老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨密度變化及應(yīng)用骨折危險(xiǎn)性評(píng)估工具評(píng)估其骨折危險(xiǎn)性

康日輝 薛 原 陳君敏 葉德富 鄭 擎 曾曉虹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕血液內(nèi)科,福建 福州 350005)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)可引起不同程度的骨量丟失，骨質(zhì)破壞，晚期關(guān)節(jié)變形脫位，甚至致殘。本文通過測(cè)定老年RA患者雙股骨頸、腰椎1～4骨密度(BMD)與T值的變化，BMD與血清類風(fēng)濕因子(RF)、環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、鈣(Ca2+)、磷(P3-)、堿性磷酸酶(ALP)含量、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、28個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)評(píng)分(DAS28)及病程等指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系以及老年RA組患者雙手關(guān)節(jié)X線正位片不同分期時(shí)的BMD變化，考查老年RA患者的BMD的變化情況。同時(shí)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)骨折危險(xiǎn)性評(píng)估工具(FRAX)〔1〕評(píng)估老年RA患者10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率，觀察其骨折的危險(xiǎn)性。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 老年RA組：2010年10月至2012年4月，在我院住院診治的老年RA患者43例，男17例，女26例，年齡≥60歲，平均(67.25±11.71)歲，病程5.36±3.18年，均符合2009年ACR/EULAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用過糖皮質(zhì)激素、肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病等患者。非老年RA組：同期在我院住院診治的非老年RA患者41例，男16例，女25例，年齡<60歲，平均(35.75±10.62)歲，病程(4.22±2.01)年，均符合2009年ACR/EULAR修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用過糖皮質(zhì)激素、肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病等患者。健康老年對(duì)照組：我院老年健康體檢人員40例，男16例，女24例，年齡≥60歲，平均(65.76±11.66)歲。RA組與健康老年對(duì)照組相比,在年齡、性別構(gòu)成、體重、吸煙、飲酒、內(nèi)分泌疾病等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 基礎(chǔ)臨床等情況比較±s，n=124)

1.2方法

1.2.1BMD測(cè)定 使用美國(guó)GE LUNAR公司的prodigy型骨密度儀，通過雙能X線吸收法(DEXA)測(cè)定老年RA組、非老年RA組與健康老年對(duì)照組雙股骨頸、腰椎1～4BMD值。同時(shí)得出T值，根據(jù)WHO確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，定義T>-1.0為正常，-2.5

1.2.2實(shí)驗(yàn)室測(cè)定 患者均檢測(cè)血清RF、CCP、CRP、Ca2+、P3-、ALP含量及ESR。

1.2.3RA28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)(DAS28)。

1.2.4雙手關(guān)節(jié)X線平片分期〔2〕Ⅰ期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。

1.2.5骨折危險(xiǎn)性評(píng)估〔1〕根據(jù)FRAX的要求測(cè)定老年RA組、非老年RA組與健康老年對(duì)照組10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。FRAX軟件可通過登陸http://www.shef.ac.uk/FRAX/網(wǎng)站直接獲取。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，相關(guān)分析及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1三組雙股骨頸及腰椎1～4BMD檢測(cè)結(jié)果 雙股骨頸BMD值均顯著降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。老年RA組與非老年RA組、健康老年對(duì)照組比較，雙股骨頸及腰椎1～4BMD值均顯著降低(P<0.05)。見表2，表3。

2.2老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4T值檢測(cè)結(jié)果 見表4。由表4可見，老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4骨質(zhì)疏松及骨量減少分別占67.70%和62.79%。

2.3老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4BMD與各指標(biāo)的相關(guān)性 見表5。由表5可見雙股骨頸BMD值與血清Ca2+含量呈正相關(guān)(r=0.435，P<0.05)，腰椎1～4BMD值與血清Ca2+含量呈正相關(guān)(r=0.566，P<0.01)；而與血清CRP、P3-、ALP 含量、ESR及病程均未見相關(guān)性。

表2 三組雙股骨頸BMD檢測(cè)結(jié)果±s，g/cm2)

表3 三組腰椎1～4BMD檢測(cè)結(jié)果±s，g/cm2)

表5 老年RA組雙股骨頸、腰椎1～4BMD與各指標(biāo)的相關(guān)性(n=43)

2.4老年RA組雙手關(guān)節(jié)X線平片分期BMD值的檢測(cè)結(jié)果 老年RA組第Ⅳ期雙股骨頸和腰椎1～4BMD值明顯低于與第Ⅰ和Ⅱ、Ⅲ期(P<0.01；P<0.05)。見表6。

