心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者早期華法林抗凝的并發(fā)癥及其影響因素

屈清榮 凡中霞 李穎穎 郭亞男 喬晨暉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，河南 鄭州 450052)

華法林主要用于預(yù)防和治療血栓性疾病，心臟機械瓣膜置換術(shù)后的患者需終身服用〔1〕，但華法林安全治療范圍較窄，因抗凝不足導(dǎo)致的血栓栓塞和抗凝過度所致的出血是影響患者生存質(zhì)量甚至死亡的主要原因〔2〕，占心臟瓣膜置換術(shù)后遠期并發(fā)癥的75%〔3〕。盡管目前已經(jīng)采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)對華法林的計量進行調(diào)整，但國內(nèi)還未形成專門針對院外口服華法林患者的抗凝治療服務(wù)中心，且未形成定期的隨訪機制，致使部分患者對華法林知識認(rèn)識不足、未定期監(jiān)測INR值、不能準(zhǔn)確調(diào)整華法林劑量而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。本研究旨在分析華法林抗凝的并發(fā)癥，提高用藥的安全性和有效性，進而提高患者生活質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2012年1月1日至10月31日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟機械瓣膜置換術(shù)的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②成功行機械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服華法林進行抗凝治療的患者；③患者或監(jiān)護人同意本研究方案，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗凝禁忌證〔慢性腎衰竭；嚴(yán)重貧血；有出血史及出血傾向；消化性潰瘍；治療后收縮壓>160 mmHg和(或)舒張壓>100 mmHg；嚴(yán)重慢性酒精依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍；孕婦；以往華法林治療中有嚴(yán)重出血等〕；②甲亢患者；③精神病患者。該項研究符合鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會要求。200例患者中7例因電話號碼變更且未來門診復(fù)查而失訪，失訪率為3.9%。共發(fā)放問卷193份，回收有效問卷180份，有效回收率為93.3%。年齡20～67〔平均(44.58±9.96)〕歲。男87例(48.3%)，女93例(51.7%)；文化程度：大專以下159例(88.4%)，大專及以上21例(11.6%)；就業(yè)狀況：在崗59例(32.7%)，無業(yè)91例(50.6%)，離退休30例(16.7%)；婚姻狀況：未婚13例(7.2%)，已婚161例(89.4%)，離異3例(1.7%)，喪偶3例(1.7%)；現(xiàn)居住地：城市77例(42.8%)，農(nóng)村103例(57.2%)；醫(yī)療費用支付能力：完全能支付70例(38.9%)，勉強支付72例(40.0%)，難以支付38例(21.1%)；病程≤5年106例(58.9%)，>5年74例(41.1%)；住院時間：1～10 d 86例(47.8%)，11～20 d 76例(42.2%)，>20 d 18例(10.0%)；合并疾病107例(59.4%)。本研究180例患者中二尖瓣置換術(shù)90例，主動脈瓣置換47例，雙瓣置換術(shù)40例，三尖瓣置換術(shù)3例。

1.2研究方法 進行門診復(fù)診的患者采用面對面問卷調(diào)查，調(diào)查表當(dāng)場核對、收回。對于不能來門診復(fù)查的患者，調(diào)查者采用電話隨訪的方式代為填寫，每位患者的隨訪時間為出院后6個月。

1.3研究項目及指標(biāo)

1.3.1研究工具 在參閱相關(guān)文獻〔4～6〕的基礎(chǔ)上，采用自行設(shè)計的抗凝治療依從性問卷和華法林抗凝認(rèn)知問卷，經(jīng)3位心血管外科臨床專家和2位護理專家評價測得其內(nèi)容效度分別為0.85、0.88，通過對30例心臟機械瓣膜置換術(shù)后口服華法林進行抗凝治療的患者進行預(yù)試驗，測得其Cronbach α系數(shù)分別為0.75、0.74?？鼓缽男圆捎?級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，總分為8～32分?？鼓J(rèn)知問卷包括15個條目，均為單項選擇，答對1題計1分，累計得總分，滿分15分。

此外，采用肖水源〔7〕修訂的社會支持評定量表進行患者社會支持情況的測評，此量表共10個條目,包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3個維度，10個條目之和即為社會支持總分，總分為64分，評分越高代表患者的社會支持越多，說明患者得到的社會支持越好。按照總分的80%、60%為分界值將抗凝認(rèn)知程度得分、依從性得分、社會支持得分為三個等級，分別為好、一般、差。

