VitalStim電刺激對老年人誤吸治療的臨床療效

成 靜 杜 勤 曹 爽 蔡文煒 陸 平 陳 誼 盛 凈

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院老年科，上海 200011)

老年人獨(dú)特的生理解剖特點(diǎn)及其易合并腦卒中、老年癡呆等疾病增加了吞咽障礙的發(fā)病率〔1〕。吞咽障礙可引起誤吸、營養(yǎng)不良、窒息甚至死亡，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，老年人是誤吸的高危人群〔2〕，老年人社區(qū)獲得性肺炎由誤吸引起的病死率可達(dá)到所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3左右，因此對吞咽障礙引起的誤吸進(jìn)行研究，及時(shí)有效的預(yù)防和治療，具有重要臨床意義。近年來神經(jīng)肌肉電刺激療法(NMES)治療吞咽功能障礙在國內(nèi)外備受關(guān)注〔3～5〕。其中VitalStim電刺激療法是NMES的一種通過神經(jīng)肌肉電刺激吞咽相關(guān)肌肉改善吞咽機(jī)制的運(yùn)動(dòng)控制，同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽障礙的康復(fù)。本研究觀察VitalStim電刺激療法對減少老年誤吸發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例資料 上海市第九人民醫(yī)院老年病科2011年11月至2012年11月收治60歲以上患者。了解患者病史、基礎(chǔ)疾病，有無進(jìn)食困難、流涎、嗆咳、嘔吐等表現(xiàn)；行全身體檢、觀察患者舌肌靈活度、腭咽反射和咳嗽反射，測定脈搏血氧飽和度。篩選存在吞咽功能障礙的老年患者60例。68.33%(41例)的患者合并腦卒中，58.33%(35例)合并有冠心病，36.67%(22例)合并糖尿病，28.33%(17例)合并有慢性支氣管炎，16.67%(10例)合并老年期癡呆。排除重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定、裝有心臟起搏器等植入電極者、不能配合醫(yī)生指令、腦干梗死、頭頸部外傷或腫瘤術(shù)后及留置胃管的患者。采用隨機(jī)法將上述符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為治療組和對照組。治療組30例，男15例，女15例 平均年齡(79.48±10.64)歲。對照組30例，男17例，女13例，平均年齡(81.20±12.59)歲。兩組患者在性別、年齡、治療前病程及治療前吞咽障礙嚴(yán)重程度、卒中患者所占比例等方面均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組：針對不同病因進(jìn)行相應(yīng)原發(fā)病治療，并對患者及其陪護(hù)人員進(jìn)行健康宣教〔6，7〕，培訓(xùn)關(guān)于誤吸預(yù)防的知識和技巧，包括進(jìn)食體位、食物食具選擇、食團(tuán)入口量及發(fā)生嗆咳和誤吸等危急情況時(shí)的應(yīng)對方法等，同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常吞咽功能訓(xùn)練，如餐前咀嚼肌訓(xùn)練及吞咽與呼吸動(dòng)作的協(xié)調(diào)性練習(xí)，如吹口哨、鼓腮、吸氣、抿唇及伸舌向上下左右活動(dòng)。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用VitalStim電刺激儀。Chattanooga 國際集團(tuán)公司研發(fā)的VitalStim電刺激儀器第二代產(chǎn)品——Intelect VitalStim吞咽障礙治療工作站，雙向方波，固定頻率30～80 Hz，波寬700 ms，波幅0～25 mA。治療處方：選用適用于大多數(shù)吞咽功能障礙患者的placement3a通道放置電極，即在中線雙側(cè)垂直排列，下方電極恰位于甲狀軟骨上切際上方；電流大小以患者能耐受，引起局部肌肉收縮(喉部有被抓捏感)的最大強(qiáng)度為宜，接受刺激同時(shí)，囑患者做空吞咽或進(jìn)食；每次維持有效刺激治療30 min，1次/d，5次/w，共治療4 w。

1.3評估方法 分別于入院24 h內(nèi)及每治療1個(gè)療程后，由同一名老年病科醫(yī)師對患者進(jìn)行誤吸篩選“Any Two”試驗(yàn)并同步行脈搏血氧飽和度監(jiān)測、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)、洼田飲水試驗(yàn)以及對誤吸程度進(jìn)行評估。

