青光眼小梁切除術(shù)后功能性濾過泡形態(tài)與眼表改變的關(guān)系

胡輔華 劉麗林 季 建

(天津港口醫(yī)院眼科，天津 300456)

青光眼主要是指患者眼內(nèi)壓發(fā)生間斷性或持續(xù)性上升的一類眼病〔1〕。有報道稱〔2〕，持續(xù)性的高眼壓對眼部組織和視功能均會產(chǎn)生較大損害，若未及時進(jìn)行治療，患者視野可能完全喪失，嚴(yán)重者甚至失明。因此，青光眼又被歸為一種可能使人類失明的致盲眼病。對于青光眼的治療，以小梁切除術(shù)(TRABE)為主要方式，手術(shù)中結(jié)膜瓣制作時常有將穹窿作為基底以及將角膜緣作為基底等方式〔3〕。本文旨在探討青光眼患者在接受TRABE之后濾過泡形態(tài)和眼表變化之間的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年6月至2013年6月我院行TRABE治療的86例青光眼患者，均滿足青光眼的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，且患者均無眼部的其他病癥或手術(shù)史，手術(shù)后亦未使用過5-氟尿嘧啶；排除術(shù)眼另需降眼壓藥物及手術(shù)治療的患者；其中有48例在結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下應(yīng)用過0.4 mg/ml的絲裂霉素C(MMC)，使用時間(3.1±0.8)min。男55例，女31例；年齡60～85〔平均(65.6±15.2)〕歲?；A(chǔ)疾病：開角型青光眼45例，閉角型青光眼28例，色素型青光眼8例，激素型青光眼5例。根據(jù)術(shù)后眼表改變情況分組，加重組24例，男18例，女6例；年齡60～82〔平均(65.4±10.8)〕歲?；A(chǔ)疾?。洪_角型青光眼12例，閉角型青光眼10例，色素型青光眼1例，激素型青光眼1例。無變化組62例，男37例，女25例；年齡63～85〔平均(64.9±11.7)〕歲。基礎(chǔ)疾?。洪_角型青光眼33例，閉角型青光眼18例，色素型青光眼7例，激素型青光眼4例。兩組性別、年齡以及基礎(chǔ)疾病等基本資料的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)消毒，并在患者結(jié)膜下麻醉，以開瞼器開瞼，將上穹窿作為基底制作結(jié)膜瓣，其范圍為9∶30～2∶30，在上方作一個4 mm×5 mm，厚度為鞏膜一半的梯形鞏膜瓣，并在瓣下置入含0.2 mg/ml MMC的棉片約3 min。再用生理鹽水進(jìn)行沖洗，于11點(diǎn)位置的角膜緣作相應(yīng)穿刺口，并放出少量的房水。而后切除患者小梁組織約1 mm×2 mm，同時切除其周邊虹膜，在整復(fù)虹膜后，以10-0尼龍線對鞏膜瓣行間斷性縫合約2～4針，在對位行間斷性縫合其結(jié)膜瓣約2～5針。術(shù)后常規(guī)眼藥水點(diǎn)眼。出院后2 w復(fù)查1次，隨訪6個月。對患者濾過泡形態(tài)以及眼表情況的變化進(jìn)行觀察。