1.3.2華法林抗凝治療的目標(biāo)范圍 本研究采用國際公認(rèn)的低強度抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)2.0～3.0〔8〕。

1.3.3華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥 輕度出血，主要指無需附加的檢測、就醫(yī)及治療，但出血癥狀明顯，如輕度鼻出血、輕度瘀斑、輕度月經(jīng)量增多等；嚴(yán)重出血，指需要醫(yī)學(xué)診斷和治療的出血，如明顯的消化道出血、胃腸隱血、咯血等；危及生命的出血，如腦出血等〔9〕。血栓的觀察主要依據(jù)病史、彩超多普勒、CT、磁共振等影像學(xué)診斷依據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2.1患者華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 180例患者中發(fā)生出血50例，輕度出血46例(25.56%)，嚴(yán)重出血2例(1.11%)，腦出血2例(1.11%)；35例發(fā)生牙齦出血，17例鼻出血，6例皮膚瘀斑，20例月經(jīng)量增多，2例嘔血，2例腦出血；發(fā)生栓塞的患者為6例，其中下肢靜脈血栓形成1例(0.56%)，腦血栓2例(1.11%)，左心房血栓3例(1.67%)。

2.2患者華法林抗凝并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 女性、大專以下、居住農(nóng)村、病程≤5年、合并其他疾病的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高?；颊呖鼓J(rèn)知程度、依從性、社會支持程度越低，抗凝并發(fā)癥發(fā)生率越高。見表1。

2.3患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥的多因素回歸分析 以抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為因變量，以性別、文化程度、現(xiàn)居住地、合并疾病、抗凝認(rèn)知得分、社會支持得分和依從性得分為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示抗凝認(rèn)知得分和社會支持得分是抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率的顯著預(yù)測因子，即華法林抗凝認(rèn)知程度越好，并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)越少；社會支持越好，并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)越少。見表2、表3。

表1 患者一般資料與抗凝并發(fā)癥的關(guān)系〔n(%)〕

表2 多因素Logistic回歸自變量賦值

表3 患者抗凝相關(guān)并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本次調(diào)查顯示抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高于文獻報道的15.0%〔10〕。出血發(fā)生率明顯高于國內(nèi)其他學(xué)者報道的0.8%～9.2%，栓塞發(fā)生率與國內(nèi)報道0～4.2%〔11〕相一致。本研究在一定程度上表明目前國際公認(rèn)的抗凝標(biāo)準(zhǔn)并不適合于中國人。美國心臟病學(xué)院(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)指南推薦INR目標(biāo)范圍為2.0～3.0〔12〕。Torella等〔13〕證明INR目標(biāo)范圍為1.5～2.5，出血和栓塞事件的發(fā)生率比對照組INR目標(biāo)范圍2.0～3.0的并發(fā)癥發(fā)生率低。Haibo等〔3〕研究顯示，我國人工機械瓣膜置換患者的抗凝強度應(yīng)控制在1.3～2.3，出血和總事件發(fā)生率最低。目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的華法林抗凝治療指南，適合中國人的抗凝標(biāo)準(zhǔn)有待大樣本、多中心研究。

本研究結(jié)果顯示患者的抗凝認(rèn)知得分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥的顯著預(yù)測因子，與以往文獻結(jié)果基本一致〔6〕。文獻顯示〔14〕，患者對華法林的認(rèn)知與抗凝管理、抗凝相關(guān)并發(fā)癥、INR值的穩(wěn)定呈正相關(guān)。Kagansky等〔15〕認(rèn)為，患者對華法林知識進行學(xué)習(xí)能減低出血事件發(fā)生的風(fēng)險。口頭或書面的華法林抗凝知識能幫助患者更好地控制抗凝水平〔16〕。