1.3.1脈搏血氧監(jiān)測法 用脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀記錄患者的血氧值。將記錄指夾放于健側(cè)食指上，飲水前測量血氧飽和度的基線值，飲水10 ml后2 min內(nèi)記錄血氧飽和度下降的最大值。以血氧飽和度下降的最大值>2%即提示存在誤吸。如果血氧飽和度降低大于10%則不再作吞咽，防止引起窒息。血氧監(jiān)測與床旁飲水試驗(yàn)同步進(jìn)行，觀察患者反應(yīng)，進(jìn)行評估。

1.3.2“Any Two”試驗(yàn)〔8，9〕檢查患者有無：①失音、②構(gòu)音障礙、③咽反射異常、④自主咳嗽異常；囑患者吞咽10 ml水觀察：⑤飲水后有無咳嗽或嗆咳、⑥飲水后聲音改變。如患者出現(xiàn)上述6項(xiàng)異常征象中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，則“Any Two”試驗(yàn)為陽性，提示患者可能存在誤吸。如未出現(xiàn)上述異常征象或僅出現(xiàn)1項(xiàng)異常征象，則“Any Two”試驗(yàn)為陰性，提示患者不存在誤吸。誤吸程度評估：Ⅰ°指偶有誤吸；Ⅱ°指對液體有誤吸；Ⅲ°指進(jìn)食即有誤吸，間歇發(fā)生肺炎，低氧血癥；Ⅳ°指對食物，自身分泌物均有誤吸，并危及生命，有急慢性肺炎，低氧血癥。

1.3.3標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表〔10〕(SSA) 該量表包括三部分：①初步評價(jià)，檢查患者意識水平、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分為8～23分；②讓患者吞咽5 ml水，重復(fù)3次，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 ml水，觀察吞咽后有無咳嗽、吞咽喉功能等，評分為5～12分。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。結(jié)果判斷：在上述檢查過程中出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常，即認(rèn)為受試者存在吞咽障礙。

1.3.4洼田飲水試驗(yàn)〔11〕囑患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下；2級(良)分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(中)能1次咽下，但有嗆咳；4級(可)分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(差)頻繁嗆咳，不能全部咽下。結(jié)果判定：1級為正常，2級為輕度障礙，3級為中度障礙，3級以上為重度障礙。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：吞咽障礙飲水試驗(yàn)評定提高2級以上，或接近正常；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評定提高l級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定無進(jìn)步。以顯效加有效計(jì)算有效率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1SSA評分比較 對照組與治療組治療后SSA評分(25.70±3.61，21.62±2.79)均與治療前有顯著差異(34.10±4.36、36.95±4.87,P<0.05)，但治療組評分下降更明顯。

2.2洼田飲水試驗(yàn)分級比較 對照組治療前后比較：χ2=6.00，P=0.05，尚不能認(rèn)為對照組治療后患者吞咽功能有改善；治療組治療前后患者吞咽功能有所改善(見表1)。

表1 洼田飲水試驗(yàn)評估結(jié)果治療前后的比較(n=30,n)

2.3兩組患者的療效比較 治療組總有效率為56.67%(顯效2例，有效15例，無效13例)，對照組總有效率為20.00%(有效6例，無效24例)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。在觀察過程中兩組均未發(fā)生不良事件及不良反應(yīng)。

3 討 論

3.1吞咽障礙和誤吸 老年人吞咽障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有兩方面原因：生理性因素——自然的衰老使得與吞咽功能相關(guān)的解剖生理功能、神經(jīng)調(diào)控能力發(fā)生一系列退行性改變使得老年人更易出現(xiàn)進(jìn)食緩慢，易發(fā)生哽噎、嗆咳、誤吸等吞咽障礙表現(xiàn)；病理性因素——腦卒中、腦外傷、阿爾茨海默病及其他癡呆綜合征、帕金森病等年齡相關(guān)疾病均顯著增加了老年人吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)。在目前吞咽障礙誤吸的評估中，雖然纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(FEES)、吞鋇電視透視檢查(VFSS)等儀器檢查的準(zhǔn)確性較好，但由于客觀條件的限制，要求有較多基礎(chǔ)疾病的老年患者均接受儀器檢查判斷有無誤吸并不現(xiàn)實(shí)，反而會(huì)影響誤吸的診療。本研究通過一系列吞咽障礙及誤吸的床旁評估〔7〕，發(fā)現(xiàn)腦卒中伴發(fā)吞咽障礙者比例最高為68.3%。糖尿病合并吞咽障礙患者占36.7%。這可能與糖尿病可增加腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)及自主神經(jīng)病變有關(guān)。