1.3觀察指標(biāo) 檢測患者的Goldmman眼壓，并行角結(jié)膜熒光素染色(FSS)以及虎紅染色(RBSS)，記錄淚膜破裂的時間(BUT)和基礎(chǔ)淚液分泌試驗Ⅰ試驗(Schirmer )結(jié)果，以及淚膜脂質(zhì)層的評價結(jié)果、對稱指數(shù)(SRI)、不規(guī)則指數(shù)(SAI)及潛在視力(PUV)。通過問卷調(diào)查方式評價眼部的有干澀感和有異物感，及有畏光感和視力波動，以及有癢感與睜眼困難等六項不適感覺。使裂隙燈的高亮度彌散光在濾過泡的表面投射，并連拍6張清晰圖片。另將寬度為10 mm的裂隙光經(jīng)45°入射角，從患眼的顳側(cè)往濾過泡的表面進(jìn)行投射，要求患者將眼球轉(zhuǎn)至裂隙燈的投射方向，在確定患者角膜面已與裂隙光的入射方向呈垂直狀態(tài)時，要求其下轉(zhuǎn)眼球，自顳側(cè)往鼻側(cè)掃描。尋找濾過泡最為突出的位置，當(dāng)裂隙在濾過泡表面所成圖像最清晰之時連續(xù)拍照6張。并從中選擇3張成像清楚的圖片分析，經(jīng)Photoshop7.0軟件測量區(qū)域像素值，并經(jīng)放大率和分辨率測算濾過泡的面積和其與患者角膜表面所成的夾角。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(1)FSS評分：以玻璃棒蘸取2.5 ml/L的藥物熒光素鈉緩慢滴入患者的結(jié)膜囊，要求其眨眼并觀察染色情況。染色程度分成無、輕、中、重四級。分別計0～3分；總計0～12分。(2)RBSS評分：雙眼下穹隆滴入1 μl濃度為1%的虎紅染色劑，輕揉眼瞼使之均勻分布，之后以生理鹽水進(jìn)行沖洗?；颊咔蚪Y(jié)膜被染色為玫瑰紅者即為陽性。其中點(diǎn)狀著色為1分；點(diǎn)片著色為2分；大片著色為3分。(3)Schirmer Ⅰ試驗：5 mm×35 mm濾紙條其中一端反折5 mm，放于患者下瞼緣的中外側(cè)1/3交界處的結(jié)膜囊中，相反的另一端可自然下垂，在檢查時患者可以自然眨眼，并于5 min之后將濾紙取下，記錄浸濕長度。(4)淚膜儀分級參照文獻(xiàn)進(jìn)行判定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1患者術(shù)后整體情況分析 86例患者在手術(shù)后的平均眼壓〔(14.49±3.25)mmHg〕顯著低于術(shù)前〔(28.94±6.48)mmHg〕(P<0.05)。隨訪6個月，患者的薄壁濾過泡計56眼，厚壁濾過泡計30眼。

2.2術(shù)眼眼表改變情況分析 術(shù)后患者的FSS評分、RBSS評分、淚膜儀分級、SRI、SAI水平均顯著高于術(shù)前的水平，PUV及BUT水平均顯著低于術(shù)前的水平(均P<0.05)。手術(shù)前后比較Schirmer試驗情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3濾過泡面積和患者眼部感覺改變情況的聯(lián)系 加重組眼部感覺改變的患者濾過泡面積與無變化組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4濾過泡夾角和患者眼表感覺改變情況的聯(lián)系 加重組有異物感、有畏光感、視力波動以及睜眼困難的患者濾過泡夾角均顯著小于無變化組(均P<0.05)。根據(jù)Pearson法分析可知，上述指標(biāo)均與濾過泡夾角呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.615，-0.589，-0.712，-0.698，P=0.000，0.002，0.000，0.000)。加重組有干澀感和有癢感的患者濾過泡夾角與無變化組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表1 術(shù)眼眼表改變情況分析±s,n=86)

表2 濾過泡面積和患者眼部感覺改變情況的聯(lián)系±s,mm2)

表3 濾過泡夾角和患者眼表感覺改變情況的聯(lián)系±s,°)

3 討 論

在臨床上，對青光眼患者實施的TRABE被認(rèn)為是一種經(jīng)典且有效的治療方案，此種術(shù)式因其對患者眼壓具有較好的控制效果，同時還利于維持其視功能，已逐漸被諸多患者作為首選的手術(shù)措施。然而，臨床亦有患者抱怨其術(shù)后眼部有各類不適癥狀，甚至影響其生活質(zhì)量。