本次調(diào)查分析顯示患者的社會支持得分為抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的顯著預(yù)測因子，以往文獻結(jié)果亦有報道〔8〕?；颊叱鲈汉蠼邮茌^好的專業(yè)健康指導(dǎo)支持被證明能提高治療依從性、改變生活方式、增強自我管理能力、提高生活質(zhì)量〔13〕。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入對患者社會支持情況的隨訪，加強對患者家屬、朋友或照護者的抗凝相關(guān)健康咨詢、行為指導(dǎo)和教育力度，并指導(dǎo)其增強對患者生理和心理方面的關(guān)心和支持，盡可能多的向患者講解有關(guān)華法林抗凝治療相關(guān)的信息，指導(dǎo)患者家屬向患者提供有效的社會支持，提高和完善患者照護者的社會支持功能，促使患者的早期全面康復(fù)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，依從性并不是抗凝相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測因子。Kimmel等〔17〕證明，依從性顯著影響患者的抗凝控制程度(即INR值在治療范圍內(nèi)的時間，TTR)，而后者是出血和栓塞事件的最顯著預(yù)測因子。Kim等〔18〕的研究顯示，抗凝治療依從性并不是TTR的預(yù)測因子。TTR和INR達標(biāo)率可以用來預(yù)測房顫病人的抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況〔19〕。目前并無文獻顯示抗凝治療依從性對抗凝相關(guān)并發(fā)癥的直接作用。調(diào)查中所用問卷為患者主觀自評量表，可能對依從性和并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系有所影響。

4 參考文獻

1顧永麗,葛衛(wèi)紅,于 鋒.心臟瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝治療的藥學(xué)監(jiān)護〔J〕.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013；33(11):911-3.

2葛蓓蕾,田陸云,王 紅.華法林個體化用藥的研究進展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(10):2201-4.

3Haibo Z,Jinzhong L,Yan L,etal.Low-intensity international normalized ratio(INR) oral anticoagulant therapy in Chinese patients with mechanical heart valve prostheses〔J〕.Cell Biochem Biophys，2012；62(1):147-51.

4Van Damme S,Van Deyk K，Budts W,etal.Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for congenital or acquired valve defects〔J〕.Heart Lung，2011；40(2)：139-46.

5Davis NJ，Billett HH，Cohen HW，etal.Impact of adherence，knowledge，and quality of life on anticoagulation control〔J〕.Ann Pharmacother,2005；39(4)：632-6.

6Rocha HT，Rabelo ER，Aliti G，etal.Knowledge of patients with mechanical valve prostheses concerning chronic oral anticoagulant therapy〔J〕.Rev Lat Am Enfermagem，2010；18(4)：696-702.

7肖水源.《社會支持評定量表》的理論基礎(chǔ)與研究應(yīng)用〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,1994；4(2)：98-100.

8Wiesel J,Wiesel DJ,Messineo FC.Home monitoring with a modified automatic sphyg-momanometer to detect recurrent atrial fibrillation〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2007；16(1):8-13.

9方曙靜,林 征,孫國珍,等.射頻消融心房顫動患者華法林抗凝依從性及其影響因素的調(diào)查分析〔J〕.中華護理雜志,2011；46(2):161-3.

10李東濤,張福維,伍振波，等.心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療147例的臨床觀察〔J〕.廣西醫(yī)學(xué),2013；9:1262-3.

11朱 亞.心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝監(jiān)測現(xiàn)狀及護理〔J〕.中華護理雜志,2004；39(9):691-2.

12Holbrook A,Schulman S,Witt DM,etal.Evidence-based management of anticoagulant therapy:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines〔J〕.Chest,2012；141(2):e152S-84S.

13Torella M,Torella D，Chiodini P，etal.Lowering the intensity of oral anticoagulant therapy in patients with bileaflet mechanical aortic valve replacement:results from the “Lowering-It” Trial〔J〕.Am Heart J,2010；160(1):171-8.

14Hu A,Chow CM,Dao D,etal.Factors influencing patient knowledge of warfarin therapy after mechanical heart valve replacement〔J〕.J Cardiovasc Nurs,2006;21(3):169-75.

15Kagansky N,Knobler H,Rimon E,etal.Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients〔J〕.Arch Intern Med,2004;164(18):2044-50.

16Tang EO,Lai CS,Lee KK,etal.Relationship between patients' warfarin knowledge and anticoagulation control〔J〕.Ann Pharmacother,2003;37(1):34-9.

17Kimmel SE,Chen Z,Price M,etal.The influence of patient adherence on anticoagulation control with warfarin:results from the International Normalized Ratio Adherence and Genetics(IN-RANGE) Study〔J〕.Arch Intern Med,2007;167(3):229.

18Kim JH,Kim GS,Kim EJ,etal.Factors affecting medication adherence and anticoagulation control in Korean patients taking warfarin〔J〕.J Cardiovasc Nurs,2011;26(6):466-74.

19Wan Y,Heneghan C,Perera R,etal.Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation a systematic review〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2008;1(2):84-91.