3.2吞咽障礙和誤吸的治療 目前，吞咽障礙的治療方法主要有以下幾個(gè)方面：①改善食物的物理性狀，進(jìn)食體位的調(diào)整；②吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，其中包括口面部肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練等；③咽肌肉的電刺激和口腔黏膜的冷熱刺激；④藥物和手術(shù)治療；⑤針灸治療；⑥心理治療。其中電刺激療法中研究最多、應(yīng)用最廣的是NMES，VitalStim電刺激屬于NMES的范疇〔12〕，是獲美國FDA批準(zhǔn)唯一用于吞咽障礙治療的低頻電刺激。Vitalstim電刺激通過增強(qiáng)Ⅱ型纖維募集(吞咽肌)易化肌肉收縮，以同步收縮模式強(qiáng)化肌力、幫助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和協(xié)調(diào)性，并能增加感覺反饋和時(shí)序性，實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。此外，經(jīng)VitalStim電刺激后可出現(xiàn)肌肉收縮蛋白含量增加，毛細(xì)血管密度增大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的數(shù)量和體積增加等一系列生物學(xué)效應(yīng)進(jìn)而使肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性均表現(xiàn)出明確的正向訓(xùn)練效應(yīng)。Intelect VitalStim工作站具有3種不同波形的神經(jīng)肌肉電刺激，其輸出的雙向方波在正負(fù)半波之間有100 ms的間歇，這與常用的低頻電療有明顯不同，可達(dá)到增加治療效果，增強(qiáng)電流的穿透，提高患者舒適度的目的。VitalStim電刺激療法適應(yīng)于神經(jīng)性吞咽障礙、肌肉功能障礙及頭頸部腫瘤放化療后所致吞咽障礙等。目前關(guān)于VitalStim電刺激治療吞咽障礙的臨床研究越來越多，但主要集中在腦卒中人群。在Logemam等〔13〕對23例腦卒中所致咽期吞咽障礙患者所做的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)NMES療法與吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練療法均對吞咽功能有明顯改善，但NMES療效更為顯著。Shaw等〔3〕的研究認(rèn)為VitalStim電刺激療法僅對輕中度吞咽障礙患者有效，對重度患者效果并不明顯，胃管的拔出率未見明顯提高。而Logemann〔13〕則對VitalStim電刺激療法的療效持質(zhì)疑態(tài)度。原因可能有以下兩個(gè)方面：①研究人群不同：年齡增長所致組織器官退行性變可能使老年人對電刺激的敏感性下降，感覺傳入減慢，進(jìn)而削弱了VitalStim電刺激對肌力的強(qiáng)化及對吞咽反射弧的重建作用。同時(shí)，老年人基礎(chǔ)疾病多的特點(diǎn)可能使吞咽功能的恢復(fù)也更為困難；②治療處方不同：本研究考慮到老年人耐受性及依從性，治療時(shí)間及頻次相對縮短。而目前對VitalStim電刺激治療儀治療處方并無統(tǒng)一的規(guī)定，是否單次治療時(shí)間的延長、治療頻次的增加、電流強(qiáng)度是增大與臨床療效呈正相關(guān)尚需進(jìn)一步研究。安全性方面，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為電刺激療法不適用于頸部，主要是可導(dǎo)致喉痙攣；另一方面，電刺激頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈分支周圍的神經(jīng)叢，可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩，因此，電極放置時(shí)應(yīng)沿頸部中線雙側(cè)垂直排列，不要向旁側(cè)過遠(yuǎn)放置電極，以免電流通過頸動(dòng)脈竇。本研究治療組30例老年患者均未出現(xiàn)上述不良事件。

總之，本研究認(rèn)為VitalStim電刺激對老年人吞咽功能障礙和誤吸的改善是有效且具有安全、患者易接受、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，因此VitalStim電刺激療法值得在老年吞咽功能障礙患者中推廣應(yīng)用。

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