2.5評(píng)估老年RA組與對(duì)照組10年內(nèi)髖部骨折概率與主要骨質(zhì)疏松性骨折概率 見表7。老年RA組髖部骨折概率顯著高于健康老年對(duì)照組(P<0.05)；而主要骨質(zhì)疏松性骨折概率差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 老年RA雙手關(guān)節(jié)X線平片不同分期的雙股骨頸和腰椎1～4BMD值的檢測(cè)結(jié)果±s，g/cm2)

表7 評(píng)估老年RA組與對(duì)照組10年內(nèi)髖部骨折概率與主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(%)

3 討 論

老年RA可引起B(yǎng)MD的變化，主要是出現(xiàn)骨質(zhì)疏松(OP)或骨量減少，本組資料顯示，老年RA患者存在骨質(zhì)丟失的情況。國(guó)外的研究早已證實(shí)RA患者中存在較高的OP的發(fā)生率，2000年Haugeberg等〔3〕首次進(jìn)行大樣本的研究，報(bào)道RA患者中OP的發(fā)生率是正常人的2倍。本文與陸競(jìng)秋等〔4〕發(fā)現(xiàn)RA患者中骨量減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率分別為39. 6%和34. 0%的結(jié)果相似，提示RA患者的骨量丟失較正常人更為明顯,其OP的發(fā)生率為正常人的1.52 倍，此與國(guó)外的研究結(jié)果相近〔5,6〕。Shibuoya〔7〕發(fā)現(xiàn)，與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松不同，RA相對(duì)來(lái)說脊柱骨質(zhì)丟失較少，而外周關(guān)節(jié)骨丟失明顯。Haugeberg等〔3〕與Eggelmejer等〔8〕的研究結(jié)果顯示RA組L2～4BMD與正常人無(wú)差別，而以全髖部位BMD降低為主。本文提示RA患者BMD下降可能與鈣丟失有關(guān)。骨質(zhì)疏松隨著RA病程的發(fā)展而加重。

老年RA并發(fā)OP或骨量減少的機(jī)制比較復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)：Yasuda等〔9〕發(fā)現(xiàn)了一種新的破骨細(xì)胞分化所必需的因子，即細(xì)胞核因子κB 受體活化因子配體(RANKL)，另外一種受體是護(hù)骨素(OPG) ,OPG 與RANKL 的結(jié)合能力比RANK強(qiáng)，均可使RANKL表達(dá)上調(diào)。而在RA患者體內(nèi)，T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等活化增殖，釋放骨吸收因子如TNF-α、IL-6、IL-17、PTH 等，導(dǎo)致RANKL的大量釋放，進(jìn)而激活破骨細(xì)胞的分化與成熟，促進(jìn)破骨而導(dǎo)致骨質(zhì)的丟失。RA 所引起的骨質(zhì)疏松，與疾病所處的階段和疾病的活動(dòng)程度有關(guān)。在Roldan 等〔10〕發(fā)現(xiàn)RA患者掌骨密度的下降在RA早期最為明顯，而隨著時(shí)間的推移，掌骨密度的下降逐漸減慢；同樣隨著疾病活動(dòng)程度的增加，隨著ESR的上升，下降幅度也是明顯的加快。研究提示，RA 患者的骨質(zhì)疏松與疾病的病程及活動(dòng)程度呈正相關(guān)〔11〕。在疾病的早期(6個(gè)月至1年),患者可經(jīng)歷一個(gè)較明顯的骨量下降；而且CRP升高的患者其BMD較低。本組資料未發(fā)現(xiàn)BMD與病程、血沉及CRP的關(guān)系，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致。

長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，它可抑制腸道對(duì)鈣的吸收和促進(jìn)尿鈣的排泄從而導(dǎo)致血鈣降低，促進(jìn)骨吸收；并可抑制成骨細(xì)胞的礦化活性和膠原合成，增加破骨細(xì)胞的活性〔12〕。被認(rèn)為是引起RA患者骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要原因。但是目前臨床研究的結(jié)果存在差別，特別是小劑量的糖皮質(zhì)激素(潑尼松≤7.5 mg/d)對(duì)RA患者BMD的影響存在爭(zhēng)議〔13,14〕，因此對(duì)于RA 患者，小劑量激素引起B(yǎng)MD下降的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)具體分析。

FRAX測(cè)評(píng)系統(tǒng)由WHO開發(fā)，用于評(píng)估患者10年內(nèi)髖部骨折概率和10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率。英國(guó)的Kanis教授是這個(gè)工具的主要推廣者和使用者〔15〕。本文提示髖部是RA患者骨折的好發(fā)部位，老年RA患者存在不同程度的BMD的降低，導(dǎo)致OP或骨量減少，F(xiàn)RAX測(cè)評(píng)結(jié)果顯示老年RA患者10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)性明顯增加，應(yīng)引起醫(yī)生與患者的足夠重視，積極采取必要的防治措施。

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