 論

本研究觀察無癥狀二尖瓣反流患者檢測(cè)有效反流口和反流量與預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流定量分級(jí)對(duì)內(nèi)科治療臨床預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。這一分級(jí)預(yù)測(cè)能力可替代其他半定量指數(shù)。實(shí)際上，任何原因死亡、心因性死亡及內(nèi)科治療期間的心臟事件均可用ERO作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。內(nèi)科治療的無癥狀二尖瓣反流患者，如果ERO≥40 mm2，無論是任何原因的死亡或是心因性死亡及心臟事件均具有很高的危險(xiǎn)性，高于較小有效反流口時(shí)5倍或更高， 這些患者5年的死亡可能性或最終心臟手術(shù)達(dá)84%，表明心臟手術(shù)幾乎不可避免。ERO20～39 mm2患者最初期的并發(fā)癥較低，但隨后成倍上升。雖然心臟手術(shù)與增加AF關(guān)聯(lián)，但其明顯降低心力衰竭和死亡危險(xiǎn)，可使患者生存接近或達(dá)到預(yù)期值。 因而，定量分級(jí)二尖瓣反流對(duì)于無癥狀、二尖瓣反流患者危險(xiǎn)分層是可行的，是成為臨床治療決策的組成部分。

二尖瓣反流使左心房擴(kuò)大〔12〕，但早期診斷往往存在困難。多數(shù)患者診斷時(shí)并無癥狀〔14〕，而先前認(rèn)為無癥狀二尖瓣反流預(yù)后良好〔15〕。但近期的研究表明無癥狀二尖瓣反流可能影響患者的預(yù)期壽命〔11〕。因而，對(duì)于無癥狀二尖瓣反流的臨床處理和預(yù)后存在諸多爭論〔2,7〕。直到出現(xiàn)癥狀才進(jìn)行手術(shù)(延遲手術(shù))對(duì)病人不利，因?yàn)榇似诳赡軙?huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)性及左室功能障礙發(fā)生率〔9〕。因此，早期進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)改善預(yù)后〔7〕。一些研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)〔5,6,8〕。近期一些國家和地區(qū)心臟協(xié)會(huì)強(qiáng)調(diào)二尖瓣反流定量評(píng)估〔11〕的價(jià)值，建議完善檢測(cè)反流口和RV方法。

雖然RV和反流口均可預(yù)測(cè)二尖瓣反流預(yù)后，但ERO顯然對(duì)生存預(yù)測(cè)具有更好的價(jià)值。這兩種變量預(yù)測(cè)性能強(qiáng)但非線性相關(guān)〔10〕。反流量代表左心室能量轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)能形式，ERO大小則代表動(dòng)能和勢(shì)能(左房壓力)兩種形式〔8〕,與心力衰竭發(fā)生具有機(jī)械性關(guān)聯(lián)。無論如何，有證據(jù)表明這些檢測(cè)預(yù)后價(jià)值〔9〕。嚴(yán)重二尖瓣反流主要根據(jù)先前的生理學(xué)〔11〕和血管造影資料。本研究資料清晰表明RV≥ 60 ml/次、ERO≥40 mm2患者內(nèi)科治療具有不良預(yù)后，因而可作為嚴(yán)重二尖瓣反流指標(biāo)。

ERO是診斷后生存的主要決定因素〔11〕，內(nèi)科治療ERO≥40 mm2患者有相當(dāng)大的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，可以認(rèn)為這些患者是高危險(xiǎn)組，盡管并無臨床癥狀，表面上呈良好現(xiàn)象。但這些患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，尤其是進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)是。相反，ERO20～39 mm2患者前幾年內(nèi)死亡和心臟事件危險(xiǎn)低可進(jìn)行隨訪觀察，但隨著時(shí)間推移則并發(fā)癥率增加，可能與反流進(jìn)展有關(guān)，這些患者需要認(rèn)真觀察并反復(fù)定量評(píng)估反流情況。

二尖瓣手術(shù)可降低死亡率和心力衰竭〔10〕。死亡率降低對(duì)于那些較大反流口患者更顯著，這些資料支持對(duì)于無癥狀的、但反流口≥40 mm2的患者施行手術(shù)是值得的。

總之，本研究結(jié)果提示二尖瓣反流的定量評(píng)估是無癥狀二尖瓣反流患者強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。ERO≥40 mm2的患者死亡率和心臟事件率顯著增加，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，以降低死亡率和心力衰竭危險(xiǎn)，使患者達(dá)到預(yù)期壽命。

4 參考文獻(xiàn)

1Lee R,Haluska B,Leung DY,etal. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe raitral regurgitation〔J〕.Heart ,2005;91(8):1407-12.

2Montant P,Chenot F,Robert A,etal. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,2009;138(6): 1339-48.

3Bech-Hanssen O,Ryden T,Schersten H,etal.Mortality after mitral regurgitation surgery: importance of clinical and echocardiographic variables〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2003;24(5): 723-30.

4Enriquez-Sarano M,Avierinos JF,Messika-Zeitoun D,etal. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation〔J〕.N Engl J Med,2005;352(5): 875-83.

5Aronson D,Goldsher N,Zukemann R,etal.Ischemic mitral regurgitation and risk of heart failure after myocardial infarction〔J〕.Arch Intern Med,2006;166(21):2362-8.

6章小新,戴華朝. 老年人二尖瓣返流的調(diào)查與分析〔J〕.臨床薈萃,2000；15(17):780-1.

7曾 勇 ,王廉一,朱文玲,等.功能性二尖瓣返流與慢性心力衰竭預(yù)后相關(guān)性分析〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2007;9(9):593-5.

8董 然 ,陳寶田,何怡華,等.急性心肌梗死合并二尖瓣返流的外科治療〔J〕.心腦血管病雜志,2012;31(1):8-11.

9靳 萍.幾種不同二尖瓣返流的彩色雙IP超聲顯像〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇,2012;16(4):495-6.

10梁曉玲,張 丹 ,王正陽.二尖瓣返流患者的心功能評(píng)價(jià)：超聲心動(dòng)圖和MRI的對(duì)照研究〔J〕.中國健康月刊:A,2011;30(7):1-3.

11程 閱.彩色多普勒半定量和定量評(píng)價(jià)二尖瓣返流〔J〕.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011;9(3):177-8.

12Avierinos JF,Gersh BJ,Melton LJ III,etal. Natural history of asymptomatic mitral valve prolapse in the community〔J〕.Circulation,2002;106(10):1355-61.

13Zoghbi WA,Enriquez-Sarano M,Foster E,etal. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2003;16(3):777-802.

14張 振,李新明.CMR全面評(píng)估二尖瓣返流〔J〕.臨床放射學(xué)雜志,2010;29(12):1704-6.

15馬秀娥 .彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)135例二尖瓣返流的觀察〔J〕.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2008;7(11):65.