本研究表明實施TRABE后，患者的眼壓水平明顯恢復(fù)，且薄壁濾過泡較厚壁濾過泡更多。符合Chen等〔6〕報道結(jié)果。術(shù)后患者的FSS評分、RBSS評分、淚膜儀分級、SRI、SAI水平均顯著高于術(shù)前的水平，PUV及BUT水平均顯著低于術(shù)前的水平，這可能是因為手術(shù)后患者患眼處的炎癥反應(yīng)已恢復(fù)至正常，相應(yīng)的眼部結(jié)構(gòu)變化(例如：血-房水的屏障干擾)均已趨于穩(wěn)定，因此各項指標(biāo)均有一定變化〔7〕。但因術(shù)中在對深層的鞏膜瓣進(jìn)行切除時易侵襲邊緣的角膜組織，在手術(shù)后其濾過泡的下界可能發(fā)生下移，并進(jìn)入到角膜緣和極周邊角膜區(qū)，加之濾過泡隆起自眼表，對角膜組織亦形成牽拉張力，使角膜自身對稱性及規(guī)則性產(chǎn)生變化〔8〕。上述因素的綜合作用使患者角膜SAI值及SRI值水平均上升。同時，角膜規(guī)則性及對稱性的變化以及角膜上皮發(fā)生的病變使角膜有潛在視力的下降。此外，與無變化組相比，加重組眼部感覺改變的患者濾過泡面積差異不顯著，這與黃正如等〔9〕報道一致，這可能是因為本次研究患者接受的手術(shù)均已成功，其濾過泡的面積差異度較小，較難發(fā)現(xiàn)眼部不適和眼表相應(yīng)結(jié)構(gòu)改變與濾過泡面積之間的相關(guān)性〔10〕。另一方面，與濾過泡角度相比較，濾過泡面積對患者術(shù)眼的眼部感覺及眼表結(jié)構(gòu)具有的影響十分有限〔11〕。國外Saheb等〔12〕報道，陡峭濾過泡可能加重患者眼部的不適，對于眼表結(jié)構(gòu)亦會造成十分嚴(yán)重的損傷。筆者認(rèn)為這可能是由“ring of steel”效應(yīng)導(dǎo)致，因術(shù)中會使用MMC，容易在患者濾過泡的中央產(chǎn)生無血管區(qū)，并逐漸被四周新生血管產(chǎn)生的瘢痕化影響，從而喪失引流房水的效果，在一定程度上減少了引流面積，使潴留在濾過泡中的房水壓力變大，促使濾過泡增高，并使其和角膜夾角更趨于銳利〔13～16〕。因此，筆者建議手術(shù)中可做一個面積相對較大的鞏膜瓣，并選擇以穹窿作為基底的相應(yīng)結(jié)膜瓣〔15〕，增大無血管區(qū)的實際面積，有效防止術(shù)后產(chǎn)生的陡峭濾過泡。

綜上所述，青光眼患者接受TRABE之后濾過泡角度和眼表改變之間的聯(lián)系緊密，患者恢復(fù)情況較好，但亦需在臨床治療時關(guān)注濾過泡角度，從而獲得更好的預(yù)后。

4 參考文獻(xiàn)

1邢 爽,馬雅玲.56例繼發(fā)性青光眼臨床分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013;35(2):202-4.

2李維娜,梁宗寶,鄧藝萍,等.睫狀體光凝術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼持續(xù)性高眼壓療效比較〔J〕.中華實驗眼科雜志,2014;32(3):266-9.

3Zhou M,Wang W,Huang W,etal.Trabeculectomy with versus without releasable sutures for glaucoma:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.BMC Ophthalmol,2014;14(1):41-5.

4辛 晨,王寧利,喬利亞,等.濾過泡形態(tài)對青光眼患者眼表結(jié)構(gòu)舒適度的影響〔J〕.眼科,2010;19(1):19-20.

5趙 越,馬瑛娜,歐陽珊,等.青光眼患者生存質(zhì)量量表的研究進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013;13(6):1195-7,1200.

6Chen S,Wang W,Gao X,etal.Changes in choroidal thickness after trabeculectomy in primary angle closure glaucoma〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2014;55(4):2608-13.

7張秀蘭,葛 堅.Ex-Press青光眼引流器植入手術(shù)的適應(yīng)證有多廣〔J〕.中華眼科雜志,2013;49(11):963-4.

8Aktas Z,Korkmaz S,Hasanreisoglu M,etal.Trabeculectomy with large area mitomycin-C application as a first-line treatment in advanced glaucoma: retrospective review〔J〕.Int J Ophthalmol,2014;7(1):104-9.

9黃正如,陳海英,陳 源,等.玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝及二期小梁切除手術(shù)治療新生血管性青光眼〔J〕.中華眼底病雜志,2013;29(2):201-4.

10Eldaly MA,Bunce C,Elsheikha OZ,etal.Non-penetrating filtration surgery versus trabeculectomy for open-angle glaucoma〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2014;2：CD007059.

11李鴻翎,李秀英,姚 莉,等.全視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合小梁切除術(shù)及雷珠單抗輔助治療新生血管性青光眼〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013;7(18):8498-9.

12Saheb H,Gedde SJ,Schiffman JC,etal.Outcomes of glaucoma reoperations in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) Study〔J〕.Am J Ophthalmol,2014;157(6):1179-89.

13莊 巖,陳有信.玻璃體腔注射Bevacizumab聯(lián)合小梁切除術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼〔J〕.中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2013;15(3):164-8.

14Xiong Q,Li Z,Li Z,etal.Anti-VEGF agents with or without antimetabolites in trabeculectomy for glaucoma: a meta-analysis〔J〕.PLoS One,2014;9(2):ee8403.

15關(guān)大權(quán),王麗娜.青光眼濾過術(shù)后行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入后低視力原因分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(6):1422-4.

16Kirk TQ,Condon GP.Modified wise closure of the conjunctival fornix-based trabeculectomy flap〔J〕.J Cataract Refract Surg,2014;40(3):349-53.